Корекција когнитивног оштећења код пацијената са церебралним васкуларним поремећајима

Разматрају се принципи корекције когнитивног оштећења код пацијената са цереброваскуларним поремећајима. Доказана је ефикасност мемантин хидрохлорида на когнитивне функције, свакодневну активност, емоционално и соматско стање, препоручује се његова примена пацијентима са овом патологијом.

Кључне речи: церебрални поремећаји, мемантин хидрохлорид.

Когнитивно оштећење (КО) се примећује код 20-50% пацијената који су претрпели мождани удар и негативно утиче на друштвену активност и квалитет живота пацијената. Доказана је блиска корелација између квалитета живота и прогнозе степена инвалидитета пацијената.

Према епидемиолошким подацима, 4-6% пацијената који су претрпели мождани удар развије деменцију у наредних шест месеци. Након 5 година, ова бројка се повећава на 20-25%. Умерено когнитивно оштећење или блага деменција су још чешћи.

Постмождано когнитивно оштећење (ПСКИ) треба схватити као свако когнитивно оштећење које има временску везу са можданим ударом, односно открије се у прва 3 месеца након можданог удара (рани ПСКИ) или у каснијем времену, али обично не касније од годину дана након можданог удара (касни ПСКИ). Интервал од три месеца је уведен у NINDS-AIREN критеријуме за васкуларну деменцију као један од доказа за узрочну везу између цереброваскуларне болести и деменције.

Године 1993, В. Хачински је предложио термин „васкуларни когнитивни поремећаји“ (ВКП) да би означио когнитивна оштећења која настају као резултат цереброваскуларне болести. Структура ВКП-а предложила је да се под васкуларном деменцијом подразумева права, когнитивно оштећење услед комбинације васкуларне и неуродегенеративне патологије мозга (мешовита деменција са васкуларном компонентом) и васкуларна когнитивна оштећења која не достижу ниво деменције.

На основу степена и преваленције когнитивног дефицита, могу се разликовати три типа когнитивног оштећења која се јављају након можданог удара:

• фокална (монофункционална) когнитивна оштећења, обично повезана са фокалним оштећењем мозга и која погађају само једну когнитивну функцију (афазија, амнезија, апраксија, агнозија); у таквим случајевима, временом је могућ одређени степен компензације когнитивног дефицита због пластичности мозга и очуваних когнитивних функција;
• вишеструка когнитивна оштећења која не достижу ниво деменције (благо когнитивно оштећење након можданог удара);
• вишеструка когнитивна оштећења која узрокују поремећај социјалне адаптације (без обзира на постојећи моторички или други фокални неуролошки дефицит) и, сходно томе, омогућавају дијагнозу деменције (пост-мождане деменције).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Симптоми васкуларног когнитивног оштећења

Клиничка слика васкуларних когнитивних поремећаја, која одражава дисфункцију фронталних режњева мозга услед формирања синдрома искључења кортекса фронталних режњева и субкортикалних ганглија, често укључује спорост размишљања, тешкоће концентрације, оштећену вољну пажњу и прелазак са једног задатка на други, повећану расејаност, персеверацију и повећану импулсивност, смањену говорну активност, аналитичке способности, планирање, организацију и контролу активности.

Примарни поремећаји памћења (оштећено памћење новог материјала, тешкоће у присећању претходно научених информација) нису типични за васкуларне когнитивне поремећаје, али се могу приметити поремећаји радне меморије: пацијентима је тешко да задрже велику количину информација, да пређу са перцепције једне информације на другу. Ово компликује учење и стицање нових вештина, али се не протеже на памћење и репродукцију животних догађаја. Пацијенти са артеријском хипертензијом (АХ) показују ниже резултате у свим неуропсихолошким тестовима (време реакције, просторно, слушно и визуелно памћење, непосредна и одложена репродукција запамћених речи, брзина реакције избора, анализа информација, решавање проблема, идентификовање сличности и разлика, генерализација, активност, мотивација, конструкција програма, закључивање, вољна пажња).

Морфолошка основа за развој когнитивних оштећења може бити:

• мождани удар у стратешким областима мозга које обезбеђују памћење и друге важне менталне функције; када су оштећене, јавља се значајан когнитивни дефект;
• вишеструке васкуларне лезије (лакуне), када опсежно оштећење мозга доводи до прекида веза између фронталног кортекса и других важних центара, што узрокује когнитивне дефиците;
• леукоараиоза - разређивање беле материје, што је узрок когнитивних поремећаја код пацијената са хипертензијом, током формирања цереброваскуларне инсуфицијенције.

Васкуларно оштећење мозга прати поремећај у функционисању неуротрансмитерских система који учествују у регулацији когнитивних функција. Међу њима, глутаматергички систем је од посебног значаја.

Познато је да глутаматни рецептори играју главну улогу у развоју централног нервног система, модулирајући процесе неуронске миграције, обезбеђујући њихов опстанак и формирање неуронских мрежа. Ови рецептори се деле на јонотропне, повезане са јонским каналима, и метаботропне, који изазивају промене у метаболичким процесима. Карактеристична особина јонотропних рецептора NMDA класе је њихова инхерентна функција регулисања проводљивости јонских канала за CA2+. Због тога, NMDA рецептори играју важну улогу у регулисању трајања ексцитаторног потенцијала, чиме учествују у спровођењу когнитивних функција, посредујући у процесима у мозгу као што су учење, координација, памћење.

Лечење васкуларног когнитивног оштећења

Спектар терапијских интервенција усмерених на лечење и превенцију прогресивних когнитивних поремећаја је прилично широк и обухвата следеће врсте терапије: антитромбоцитну, антихипертензивну, као и усмерену на стимулисање процеса неуропластичности и корекцију неуротрансмитерских поремећаја. Последње области укључују холинергичку терапију, употребу неуротрофичних лекова и корекцију глутаматергичких неуротрансмисионих поремећаја. Један од лекова који коригује стање глутаматергичког система је мемантин хидрохлорид.

Мемантин хидрохлорид је потенцијално зависни, некомпетитивни антагонист NMDA рецептора са средњим афинитетом. Блокира калцијумове струје, побољшава искоришћавање глукозе у мозгу и ослобађање допамина, има неуропротективна својства, повећава отпорност митохондрија на хипоксију и успорава процесе неуродегенерације. Блокирањем активности јонских канала при ниским концентрацијама глутамата и интеракцијом са рецептором када је он у „отвореном“ стању, мемантин хидрохлорид не ремети физиолошку активацију NMDA рецептора, што је неопходно за ефекат дугорочне потенцијације и консолидације памћења. Клиничка ефикасност лека је примећена код многих пацијената са различитим степеном когнитивног оштећења.

Тако је мемантин хидрохлорид, који поседује неуропротективна својства, ушао у клиничку праксу као лек способан да побољша стање пацијената са когнитивним оштећењем.

Циљ рада је проучавање ефикасности лека мемантин хидрохлорид код пацијената са когнитивним оштећењем које се развило након акутног цереброваскуларног инцидента (2-3 месеца након можданог удара) и након исхемијског или хеморагичног можданог удара (1-2 године након можданог удара).

Толеранција, ефикасност и безбедност терапије мемантин хидрохлоридом (Мема, Актавис) проучаване су према следећем режиму: 5 мг само ујутру током 5 дана, затим 5 мг 2 пута дневно током 3 месеца код пацијената са акутним цереброваскуларним инцидентом и код пацијената са историјом исхемијског или хеморагичног можданог удара са когнитивним оштећењем.

Студија је обухватила 60 особа старости од 47 до 78 година које су имале било који акутни церебрални догађај, на позадини којег су имале различите когнитивне поремећаје. Пацијенти су подељени у 2 групе: главна група (n = 30) је примала мемантин хидрохлорид према шеми на позадини основне терапије; контролна група (n = 30) је примала основну терапију (метаболичку, антиедематозну).

Неуропсихолошко тестирање имало је за циљ идентификацију когнитивних оштећења као што су оштећења памћења, пажње, концентрације, менталних перформанси и психомоторних функција. Објективна процена когнитивних оштећења спроведена је коришћењем сета неуропсихолошких тестова. Ментално стање је одређено коришћењем MMSE (мини теста менталног стања), теста од 10 речи, Исаковог теста и 3A33O-ZCT теста на почетку терапије, након 1 месеца и након 3 месеца. Нежељени ефекти лека су бележени током целог периода посматрања.

МРИ мозга је урађена код пацијената у болници како би се потврдило присуство историје исхемијског или хеморагичног можданог удара.

Код пацијената обе групе, васкуларни догађаји су се развили на позадини хипертензије, срчаних аритмија, дијабетес мелитуса и атеросклерозе. Нису пронађене статистички значајне разлике између група за горе наведене индикаторе.

У главној групи, когнитивно оштећење је примећено на позадини хеморагичног можданог удара у 4,5% случајева, исхемијског можданог удара - у 22,7% случајева, лакунарних стања - у 18,2% случајева, у присуству последица хеморагичног можданог удара - у 9,1% случајева, последица исхемијског можданог удара - у 31,8% случајева, на позадини хроничног цереброваскуларног инцидента 2-3 степена - у 13,6% случајева.

Приликом пријема, пацијенти су се жалили на слабост у удовима са оштећеним моторичким функцијама у њима, поремећај говора (нејасан, неразговетни изговор неких комбинација гласова), вртоглавицу, главобоље различите природе и локализације, које се повећавају са психоемоционалним и физичким стресом, губитак памћења, оштећење пажње, расположења, немогућност концентрације, брзи замор, психоемоционалну нестабилност са претежно депресивном позадином. Неки пацијенти су приметили поремећај ритма спавања, који је постао површински, са честим буђењима.

Фокални симптоми су били представљени моторичким поремећајима: моно- и хемипареза различитог степена тежине, сензорни поремећаји (хипестезија осетљивости на бол по моно- или хемитипу), поремећаји говора (елементи моторне афазије, дизартрије), окуломоторни поремећаји, смањен фарингеални рефлекс; примећени су симптоми церебеларних поремећаја (дифузна мишићна хипотонија, статичко-локомоторна атаксија), орални аутоматизам.

Динамика когнитивних функција код пацијената са васкуларним догађајима током лечења мемантин хидрохлоридом процењена је коришћењем MMSE. Током лечења, примећене су поуздане промене у тежини когнитивног оштећења.

Дугорочно памћење, умор и активност пажње процењени су помоћу теста од 10 речи. Велики број „додатних“ речи указује на дезинхибицију или поремећаје свести. Приликом испитивања одраслих, до трећег понављања, испитаник са нормалним памћењем обично правилно репродукује до 9 или 10 речи. Крива меморисања може указивати на слабљење пажње, тежак умор. Повећан умор се бележи ако је испитаник одмах репродуковао 8-9 речи, а затим све мање и мање сваки пут. Поред тога, ако испитаник репродукује све мање и мање речи, то може указивати на заборавност и расејаност. У главној групи пацијената који су примали мемантин хидрохлорид пре почетка лечења, резултати су се значајно побољшали.

У контролној групи, побољшање није било толико изражено.

За процену способности репродукције спискова речи у 4 семантичке категорије коришћен је Исаков тест говорне активности, максимални резултат је био 40 поена. Пацијенти у главној групи су показали смањење говорне активности пре лечења, након 3 месеца достигла је норму. Сви пацијенти су понављали исте речи, користили су речи из других семантичких категорија.

У Зацо тесту лектуре, брзина завршетка задатака пре почетка лечења указала је на смањење концентрације и укупних перформанси; повећала се до трећег месеца лечења.

Добијени резултати указују на ефикасност мемантин хидрохлорида у комплексној терапији когнитивног оштећења код пацијената са акутним (2-3 месеца након можданог удара) цереброваскуларним догађајима, њиховим последицама (1-2 године након можданог удара). Употреба мемантин хидрохлорида је безбедна и није праћена израженим нежељеним ефектима. Утиче на централне медијаторске процесе, подстиче регресију постојећег когнитивног оштећења, смањује пратеће емоционално-афективне и поремећаје понашања и побољшава квалитет живота пацијената.

Након лечења, дошло је до промена у когнитивном статусу пацијената. Према MMSE скали, индекси су се побољшали у просеку за 4,5 поена (до 29,45±0,19 поена) у главној групи и за 1,8 поена (до 27,44±0,27 поена) у контролној групи. Није примећена динамика симптома органског оштећења мозга. Неки пацијенти су забележили повећање опште моторичке активности. У Исаковом тесту, понављања истих речи су престала, брзина извођења теста се значајно повећала код пацијената који су примали мемантин хидрохлорид. Такође, код пацијената ове групе, у Зацо тесту коректуре, у свим случајевима је регистровано значајно повећање брзине извођења задатака и смањење грешака, што указује на повећање концентрације и побољшање учинка уопште у поређењу са контролном групом. Добијени резултати указују на високу ефикасност, добру подношљивост и довољно дугорочни терапеутски ефекат мемантин хидрохлорида.

Дакле, употреба антагониста NMDA рецептора је оправдана и ефикасна метода комплексне терапије когнитивног оштећења. С обзиром на сложену природу ефекта мемантин хидрохлорида на когнитивне функције, свакодневну активност, емоционално и соматско стање, његова примена код пацијената са цереброваскуларним догађајима може се препоручити за широку употребу.

Проф. ВА Иаворскаиа, ОБ Бондар, Т. Кх. Микхаелиан, Иу. В. Першина, др Бондар // Међународни медицински часопис - бр. 4 - 2012.