Компликације упале плућа

Тежина болести и тактика лечења пацијената са упалом плућа у великој мери су одређени присуством плућних и екстрапулмоналних компликација. Најзначајније од њих су:

1. Плућне компликације:
   1. акутна респираторна инсуфицијенција;
   2. параплеурални ексудативни плеуритис и/или плеурални емпијем;
   3. апсцес плућа;
   4. акутни респираторни дистрес синдром.
2. Екстрапулмоналне компликације:
   1. заразно-токсични шок;
   2. сепса.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Акутна респираторна инсуфицијенција

Акутна респираторна инсуфицијенција је несумњиво један од главних показатеља тежине упале плућа и може се развити у року од неколико сати или дана од почетка болести. Акутна респираторна инсуфицијенција се развија код 60-85% пацијената са тешком упалом плућа, а више од половине њих захтева вештачку вентилацију.

Тешку пнеумонију прати развој претежно хипоксемичне (паренхиматозне) форме респираторне инсуфицијенције, узроковане неколико патогенетских механизама:

• масивна алвеоларна инфилтрација;
• смањење укупне функционалне површине алвеоларно-капиларне мембране;
• кршење дифузије гаса;
• тешки поремећаји у односима вентилације и перфузије.

Потоњи механизам је очигледно одлучујући за развој артеријске хипоксемије код пацијената са упалом плућа, будући да очување протока крви у слабо вентилисаним или невентилисаним алвеолама брзо доводи до испуштања мешане венске крви у артеријско корито системске циркулације и развоја алвеоларног шантовања. Од великог значаја у спровођењу овог механизма је недовољна хипоксемијска вазоконстрикција (Ајлех-Лиљестрантов рефлекс) у слабо вентилисаним деловима плућа, што погоршава однос вентилације и перфузије.

Још један механизам формирања респираторне инсуфицијенције примећен је у случају масивног инфламаторног оштећења једног плућног крила. У овим случајевима постоји значајна разлика у респираторним запреминама које примају здрава и оштећена плућа. Из очигледних разлога, оштећено (тј. крутије) плуће прима знатно мањи део респираторне запремине током удисаја, јер је потребан знатно већи притисак пуњења да би се савладао отпор дисајних путева у оштећеном плућном крилу. То доводи до још већег поремећаја вентилационо-перфузионих односа и погоршања артеријске хипоксемије.

Описани механизам је разлог зашто неки пацијенти са једностраним распрострањеним оштећењем плућа компликованим респираторном инсуфицијенцијом често заузимају принудни положај на здравој страни. Овај положај донекле изједначава респираторне запремине здравих и погођених плућа и, поред тога, доприноси извесној прерасподели протока крви ка здравом плућу. Као резултат кршења односа вентилације и перфузије, оксигенација крви се смањује и донекле побољшава.

Треба додати да код тешке респираторне инсуфицијенције, када су поремећаји оксигенације праћени тоталним смањењем плућне вентилације, на пример као резултат тешког замора респираторних мишића, поред хипоксемије, повећава се и напон угљен-диоксида у артеријској крви, па се развија хиперкапнија. У овим случајевима говоримо о мешовитом облику акутне респираторне инсуфицијенције.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Инфективни токсични шок

Инфективни токсични шок је синдром акутне васкуларне инсуфицијенције који се развија као резултат токсичног дејства инфективног агенса на васкуларни систем. Масиван утицај бактеријских токсина директно на васкуларни зид доводи до изражене дилатације венских судова и таложења великих количина крви углавном у васкуларном кориту абдоминалних органа. Као резултат тога, проток крви у десне срчане коморе, запремина циркулишуће крви се смањује, ударни волумен (УВ) и срчани излаз падају, а перфузија периферних органа и ткива је значајно оштећена.

Дакле, као резултат дејства патогена пнеумоније на васкуларни систем, развија се хиповолемијски шок, који карактерише смањење БЦЦ, срчаног излаза, ЦВП (притиска у десној преткомори) и притиска пуњења леве коморе.

У тешким случајевима, ако се токсични ефекат инфективног агенса настави, хипоксија органа и ткива, погоршана респираторном инсуфицијенцијом и хипоксемијом, доводи до развоја фаталних поремећаја микроциркулације, метаболичке ацидозе, појаве ДИК синдрома и оштрог поремећаја васкуларне пермеабилности и функције периферних органа.

Клиничка слика инфективног токсичног шока зависи од степена циркулаторне инсуфицијенције. Знаци инфективног токсичног шока често се јављају у фази решавања тешке лобарне пнеумоније, посебно са критичним падом претходно повишене телесне температуре. Пацијент изненада осећа јаку слабост, вртоглавицу, тинитус, затамњење пред очима, мучнину и повраћање. Појачавају се кратак дах и палпитације, а појављује се и обилни лепљиви хладни зној.

Приликом прегледа, пажња се скреће на оштру бледило коже и видљивих слузокожа, акроцијанозу, кожа постаје влажна и хладна. Приликом прегледа кардиоваскуларног система откривају се веома карактеристични знаци шока:

• тахикардија до 120 откуцаја у минути и више;
• нитасти пулс;
• смањење систолног крвног притиска на 90 мм Хг и ниже;
• значајно смањење пулсног артеријског притиска (до 15-20 мм Хг), што је често повезано са наглим падом срчаног излаза;
• изражени пригушени срчани тонови.

У тешким случајевима може се развити сопорозно стање, па чак и кома. Хладна, влажна, бледа кожа добија необичну земљасто-сиву нијансу, што указује на тешке поремећаје периферне циркулације.

Телесна температура пада испод 36°C. Краткоћа даха се повећава, број респираторних покрета се повећава на 30-35 у 1 минуту. Пулс је нитаст, чест, понекад аритмичан. Срчани тонови су веома пригушени. Систолни крвни притисак није виши од 60-50 mm Hg или се уопште не одређује.

Смањење функције бубрега манифестује се олигуријом, а у тежим случајевима - ануријом, праћено постепеним повећањем концентрације урее и креатинина у крви и кршењем ацидобазне равнотеже (метаболичка ацидоза).

Сепса

Тренутно се сепса дефинише као генерализовани инфламаторни одговор организма на инфекцију, посредован ендогеним медијаторима и реализован у органима и системима удаљеним од места примарног оштећења. Главна последица ове генерализоване инфламаторне реакције је вишеструко отказивање органа.

У складу са одлукама консензусне конференције Америчког колеџа лекара за грудне болести и Друштва за медицину критичне неге (1991), разликује се пет фаза једног инфективног и инфламаторног процеса у телу:

• бактеријемија;
• сепса;
• тешка сепса;
• септички шок;
• вишеструко отказивање органа.

Свака од ових фаза се одликује својом јединственом клиничком сликом и исходом болести. Тако је стопа смртности код сепсе у просеку 40-35%, код тешке сепсе од 18 до 52% и код септичког шока - од 46 до 82%.

Треба запамтити да су најчешћи узроци сепсе:

• плућне инфекције, укључујући упалу плућа (око 45% свих случајева сепсе);
• абдоминалне инфекције (око 20%);
• генитоуринарне инфекције (око 15%).

У наставку су наведени клинички и лабораторијски маркери пет фаза генерализованог инфективно-инфламаторног процеса.

Бактериемија се карактерише присуством бактерија у крви, које се откривају посебним лабораторијским методама.

Сепса је системски инфламаторни одговор организма на инфекцију. Манифестује се следећим неспецифичним знацима:

• телесна температура већа од 38°C или мања од 36°C;
• Срчана фреквенција већа од 90 откуцаја у 1 минути;
• Фреквенција дисања већа од 24/мин или PaCO2 мањи од 32 mm Hg (хипокапнија);
• леукоцитоза већа од 12 x 10 ⁹ /л или леукоцити мањи од 4 x 10 ⁹ /л или померање еритроцита улево више од 10%

Треба нагласити да, према савременим схватањима, бактеријемија није обавезан знак сепсе; она је само једна од почетних фаза системског инфламаторног одговора организма. У реалној клиничкој ситуацији, бактеријска култура у крви се детектује само код 30% пацијената са сепсом (!).

Тешка сепса је сепса повезана са дисфункцијом органа, смањеним снабдевањем органа крвљу или артеријском хипотензијом (систолни крвни притисак од 120 mm Hg или смањење систолног крвног притиска преко 40 mm Hg од почетне вредности).

Септични шок карактерише артеријска хипотензија која перзистира упркос адекватном лечењу, као и присуство тешких перфузионих поремећаја и хипоксије периферних органа и ткива и појава метаболичке ацидозе и олигурије/анурије.

Наведени критеријуми за сепсу нису специфични, па је дијагноза ове компликације, барем док се не појаве знаци хипоперфузије ткива и/или перзистентне артеријске хипотензије, изузетно тешка. У већини случајева, процена резултата хемокултура на стерилност такође није од помоћи, будући да су код 1/2 или 2/3 пацијената са сепсом они углавном негативни.

Клиничка и лабораторијска дијагностика касне фазе сепсе (тешка сепса и септички шок) је поузданија, јер се у овим фазама прогресије септичког стања неспецифичним знацима инфламаторног синдрома придружују прилично јасно дефинисани знаци перзистентне артеријске хипотензије, хипоперфузије ткива и дисфункције унутрашњих органа.

Подсетимо се да се у случају развоја тешке сепсе и септичког шока клиничка слика болести нагло погоршава. Пацијенти показују све веће знаке хипотоксикације, акутне респираторне инсуфицијенције и артеријске хипотензије. Слабост, диспнеја, палпитације се повећавају, јавља се хладан зној. Бледило или жућкаста боја коже, акроцијаноза указују на тешке поремећаје периферне циркулације крви. Појављује се тахикардија преко 120 откуцаја у минути, нитасти пулс. Систолни крвни притисак значајно пада (испод 90-60 mm Hg). Јављају се олигурија и анурија. Свест је помућена (ступор, кома).

Недавно су за дијагнозу сепсе коришћени неки нови лабораторијски параметри. То укључује одређивање концентрације цитокина, који играју водећу улогу у патогенези генерализованог инфламаторног одговора организма на инфективно (или неинфективно) оштећење. Показано је значајно повећање концентрације цитокина - IL-1, IL-6, IL-8, IL-10, као и фактора некрозе тумора - TNF-a (TNF). Ипак, потребно је узети у обзир универзалну улогу цитокина у патогенези других патолошких процеса и могућност повећања њихове концентрације код срчане инсуфицијенције, панкреатитиса, након масивних операција итд.

Још један дијагностички тест који се користи за потврђивање дијагнозе сепсе је одређивање садржаја једног од протеина акутне фазе - прокалцитонина. Показано је да је садржај овог протеина изнад 5 мг/мл осетљивији и специфичнији маркер сепсе од нивоа цитокина, Ц-реактивног протеина и неких клиничких индикатора.

За динамичку процену стања перфузије ткива и ефикасности лечења пацијената са сепсом, препоручује се одређивање следећих индикатора:

• концентрација лактата у крви (нормално мања од 2 mEq/l);
• одређивање PCO2 желудачне слузокоже током гастричне тонометрије (нормално мање од 45 mm Hg);
• одређивање засићености мешане венске крви (нормално 70-80%);
• одређивање испоруке кисеоника (обично више од 600 мл/мин/м2 ⁾.

Коначно, за индивидуалну адекватну терапију септичког шока, у многим случајевима је индицирано динамичко одређивање бројних хемодинамских параметара, укључујући и коришћење катетеризације десног срца Сван-Ганзовим катетером.

Вишеструко отказивање органа

Синдром вишеструке органске инсуфицијенције је завршна фаза прогресије генерализованог инфламаторног одговора организма (сепсе). Синдром карактерише тешка дисфункција два или више органских система код пацијента са акутном заразном болешћу (укључујући упалу плућа), када се хомеостаза више не може одржавати без спољашњих интервенција. Вишеструка органска инсуфицијенција је најчешћи непосредни узрок смрти код пацијената хоспитализованих на јединицама интензивне неге.

Прогресивна дисфункција различитих органских система узрокована је, пре свега, генерализованим повећањем васкуларне пермеабилности и оштећењем ендотела као резултат утицаја прекомерно високих нивоа цитокина, леукотриена, активних О2 метаболита и производа арахидонске киселине на органе. Најчешће се развија дисфункција централног нервног система, јетре и бубрега, ДИК синдром и акутни респираторни дистресни синдром. Истовремено, оштећење једног органског система на позадини сепсе повећава ризик од смртног исхода у просеку за 15-20%.

Процена тежине упале плућа

Објективна процена тежине упале плућа је неопходна за развој оптималне тактике лечења пацијената, пре свега за одлучивање о препоручљивости хоспитализације пацијената са упалом плућа у болници или на одељењу интензивне неге (ЈИП). Тежину упале плућа одређује много фактора: биолошка својства патогена, могући механизми његовог продирања у респираторне делове плућа, преваленција инфламаторног процеса у плућима, присуство компликација, тешке истовремене болести, старост пацијената, њихов друштвени статус итд.

Тренутно, најшире коришћена скала међу клиничарима је Pneumonia PORT (The Patient Pneumonia Outcomes Research Team - PORT), коју су развили М. Фајн и његове колеге 1997. године. Скала М. Фајна омогућава брзу стратификацију пацијента са упалом плућа према тежини болести и прогнози. Скала узима у обзир старост и пол пацијената, присуство пратећих болести и клиничке и лабораторијске податке који одражавају тежину инфламаторног процеса у плућима и присуство најзначајнијих компликација.

Процена тежине пацијената са ванболнички стеченом пнеумонијом (PORT) (према М. Фајну и др., 1997)

Карактеристика	Поени
Демографски подаци
Старост човека	Старост у годинама
Старост жене	(Старост у годинама - 10)
Боравак у старачком дому	+ 10
Повезане болести
Малигни тумори	+ 30
Болести јетре	+ 20
Конгестивна срчана инсуфицијенција	+ 10
Цереброваскуларне болести	+ 10
Болести бубрега	+ 10
Оштећена свест	+ 20
Пулс >125 откуцаја у минути	+ 10
Фреквенција дисања > 30 у минути	+ 20
Систолни крвни притисак < 90 mmHg	+ 20
Телесна температура < 35°C или > 40°C	+ 15
Лабораторијски и радиолошки подаци
Хематокрит < 30%	+ 30
PH < 7,35	+ 30
Серумска уреа > 10,7 ммол/л	+ 20
Серумски натријум <130 mEq/L	+ 20
Серумска глукоза > 13,9 ммол/л	+ 10
PaO2 < 60 mm Hg. Art. (или засићење 02 < 90%)	+ 10
Плеурални излив	+ 10

Према скали М. Фајна, сви пацијенти са упалом плућа могу се класификовати у једну од 5 класа тежине упале плућа, које се разликују по броју додељених балона.

• Класа I - мање од 70 поена (пацијенти су млађи од 50 година, немају пратеће болести или неповољне клиничке и лабораторијске знаке);
• II класа - више од 70 поена;
• III класа - 71-90 поена;
• IV разред - 91-130 поена;
• Класа V - више од 130 поена.

Показана је блиска корелација између класе М. Фине скале и стопе морталитета пацијената са ванболнички стеченом пнеумонијом. Тако се стопа морталитета пацијената са класама I - III креће од 0,1% до 2,8%, повећава се на 8,2% код пацијената са класом IV и нагло расте код пацијената са класом V, достижући 29,2%. Дакле, пацијенти са благим током пнеумоније, који припадају класама I и II, имају веома низак ризик од смрти и могу се лечити амбулантно. Пацијентима са умереном пнеумонијом (класе III и IV) је приказано лечење у специјализованој болници. Пацијенти додељени класи V одликују се најтежим током пнеумоније, високим ризиком од смрти и, наравно, захтевају хоспитализацију у ОРИГ-у.

Морталитет пацијената са ванболнички стеченом пнеумонијом у зависности од степена тежине болести (према М. Фајну и др., 1997)

Класа	Број поена	Морталитет, %	Препоруке за локацију лечења
Ја	<70 година испод 50 година, без додатних поена	0,1	Амбулантно
Други	<70	0,6	Амбулантно
III	71-90	2,8	У болници
IV	91-130	8.2	У болници
В	>130	29.2	У болници (ЈИЈ)

Генерално, PORT скала прилично задовољавајуће одражава тежину ванболнички стечене пнеумоније, али се у пракси не може увек користити у сврху брзе стратификације пацијената, посебно у амбулантним условима, пошто њена имплементација захтева низ лабораторијских тестова. Стога се у практичном раду користе друге, приступачније препоруке за процену тежине пнеумоније.

Дакле, Америчко торакалско друштво је развило критеријуме за идентификацију групе пацијената са тешком упалом плућа којима је потребна безусловна хоспитализација на одељењу интензивне неге. У овом случају се идентификују главни и споредни знаци тешке упале плућа;

Мањи критеријуми укључују:

• број респираторних покрета > 30 у минути;
• тешка респираторна инсуфицијенција (PaO2/FiJ2 < 250);
• билатерална или мултилобарна пнеумонија;
• систолни крвни притисак < 90 mmHg;
• дијастолни крвни притисак < 60 mmHg

Главни критеријуми укључују:

• потреба за вештачком вентилацијом (видети Поглавље 2);
• повећање запремине инфилтрата у плућима за 50% или више у року од 48 сати од почетка терапије;
• акутна бубрежна инсуфицијенција (диуреза < 80 мл за 4 сата или серумски креатинин > 2 мг/дл у одсуству анамнестичких индикација о присуству хроничне бубрежне инсуфицијенције);
• септички шок или потреба за вазопресорима дуже од 4 сата.

Критеријуми за тешку болничку пнеумонију дати у раду С. В. Јаковљева (2002) заслужују пажњу. Према овим критеријумима, да би се пнеумонија проценила као тешка, неопходно је имати барем један главни и додатни знак представљен у табели.

Критеријуми за тешку ванболнички стечену пнеумонију (према С. В. Јаковљеву, 2002)

Главни критеријуми	Додатни критеријуми (ако је могуће лабораторијско тестирање)*
Акутна респираторна инсуфицијенција (респираторна фреквенција > 30 откуцаја у минути и засићеност хемоглобина кисеоником < 90%)	Леукопенија
Артеријска хипотензија (систолни крвни притисак < 90 mmHg и/или дијастолни крвни притисак < 60 mmHg)	Хипоксемија
Билатерална или мултилобарна болест плућа	Хемоглобин <100 г/л
Акутна бубрежна инсуфицијенција	Хематокрит < 30%
Оштећена свест
Тешка истовремена патологија (конгестивна срчана инсуфицијенција, цироза јетре, декомпензирани дијабетес мелитус, хронична бубрежна инсуфицијенција)
Екстрапулмонални извор инфекције (менингитис, перикардитис итд.)

* да би се упала плућа проценила као тешка, неопходно је присуство најмање једног главног и додатног симптома.

Табела показује да предложени критеријуми узимају у обзир препоруке М. Фајна и др. и Америчког торакалног друштва, али се од њих разликују по једноставности и практичној усмерености на стратификацију пацијената са упалом плућа, која се може успешно спровести чак и у амбулантној фази и на пријемном одељењу болница.

Треба додати да се приближно 10% ванболнички стечених пнеумонија и око 25% нозокомијалних пнеумонија може класификовати као тешка пнеумонија, која захтева лечење на одељењу интензивне неге.

Најчешћи патогени који изазивају тешку упалу плућа су:

• пнеумокок (Sfrepfococcus pneumoniae);
• Легионела (Legionella spp.);
• Стафилококус ауреус;
• Псеудомонас аеругиноса;
• Клебсијела.

Пнеумонија коју изазивају ови микроорганизми, посебно Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus и Klebsiella, има веома високу стопу смртности (31% до 61%). Haemophilus influenzae, Mycoplasma и Chlamydia веома ретко изазивају тешку упалу плућа.

Ове податке такође треба узети у обзир приликом процене ризика од могућих нежељених исхода упале плућа.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]