Конгенитални сифилис

Конгенитални сифилис се развија као резултат продора Trepopema pallidum у фетус од болесне мајке кроз плаценту погођену сифилисом.

Здрава плацента је филтер за бледе трепонеме. Да би спирохета продрла у фетус, плацента прво мора бити погођена сифилисом, а затим доћи до пробијања плацентарне баријере. Инфекција фетуса кроз плаценту може се десити или када се бледе трепонеме унесу у тело детета као емболије кроз пупчану вену, или када бледе трепонеме продру у лимфни систем фетуса кроз лимфне прорезе пупчане врпце.

Утицај сифилиса на трудноћу изражава се у њеном поремећају у виду касних побачаја и превремених порођаја, при чему се често јављају мртворођеност (превремена или на време) и рађање болесне деце.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Симптоми конгениталног сифилиса

Узимајући у обзир клиничке манифестације са епидемиолошког становишта, разликују се следећи периоди конгениталног сифилиса: фетални сифилис, рани конгенитални сифилис (у коме се разликују сифилис одојчади и сифилис раног детињства) и касни конгенитални сифилис (након 4 године).

Код феталног сифилиса примећује се специфично оштећење унутрашњих органа и система, што доводи до касних побачаја и мртворођености.

Мртав фетус има карактеристичан изглед: кожа је млитава, мацерирана због неразвијености поткожног ткива, лако се скупља у мале наборе, лице је наборано и добија старачки изглед (лице старца). Примећује се увећање јетре, слезине и знаци беле пнеумоније.

Клиничке манифестације конгениталног сифилиса у одојчади јављају се током прва 2 месеца живота. Истовремено су погођени кожа, слузокожа и унутрашњи органи.

Најранији осип у овом периоду је сифилитички пемфигус. Осип се налази на длановима, табанима, подлактицама и потколеницама. На инфилтрираној основи појављују се пликови величине зрна грашка и трешње, у почетку је њихов садржај серозан, затим постаје гнојан, понекад хеморагичан. Пликови су окружени зоном специфичног папуларног инфилтрата плавичастоцрвене боје.

У 8-10 недељама након рођења појављује се дифузна Хохсингерова инфилтрација, која је обично локализована на табанима, длановима, лицу и кожи главе. Тада се развијају карактеристичне особине болести: лезија је оштро ограничена, има глатку, сјајну, плавичастоцрвену, затим испуцалу смеђецрвену површину, карактерише се густо-еластичном конзистенцијом, што доводи до стварања пукотина, које имају радијалне правце око уста и остављају доживотне такозване блиставе Робинсон-Фурније ожиљке. Поред тога, примећују се распрострањени или ограничени розеолозни, папуларни и пустуларни осипи у свим њиховим варијантама, слични онима у секундарном периоду сифилиса. Ове розеоле имају тенденцију спајања и љуштења. Опште стање детета је поремећено (грозница), јавља се мали фокални или дифузни губитак косе, као и развој сифилитичког ринитиса (сужавање носних пролаза, мукопурулентни исцедак који се суши у коре). Дисање кроз нос је знатно отежано, што онемогућава сисање. Папуларна инфилтрација носне преграде доводи до њеног уништења и деформације носа (у облику седла или тупог, „козјег“). Долази до оштећења скелетног система у облику остеохондритиса, завршавајући се патолошким преломима костију екстремитета (Паротова псеудопарализа).

Код конгениталног сифилиса раног детињства, на кожи се најчешће примећују ограничени крупно-папуларни (обично плачући) осипи типа широких кондилома, а на слузокожи ерозивне папуле; често су захваћене кости (сифилитични периоститис дугих цевастих костију), а ређе унутрашњи органи и нервни систем.

Манифестације касног конгениталног сифилиса јављају се између 5. и 17. године живота, али се могу појавити и касније. Симптоми касног конгениталног сифилиса могу се поделити на „дефинитивне“, „вероватне“ и „дистрофичне“ знаке и често одговарају оштећењу различитих органа и система код стеченог терцијарног сифилиса.

Безусловни знаци укључују Хачинсонову тријаду: Хачинсонови зуби (секутићи у облику бурета или длета, хипоплазија жвакаће површине са зарезом у облику полумесеца дуж слободне ивице); паренхиматозни кератитис (једнообразна млечно-бела непрозирност рожњаче са фотофобијом, лакримацијом и блефароспазмом); лавиринтска глувоћа (инфламаторне појаве и хеморагије у унутрашњем уху у комбинацији са дегенеративним процесима у слушном нерву).

Могући знаци укључују: сифилитички хориоретинитис (карактеристичан „со и бибер“ образац на фундусу); сабљасте потколенице - резултат дифузног остеопериоститиса са реактивном остеосклерозом и предњом закривљеношћу костију потколенице; седласти или „козји“ нос (резултат сифилитичког ринитиса или гуме носне преграде); карлична лобања (оштро истурене фронталне туберкуле са жлебом између њих); „бубрежни (кесичасти) зуб“, Мајнин зуб (неразвијеност жвакаћих туберкула првих кутњака); Фурнијеов „штука зуб“ (слична промена на очњаку са истањивањем његовог слободног краја); Робинсон-Фурније радијални ожиљци (око уста након Хохсингерових инфилтрација); сифилитички гонитис (Клестонов симовитис), који се јавља дуж; врста хроничног алергијског синовитиса (карактерише се одсуством оштрог бола, грознице и дисфункције зглобова); оштећење нервног система (поремећаји говора, деменција итд.).

Дистрофични знаци укључују: Ауситидов знак (задебљање стерналног краја кључне кости услед дифузне хиперостозе); „олимпијско чело“ (увећање фронталних и паријеталних туберкула); високо („готско“) непце; инфантилни (скраћени) мали прст Дибоа-Жисара (хипоплазија пете метакарпалне кости); Кеиратова аксифоидија (одсуство мечовидног наставка); Гашеова дијастема (широко размакнути горњи секутићи); Карабелијев туберкул (додатни туберкул на жвакаћој површини првог кутњака горње вилице); Тарповскијева хипертрихоза (прекомерни раст длака на челу скоро до обрва). Све наведене дистрофије немају дијагностичку вредност појединачно. Само присуство неколико дистрофија у комбинацији са другим знацима сифилиса и анамнезним подацима може помоћи у дијагностиковању конгениталног сифилиса у нејасним случајевима.

Дијагноза конгениталног сифилиса

Дијагноза конгениталног сифилиса је компликована могућношћу трансплаценталног преноса мајчиног IgG на фетус. Ово компликује тумачење позитивног серолошког теста на сифилис код одојчета. Одлука о лечењу често мора бити заснована на идентификацији сифилиса код мајке, адекватности лечења мајке, присуству клиничких, лабораторијских или радиографских доказа сифилиса код одојчета и поређењу резултата нетрепонемског серолошког теста одојчета са резултатом мајчиног серолошког теста.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Кога треба прегледати?

Сва новорођенчад рођена од серопозитивних мајки треба да имају квантитативне нетрепонемске серолошке тестове (RPR или VDRL) на серуму (крв из пупчане врпце може бити контаминирана мајчином крвљу и дати лажно позитиван резултат). Трепонемски тестови TRHA и FTA-abs не треба да се изводе на серуму одојчади.

Анкета

Сва одојчад рођена од мајки са позитивним серолошким тестовима на сифилис треба да се подвргну темељном физичком прегледу како би се открили знаци конгениталног сифилиса (нпр. едем без протеина, жутица, гелатоспленомегалија, ринитис, осип на кожи и/или псеудопарализа екстремитета). Имунофлуоресценција се препоручује за откривање патологије плаценте или пупчане врпце. Микроскопија тамног поља или DIF се такође препоручује за преглед сумњивих лезија или исцедка (нпр. исцедак из носа).

Даља евалуација новорођенчета зависи од налаза било каквих абнормалности при физичком прегледу, историје лечења мајке, стадијума инфекције у време лечења и поређења титара нетрепонемских тестова мајке (у време порођаја) и новорођенчета, што се врши истим методама и у истој лабораторији.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Лечење конгениталног сифилиса

Сва одојчад треба профилактички лечити од конгениталног сифилиса ако су рођена од мајки које:

• имале су нелечени сифилис у време порођаја (жене лечене режимом који се разликује од оног препорученог у овим смерницама треба сматрати нелеченим); или
• након лечења, примећен је рецидив или реинфекција, потврђена серолошким тестовима (повећање титара нетрепонемских тестова за више од 4 пута); или
• лечење сифилиса током трудноће спроведено је еритромицином или другим лековима који нису пеницилин (одсуство четвороструког повећања титра код детета не искључује присуство конгениталног сифилиса), или
• лечење сифилиса је спроведено мање од 1 месеца пре порођаја, или
• медицинска историја не одражава чињеницу лечења сифилиса, или
• упркос лечењу раног сифилиса током трудноће пеницилином према одговарајућем режиму, титри нетрепонемских тестова нису смањени за више од 4 пута, или
• Одговарајући третман је примењен пре трудноће, али није било довољно серолошког праћења да би се осигурао адекватан одговор на лечење и одсуство тренутне инфекције (задовољавајући одговор укључује а) смањење титара нетрепонемских тестова више од 4 пута код пацијената лечених од раног сифилиса, б) стабилизацију или пад нетрепонемских титара на ниво мањи или једнак 1:4 за остале пацијенте).

Евалуација новорођенчади која, упркос лечењу мајке од сифилиса, имају абнормалне налазе физичког прегледа, наиме, карактеристике које одговарају конгениталном сифилису или четвороструко повећање титара квалитативног нетрепонемског теста у поређењу са титрима код мајке (одсуство четвороструког повећања титара код новорођенчета не указује на одсуство конгениталног сифилиса) или позитивну микроскопију тамног поља или позитиван DFT тест са телесним течностима, треба да укључује:

• Преглед ЦСФ-а: ВДРЛ, цитоза, протеин;
• клинички тест крви и број тромбоцита;
• друге студије када је клинички индиковано: (нпр. радиографија дугих костију, радиографија грудног коша, тестови функције јетре, ултразвук лобање, офталмолошки преглед, преглед слушног центра можданог стабла).

Препоручени режими лечења сифилиса

Кристални пеницилин Г растворљив у води,

100.000-150.000 ИЈ/кг/дан (примењивати 50.000 ИЈ/кг интравенозно сваких 12 сати)

Током првих 7 дана живота, а затим сваких 8 сати) током 10-14 дана

Или прокаин пеницилин Г, 50.000 јединица/кг интрамускуларно једном дневно током 10-14 дана.

Ако се лечење прекине дуже од 1 дана, комплетан курс се понавља. Клиничко искуство са употребом других антибактеријских лекова као што је ампицилин је недовољно. Када је могуће, пожељнији је 10-дневни курс пеницилина. Приликом употребе лекова који нису пеницилин, потребно је пажљиво серолошко праћење како би се проценила адекватност лечења.

У свим осталим ситуацијама, анамнеза сифилиса и његово лечење код мајке је индикација за преглед и лечење детета. Ако одојчад са нормалним резултатима физичког прегледа имају титре квалитативних нетрепонемских серолошких тестова исте или 4 пута ниже од мајчиних, онда одлука о лечењу детета зависи од стадијума болести мајке и тока њеног лечења.

Одојче треба лечити у следећим случајевима: а) ако мајка није лечена, или нема одговарајућег записа у медицинској историји, или је примала лечење нетрепонемским лековима мање од 4 недеље пре порођаја, б) адекватност лечења код мајке не може се проценити јер није дошло до четвороструког пада титара нетрепонемских тестова, ц) постоји сумња на рецидив/реинфекцију због четвороструког повећања титара нетрепонемских тестова код мајке.

Тумачење резултата ЦСФ-а код новорођенчади може бити тешко: нормалне вредности варирају у зависности од гестацијске старости и веће су код превремено рођених беба. Здраве новорођенчад могу имати вредности и до 25 WBC/mm³ и 150 mg proteina/dL; међутим, неки стручњаци препоручују ниже вредности (5 WBC/mm³ и 40 mg proteina/dL) као горњу границу нормале. Требало би узети у обзир и друге узроке који могу изазвати високе вредности.

Режими лечења:

• пеницилин Г растворљив у води или прокаин пеницилин као горе наведено током 10 дана. Неки стручњаци преферирају овај третман у случајевима када мајка није лечена од раног сифилиса у време порођаја. Тестирање на излечење није потребно ако је парентерални третман дат током назначених 10 дана. Међутим, таква процена може бити корисна; лумбална пункција може открити абнормалну цереброспиналну течност, што може захтевати пажљиво праћење. Други тестови, као што су хемограм, број тромбоцита и радиографија костију, могу се урадити како би се додатно потврдила дијагноза конгениталног сифилиса;

Или

• бензатин пеницилин Г, 50.000 јединица/кг ИМ једнократно - код деце без абнормалности након потпуног прегледа (преглед ЦСФ-а, радиографија костију, хемограм са бројем тромбоцита), након чега се препоручује контрола. Ако се патологија открије током прегледа одојчета или није извршена, или се анализа ЦСФ-а не може тумачити као контаминација крви, онда је у таквим случајевима потребан 10-дневни курс пеницилина у складу са горе наведеним режимом лечења.
• Одојчету треба дати бензатин пеницилин Г, 50.000 јединица/кг интрамускуларно једном, ако је мајка лечена: а) током трудноће, у складу са стадијумом болести и више од 4 недеље пре порођаја, б) за рани сифилис и титри нетрепонемских серолошких тестова су смањени за фактор 4, или ц) за касни латентни сифилис и титри нетрепонемских тестова су остали стабилни или смањени и нема доказа о рецидиву или реинфекцији код мајке. (Напомена: Неки лекари не лече такву одојчад, али спроводе пажљиво серолошко праћење.) У таквим ситуацијама, ако су резултати нетрепонемских тестова одојчета негативни, није потребно лечење.
• Лечење одојчади се не спроводи ако је мајка лечена пре трудноће и, уз поновљено клиничко и серолошко праћење, титри нетрепонемских серолошких тестова су остали ниски или стабилни пре и током трудноће и у време порођаја (VDRL мањи или једнак 1:2; RPR мањи или једнак 1:4). Неки стручњаци прописују бензатин пеницилин Г, 50.000 јединица/кг интрамускуларно једнократно у таквим случајевима, посебно ако не постоји гаранција да ће се извршити накнадно праћење.

Дијагноза и лечење конгениталног сифилиса код одојчади и старије деце

Ако деца имају позитивне серолошке тестове на сифилис након неонаталног периода (након 1 месеца живота), треба утврдити серолошки статус мајке и резултате претходних тестова како би се проценило да ли дете има конгенитални или стечени сифилис (ако је стечени, видети Примарни и секундарни сифилис и латентни сифилис). Ако се сумња на конгенитални сифилис, дете треба да се подвргне комплетној евалуацији: преглед ЦСФ-а на број ћелија, протеине и ВДРЛ (резултати ЦСФ-а се сматрају абнормалним ако је ВДРЛ позитиван, цитоза је већа од 5 леукоцита/мм³ и/или је протеин > 40 мг/дл); преглед ока, други тестови као што су радиографија дугих костију, хемограм, број тромбоцита, преглед слуха* ако је клинички индиковано. Свако дете за које се сумња да има конгенитални сифилис или које има неуролошке симптоме треба лечити воденим кристалним пеницилином Г, 200.000-300.000 јединица/кг/дан интравенозно (50.000 јединица/кг сваких 4-6 сати) током 10 дана.

Ако новорођенче има негативне нетрепонемске титре и вероватноћа инфекције је мала, неки стручњаци препоручују давање бензатин пеницилина Г, 50.000 јединица/кг интрамускуларно као једнократну дозу у случају да је новорођенче у инкубацији, након чега следи пажљиво серолошко праћење.

[ 16 ], [ 17 ]

Накнадно посматрање

Сва одојчад са позитивним серолошким тестовима на сифилис (или одојчад чија је мајка имала позитиван серолошки тест на сифилис пре порођаја) треба пажљиво пратити и подвргавати се серолошким тестовима (нетрепонемалним тестовима) свака 2 до 3 месеца док резултати теста не постану негативни или се смање за фактор 4. Нетрепонемални титри треба да се смање до 3 месеца старости и постану негативни до 6 месеци, осим ако је одојче било инфицирано (позитивни титри су резултат пасивног преноса IgG антитела са мајке) или је било инфицирано, али је примило адекватан третман (одговор на лечење може бити одложен ако је одојче лечено након неонаталног периода). Ако се утврди да титри остају стабилни или се повећавају од 6 до 12 месеци, одојче треба поново тестирати тестом ЦСФ-а и дати му пуну 10-дневну терапију парентералним пеницилином Г.

Трепонемални тестови се не препоручују за процену одговора на лечење, јер ако је дете заражено, резултати могу остати позитивни упркос успешној терапији. Антитела на трепонеме пасивно пренете од мајке могу се детектовати до 15 месеци старости. Ако се позитивни трепонемални тестови открију код детета старијег од 18 месеци, сифилис се класификује као конгенитални. Ако су нетрепонемални тестови негативни до овог узраста, није потребно даље тестирање или лечење. Ако су нетрепонемални тестови позитивни до 18 месеци, дете треба поново прегледати и лечити од конгениталног сифилиса.

Деци са почетним абнормалностима цереброспиналне течности треба поново прегледати цереброспиналну течност сваких 6 месеци док се резултати не врате у нормалу. Проналажење позитивног резултата теста VDRL у цереброспиналној течности или абнормалности цереброспиналне течности које не могу бити узроковане другим болестима су индикације за поновно лечење детета због могућег неуросифилиса.

Праћење деце лечене од конгениталног сифилиса након неонаталног периода треба да буде исто као и код новорођенчади.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Посебне напомене

Алергија на пеницилин у лечењу сифилиса

Одојчад и деца којима је потребан антисифилитички третман, а која су алергична на пеницилин или која развију алергијску реакцију, вероватно на деривате пеницилина, треба да се лече пеницилином након десензибилизације, ако је потребно. Тестирање коже може бити корисно код неких пацијената под одређеним околностима (видети Лечење пацијената са алергијом на пеницилин). Нема довољно података о употреби других антимикробних средстава као што је цефтриаксон; пажљиво серолошко праћење и преглед ЦСФ-а су неопходни када се користе средства која нису пеницилин.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

ХИВ инфекција и сифилис

Нема доказа да новорођенчад са конгениталним сифилисом чије су мајке коинфициране ХИВ-ом захтевају било какво посебно тестирање, лечење или праћење сифилиса у поређењу са свим осталим новорођенчадима.

Ефикасна превенција и откривање конгениталног сифилиса зависи од откривања сифилиса код трудница и, стога, од рутинског серолошког скрининга при првој посети током трудноће. Код група и популација које се сматрају високо ризикованим за конгенитални сифилис, серолошко тестирање и сексуална историја треба да се прикупе у 28. недељи трудноће и при порођају. Поред тога, треба прибавити информације о лечењу сексуалног партнера како би се проценила вероватноћа поновне инфекције код труднице. Све труднице са сифилисом треба тестирати на ХИВ инфекцију.

Препоручује се серолошко тестирање мајчиног серума, али не и рутински скрининг серума или крви из пупчане врпце код новорођенчади, јер серолошки тест одојчета може бити негативан ако мајка има ниске титре или је инфицирана касно у трудноћи. Ниједно одојче не сме бити отпуштено из болнице без серолошког тестирања мајке документованог барем једном током трудноће.

Преглед и лечење детета у првом месецу живота.