Зависност од коцкања, или зависност од игара

Прва објављена научна студија на тему патолошког коцкања сугерисала је да је зависност од коцкања мултифакторска. Њен аутор био је Ђероламо Кардано (1501-1576). Кардано је први покренуо питање да ли је зависност од коцкања неизлечива болест. Такође је сугерисао да зависност од коцкања игра активну психолошку улогу, „пошто психолошки коцкање помаже код туге, меланхолије, анксиозности и напетости“.

Карданова дела директно указују на то да је он из прве руке знао да током игре особа доживљава веома специфична стања ума, као што су губитак контроле над собом, жеља за повећањем опклада, јурење, фиксација на питања игре. Поред тога, приметио је да страст према коцкању доводи до друштвених и правних проблема, а све заједно представља дијагнозу „зависности од коцкања“.

МКБ-10 код

• Ф63 Поремећаји навика и нагона.
• F63.0 Патолошка склоност ка коцкању.

Кратак историјски есеј о зависности од коцкања

Коцкање је познато од давнина. Реч „коцкање“ потиче од арапске речи „алзар“ – „коцкице“. Први документарни извори о коцкању пронађени су међу рушевинама древног Вавилона (3000. године пре нове ере). Класична литература многих култура помиње привлачност према коцкању (Стари и Нови завет, епска песма „Махабхарата“ на санскриту итд.). Коцкице су биле најчешћа игра у средњем веку. Карташке игре су се појавиле у Европи током крсташких ратова у 13. веку.

Историја развоја правних односа у друштву и појава негативних последица коцкања указују на то да је од давнина директна дужност државе као институције политичке моћи, управљања и заштите интереса свих слојева друштва следећа: коцкање не сме да се одвија јавно, да привлачи широк круг људи, нити да утиче на материјално благостање опште популације.

Треба напоменути да званична забрана коцкања и разне епохе развоја друштва нису их уништиле, већ су само привремено смањиле број коцкарница и њихових локација. Забрана коцкања никада није гарантовала њихов стварни нестанак.

У Русији током совјетске ере и постојања Совјетског Савеза није било казина нити коцкарница за играње карата или слот машина. Распад Совјетског Савеза и промена политичког система Русије веома брзо су довели до стварања коцкарског бизниса и коцкарских удружења. Москва и Санкт Петербург су се брзо претворили у неку врсту пародије Лас Вегаса.

Због негативних друштвених последица повезаних са коцкарским бизнисом, руска влада је у пролеће 2007. године усвојила Резолуцију о уклањању коцкарских објеката ван градских граница.

Према А. К. Егорову (2007) и многим другим истраживачима, релевантност проблема зависности од игара на срећу је због следећа три разлога:

• озбиљни друштвени и финансијски проблеми;
• распрострањеност криминалних активности међу њима (до 60% зависника од коцкања чини кривична дела);
• висок суицидални ризик (13-40% покушава самоубиство, 42-70% пацијената пријављује суицидалне мисли).

Овој листи треба додати и висок удео коморбидних поремећаја (алкохолизам, наркоманија, ендогена патологија) и изражену моралну и етичку деградацију са свим друштвеним последицама карактеристичним за ову групу људи међу зависницима од коцкања.

Тренутно постоје четири главне категорије коцкања.

1. Редовне легалне игре - лутрије, видео лутрије, опкладе на трке, спортске опкладе, бинго, казино, слот машине.
2. Игре у илегалним коцкарницама и опкладе код илегалних кладионица.
3. Разне новчане опкладе и улози између познаника, пријатеља и колега са посла. То могу бити апсолутно било које опкладе и улози који заузимају значајно место у културном животу становништва.
4. Играње на берзи није професионална дужност, већ поприма карактер коцкања.

Амерички психолози су били међу првима који су систематски проучавали зависност од коцкања почетком 20. века. Веровали су да се не наслеђују само анатомске, већ и бихевиоралне или „менталне“ карактеристике личности. На основу ових уверења закључено је да поновљени (намерни) приступ ситуацијама опасним по живот које изазивају нехотичну реакцију преживљавања (самоодржање) подразумева биолошку потребу за таквим искуствима. Ова хипотетичка потреба, која се такође сматра неопходном за процес преживљавања, поткрепљена је присуством стратегија понашања које воде до тражења ризичних ситуација и преносе се на наредне генерације.

Е. Моран (1975), на основу Јелинекове класификације алкохолизма у пет типова, идентификовао је пет група патолошког коцкања: субкултурно, неуротично, импулсивно, психопатско и симптоматско. Он је патолошко коцкање посматрао као сложен систем односа између индивидуалне конституције, породичних и друштвених аспеката и притисака, приступачности простора за коцкање, новчаних губитака и финансијских тешкоћа које они повлаче, социјалне изолације и породичних тешкоћа. У сваком типу, као и у сваком случају сваког типа, различити фактори могу имати већи утицај од других.

Кастер (Caster R., 1985) је веровао да је потребно 10-15 година да се развије зависност од коцкања. Идентификовао је пет главних фаза у развоју зависности од коцкања. Кастер је приметио да „вирус“ зависности од коцкања не погађа свакога ко дође у контакт са њим. Његова запажања су му омогућила да идентификује одређене особине, чије присуство код потенцијалног коцкара чини га подложнијим вирусу лечења. Такве особине укључују ниско самопоштовање, нетолеранцију на одбијање и неодобравање, импулсивност, високу анксиозност или дубоку депресију, ниску толеранцију на разочарање и потребу за тренутним задовољством, осећај свемоћи и склоност ка магичном размишљању, активности, жеђ за активношћу, узбуђењем, стимулацијом и ризиком.

Последњих година значајна пажња је посвећена циклусу играња, који обухвата постепену промену одређених стања („фаза“) карактеристичних за патолошког коцкара. Разумевање динамике циклуса је важно за формирање и решавање психотерапеутских и фармакотерапеутских задатака при раду са проблемским коцкарима. В. В. Зајцев и А. Ф. Шајдулина (200“) понудили су своју визију развоја фаза и понашања пацијената, што чини такозвани циклус играња: фаза апстиненције, фаза „аутоматских фантазија“, фаза повећања емоционалне напетости, фаза доношења одлуке о игрању, фаза потискивања донете одлуке, фаза спровођења донете одлуке.

Други истраживачи (Малигин ВЛ, Циганков БД, Хвостиков ГС, 2007) су утврдили одређени образац у формирању циклуса коцкања:

• период невоље непосредно након игре;
• период умерених анксиозно-депресивних поремећаја;
• период субдепресивних поремећаја са превлашћу астеније или апатије;
• период анксиозних и дисфоричних поремећаја комбинованих са субдепресијом;
• период сужене свести (игров транс) непосредно претходи слому.

Карактеролошке особине патолошких коцкара одређене су преваленцијом хипертимних, ексцитабилних и демонстративних карактерних особина, које достижу ниво акцентуације само код 14,3%. Анализа психолошких одбрамбених механизама одражава преваленцију одбрамбених механизама као што су порицање, репресија, пројекција и регресија.

Приликом проучавања психолошких карактеристика проблемских коцкара, већина истраживача указује на губитак контроле коцкара над сопственим понашањем, а то се односи на све врсте коцкања (од клађења до слот машина). Аустралијски истраживачи идентификују три подгрупе проблемских коцкара:

• са поремећајем понашања;
• емоционално нестабилан;
• антисоцијалан, склон импулсивном понашању.

[ 1 ]

Епидемиологија коцкања

Коцкање је широко распрострањено широм света, а многе земље су укључене у коцкарски бизнис, који доноси супер профите. Преваленција патолошке зависности од коцкања у светској популацији креће се од 1,4 до 5%.

Око 5% редовних посетилаца казина пати од патолошког коцкања. У просеку, 60% становништва у развијеним земљама коцка се, а 1-1,5% њих може бити подложно зависности од коцкања.

Класификација кривичних дела регистрованих у коцкарницама, према речима једног од чланова Комитета за безбедност Руског удружења за развој коцкарског бизниса (РАРИБ), је следећа: кривична дела везана за покушај продаје фалсификованих новчаница у апоенима од 100, 500 и 1000 рубаља: крађа и проневера средстава; хулиганство. Такође је из различитих медијских извора познато да посетиоци коцкарница чине тежа кривична дела (паљевина, уништавање аутомата за игре на срећу, пуцњаве са обезбеђењем и убиства).

У земљама са развијеним коцкарским бизнисом, свеобухватно решење проблема патолошког коцкања доведено је на ниво државне регулације:

• држава доноси законе који одређују активности у сектору игара на срећу и прати њихово спровођење;
• држава преузима обавезе да проучава епидемиологију, спроводи свеобухватне мере за спречавање зависности од коцкања и лечи и рехабилитује оне који пате од зависности од коцкања;
• држава финансира превентивне, терапеутске и рехабилитационе програме против коцкања и оптимизује активности комерцијалних структура игара на срећу и јавних организација у овој области;
• зависност од коцкања мора се проценити као озбиљан проблем који угрожава ментално здравље грађана и доводи до личне и социјалне неприлагођености;

Заузврат, компанија за игре на срећу се обавезује да финансира програме социјалне заштите становништва од негативних последица својих активности, укључујући превенцију, лечење и рехабилитацију зависника од коцкања.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Социјални портрет људи са зависношћу од коцкања

Већина аутора напомиње да се претежно ради о мушким особама, просечна старост је 21-40 година, образовање - средње, непотпуно више, више (дистрибуција је приближно у једнаким размерама са извесном превлашћу средњег образовања), већина у време анкетирања је била запослена (42-68%), била је у браку (37,3-73,0%). Породични односи су претежно конфликтни (у просеку 69,7%), коморбидитет са алкохолизмом је 42,4%. Такође треба напоменути да већина истраживача бележи висок удео алкохолне наслеђивања код пацијената са зависношћу од коцкања, који је у просеку 41-52%. Поред тога, суицидалне тенденције међу пацијентима чине 52%. Недозвољене радње - >50%. Социјални портрет коцкара допуњен је резултатима психолошког прегледа, који указују на њихову емоционалну нестабилност, смањену способност самоконтроле и рефлексије, антисоцијалне ставове, склоност ка прецењеним идејама и повећану активност, што је било комбиновано са превлашћу нарцисоидних и граничних црта личности.

Многи страни аутори наводе углавном идентичну друштвену карактеристику типичног играча (осим старости) (Caster et al., 1985).

Узроци зависности од коцкања

Упркос значајној разноликости мишљења посвећених предусловима који доприносе развоју зависности од коцкања, у већини случајева предност се даје биолошким, психолошким, еколошким и друштвеним факторима.

Од свих компоненти које доприносе развоју зависности од коцкања, утицај околине је релативно доминантан - 36%. Утицај друштвених фактора је такође велики - 22%. Јасно је да и други предиспонирајући фактори, потенцирајући једни друге, играју подједнако важну улогу у развоју патолошке зависности од коцкања.

У контексту наведеног, треба напоменути да пацијенти често траже разлог и оправдање за свој „живот у игри“ и његове тешке последице у спољашњим „глобалним“, углавном у друштвеним и факторима животне средине, а не у себи самима. Заправо, у огромној већини случајева, желели су да буду успешни и економски обезбеђени људи.

[ 6 ]

Клинички симптоми зависности од коцкања

Синдром зависности код коцкарске зависности представљен је патолошком (често неодољивом) привлачношћу према коцкању, комбинованом са различитим степеном изражености когнитивних, бихејвиоралних, емоционалних и соматских. Може укључивати неке знаке који се примећују код зависних поремећаја који настају као резултат злоупотребе супстанци (патолошка привлачност, губитак контроле над коцкањем, АС, повећана толеранција на коцкање, продужено учешће у коцкању упркос очигледним знацима штетних последица итд.).

[ 7 ], [ 8 ]

Синдром патолошког коцкања (играчки нагон, мотивациони концепт)

Манифестује се бескомпромисном жељом за учешћем у игри, без обзира на било какве препреке, било да је реч о породици, послу, друштвеним обавезама, економским проблемима, политичкој, професионалној или криминалној активности, соматским болестима које захтевају пажњу и лечење. У структури патолошке привлачности према игри, ван синдрома апстиненције, код патолошких коцкара доминирају идеациони поремећаји, укључујући опсесивне идеје (фантазирање) о карактеристикама игре, опције за „обавезни“ добитак, комбинације дигиталног, карташког или симболичког низа које доносе „безусловну“ победу и лични тријумф. Јавља се осећај поверења у победу и вера у своје посебне квалитете, стање ишчекивања задовољства од предстојеће игре, илузије контроле над ситуацијом у игри. Фантазирање о коцкању често је праћено инфантилним идејама о обавезном материјалном успеху, поштовању које се стиче у случају победе од људи око вас и, посебно, других значајних особа, када ће „сви, а пре свега, рођаци схватити“ да „нисам узалуд играо и веровао у успех“. Понекад, на позадини таквог фантазирања, пацијенти чују звукове типичне за коцкарнице - буку аутомата за игре на срећу, рулета, музику итд. Долази до несвесног урањања у ово стање, што омогућава човеку да заборави, да се одвуче од стварних свакодневних брига и многих негативних проблема које ствара и зависност од коцкања (углавном) и сам живот. Поред примарне патолошке привлачности према коцкању, која настаје на позадини апстиненције од коцкања и сматра се „окидачким механизмом“ за сломове и рецидиве зависности, секундарна привлачност према коцкању је од фундаменталног значаја. Она се јавља током процеса учешћа у игри и указује на значајно смањење способности пацијента да престане да игра, изађе из играчког транса и, последично, контролише своје понашање, упркос јасним знацима штетних последица учешћа у игри.

Присуство апстиненцијалног синдрома или синдрома повлачења код коцкања делује контроверзно због недостатка прекида употребе дрога. Иако ова врста зависности такође подразумева повлачење/лишавање од игре. Истовремено, синдром повлачења обухвата групу знакова различите тежине и комбинација: емоционалне, бихевиоралне, несаницу, благе вегетативне, соматске поремећаје и све већу патолошку привлачност према игри. Унутрашња празнина, жаљење због губитка, самоосуда, понекад суицидалне мисли, елементи суицидалног понашања и агресије доминирају синдромом повлачења код пацијената који су дан раније изгубили у било којој игри (велика већина). У структури афективних поремећаја преовлађују анксиозност, субдепресија и депресија, дисфорија, повећана раздражљивост, емоционална инконтиненција. По правилу, постоје поремећаји спавања у облику несанице, непријатних снова, сцена вођења игре, саме игре итд. Међу вегетативним поремећајима обично се примећују повећано знојење, тахипнеја, црвенило коже лица, као и тахикардија, хипертензија, кардијалгија, ангина. Астенија, губитак апетита, срчане и главобоље, смањене перформансе и интересовање за рад, отуђење од чланова породице нису ретки. На овој позадини, како афективни, соматски и вегетативни поремећаји бледе, периодично се јавља све већа опсесивна жеља за „осветом“, „вратањем“, „доказивањем“, коју постепено замењује неодољива жеља за игром. У акутном периоду апстиненцијалног синдрома, патолошка привлачност према коцкању се углавном манифестује бихевиоралном компонентом (размишљање о систему за превазилажење препрека које стоје на путу задовољавања жеље, избегавање људи који се противе игри, добијање новца коришћењем широког спектра метода обмане, крађе, изнуде итд.). Трајање овог синдрома је од 12 сати до 2 дана. У случајевима добитка, стање пацијената је потпуно другачије. Добро спавају, имају пријатне снове. Расположење је подигнуто, доживљавају осећај победе, супериорности, добродушности, склони су трошењу новца, давању поклона, прављењу нереалних планова, посебно о делимичној отплати дугова. Доживљавају привлачност према коцкању, надају се да ће поновити успех, обилно маштају о предстојећој игри и шта ће урадити са веома великим количинама новца које ће сигурно освојити, постављају се за умерену и пажљиву игру, верују у поновљену коцкарску срећу. Илузорна идеја о способности контроле ситуације у игри и способности да се срећа окрене у своју корист је појачана.

Синдром гејмерског транса

Заокупљеност игром, страст, немогућност престанка играња, упркос значајним добицима или губицима. Најчешће игра траје од 4 до 14 сати, заправо, све док постоје средства (новца) за учешће у игри. Главни циљ играча је победа, освајање. Он остаје исти чак и током дугог играчког транса, али губи своју првобитну светлост и контраст. Током игре, мотивациони акценат се помера са победе на саму игру, а коцкарска страст и пренапрезање постепено почињу да преовлађују, што доводи до изражених астеничних и васкуларних поремећаја. Појављују се хипертензија, тахикардија, кардијалгија, концентрација и памћење слабе, играчке перформансе и професионализам се смањују. Играчи потпуно заборављају рационалне и бихевиоралне ставове. Свест се сужава и губи се адекватно реаговање на ситуацију, нестаје способност контроле тока игре и потпуног коришћења играчких вештина. Нестаје способност да се игра на време прекине, устане и напусти коцкарница. Пацијент је уроњен у својеврсно стање „висења“ у игри, у којем је немогуће самостално прекинути игру, а пријатељи или рођаци нису у могућности да на силу извуку играча из коцкарнице због његовог бесног отпора. С обзиром на ову особину, многи играчи се плаше дугог циклуса игре и придају му велики значај. На краткој удаљености (2-3 сата), како верују, способност контроле тока игре и својих поступака је очувана и, стога, увек постоји велика вероватноћа победе. На великој удаљености (преко 3 до 14 сати), по њиховом мишљењу, губе се многе играчке или „борбене“ особине, што доводи до неизбежног губитка. Често на великој играчкој удаљености долази до одређеног критичног стања, у којем главни мотив игре - победа - практично нестаје, доминира жеља да се игра брзо заврши било којим резултатом, чак и губитком, а онда „можете мирно отићи“ и одморити се (синдром играчке исцрпљености). Треба напоменути да, док су у стању играчког транса, пацијенти заборављају на све личне и друштвене проблеме које је створила њихова болна зависност. Тврде да се „одмарају“, опуштају и опорављају од напорног рада и да наводно „имају право на то“. У стварности, ово је један од митова гејмера, који је, иначе, најважнија мета психотерапеута.

Синдром победе

Повишено, понекад еуфорично, расположење, налет енергије, осећај супериорности, радост постизања циља. Ово стање је велико задовољство („вреди живети и играти за то“, како верују пацијенти). Победа ствара самопоуздање, самопоуздање и омогућава човеку да машта о најатрактивнијим правцима у животу, укључујући даљи успех у игри и стечено богатство. Такође се фиксира у памћењу, доприносећи сломовима и рецидивима болести.

У првој фази формирања синдрома зависности, добитни синдром траје од неколико сати до неколико дана. Истовремено, пацијенти су у еуфорији, показују екстраваганцију и добродушност. У фази изражене патологије коцкања, трајање добитног синдрома, по правилу, не прелази 4-10 сати и, што је веома карактеристично, има знатно мање изражену позитивну афективну компоненту.

Синдром губитка

Јавља се током игре, одмах након њеног завршетка или се може одложити за један, ређе, два дана. Губећи током игре и схватајући да је све мање шанси за повратак, пацијенти доживљавају све већу анксиозност, повећану раздражљивост, осећај беса, понекад жале што су почели да играју. Често желе да прекину игру, али их зауставља узбуђење, стална нада у добитак, сећања на добитке и значајне успехе учвршћена у памћењу. Појављује се агресија, периодична жеља за осветом, проналажењем и кажњавањем криваца. У таквом стању, у неким случајевима, пацијенти траже од божанских или ђаволских сила да им помогну, да их сажаљевају, у другима - куну и проклињу све. Често се крсте, читају молитве, изговарају чини, ударају машину за игре на срећу или, напротив, оштећују је и уништавају.

Након завршетка игре, када пацијент напусти коцкарницу, синдром губитка се манифестује депресивним расположењем, недостатком уздржаности, повећаном раздражљивошћу, грубошћу, понекад агресијом и деструктивним радњама, фрустрацијом, суицидалним мислима. Сан је поремећен, узнемирују га анксиозни снови, нема апетита, честе су главобоље и болови у срцу. Болно стање прати самоосуда, суицидалне мисли и тенденције, привремена самокритика, обећања „више никада нећу играти“ (слично обећањима у стању апстиненцијалне кризе код алкохолизма - „више никада нећу пити“). Може трајати од 12 сати до 2 дана, постепено бледи, а замењује га све већа жеља за игром.

Толеранција према игри и њеној динамици

У процесу стварања зависности од коцкања, толеранција пацијената на дуже учешће у игри значајно се повећава. Тако, ако у почетној фази зависности пацијенти проводе 1,5-3,5 сата у коцкарници, онда касније, када се појаве знаци декомпензације, способни су да проведу 10-24 сата играјући. Заправо, све док има новца и коцкарница је отворена. Истовремено, у категорији пацијената старијих од 50 година, толеранција на коцкање се смањује, а пацијенти физички нису у могућности да учествују у игри дуже од 4-5 сати због брзог исцрпљивања.

Синдром промене личности

Веома брзо (6-12 месеци) током формирања зависности од коцкања, на позадини различитог степена тежине синдрома зависности од коцкања, јављају се знаци негативних поремећаја личности, понашања, емоционалних и интелектуално-мнестичких поремећаја. То су лаж, неодговорност, конфликтност, кршење радне дисциплине, привремена или трајна равнодушност према послу (честе промене посла) у породици, смањен учинак, криминал (крађа, превара, фалсификовање итд.), усамљеност. Поред емоционалног огрубевања, примећује се значајно смањење захтевности према изгледу, личној хигијени, неуредности итд. Афективни поремећаји се манифестују сталном анксиозношћу, субдепресијом, депресијом, дисфоријом. Карактеристичне су суицидалне мисли и тенденције. Сузује се круг интересовања, губе се дугорочне везе са пријатељима. Постепено се погоршава памћење, перформансе, као и способност за креативну активност.

Људи који пате од зависности од коцкања постају осетљиви, брзоплети, груби, „досадни“, сексуално слаби, себични, постављају неразумне захтеве, не желе да купују ствари и храну неопходну за породицу, штеде на свему како би уштедели новац за игру.

Лична деградација и социјална неприлагођеност не само да су спречили пацијенте да учествују у коцкању, већ су допринели и прогресији и стабилизацији болести.

Зависност од коцкања и повезана патологија

Зависници од коцкања имају 3 пута већу вероватноћу да имају симптоме депресије, шизофреније и алкохолизма. 6 пута је већа вероватноћа да ће имати симптоме антисоцијалног поремећаја личности него некоцкари. У МКБ-10, антисоцијални поремећај личности је класификован као антисоцијални поремећај личности. У присуству обе дијагнозе, антисоцијални поремећај личности се јавља раније, у просеку за 11,4 године. Алкохолизам у већини случајева претходи почетку зависности од коцкања у просеку за 2 године, зависност од дрога - за 1-1,5 година. Студија спроведена на 4.499 парова близанаца такође је показала директну везу између различитих поремећаја у детињству, накнадне појаве антисоцијалног поремећаја личности и почетка зависности од коцкања. Утврђено је да генетска предиспозиција, барем делимично, одређује описану коморбидитет. Наследно оптерећење алкохолизмом пронађено је код 41,4% пацијената са зависношћу од коцкања, зависност од дрога - код 2,7%, менталне болести - код 37,4%. Према подацима истраживања, 36% испитаних пацијената са зависношћу од коцкања имало је проблема са алкохолом, лечени су од алкохолизма, више од половине пацијената (53,6%) имало је наследно оптерећење алкохолизмом.

Код пацијената са шизофренијом, клиничке манифестације синдрома патолошке привлачности су значајно модификоване. Према О.Ж. Бузику (2007), код пацијената са шизофренијом комбинованом са патолошким коцкањем, синдром патолошке привлачности ка коцкању се манифестује са мањим интензитетом него код пацијената са само зависношћу од коцкања и код пацијената са зависношћу од коцкања комбинованом са зависношћу од алкохола или дрога. Идеационе, афективне и бихевиоралне компоненте синдрома патолошке привлачности су такође биле „мање живописне и изражене“.

Патолошки коцкари могу патити од преједања и склони су употреби разних супстанци и дрога у великим дозама, 30% има компулзивне сексуалне поремећаје, 25% има зависност од куповине. Опсесивно-копулзивни поремећаји се утврђују код најмање 50% коцкара, депресија се дијагностикује код 43%, биполарни афективни поремећаји - код 7%, шизофренија - код 5%. Ова статистика указује да опсесивно-компулзивни и емоционални поремећаји (депресија, афективна патологија) играју главну улогу у формирању патолошког коцкања.

Фазе зависности од коцкања

Развој клиничких манифестација зависности од коцкања пролази кроз три међусобно повезане фазе: компензација, субкомпензација, декомпензација. Оне се међусобно разликују по тежини квалитативних манифестација синдромских поремећаја, као и по тежини њиховог испољавања. Наравно, тешки поремећаји су јасно видљиви у другој и трећој фази болести, када долази до „играчке“ деградације, укључујући личне и друштвене компоненте.

Фаза компензације

У фази компензације формира се синдром патолошке привлачности ка коцкању, у чијој структури у почетку преовладава идејна компонента, кристалишу се „луде и страствене мисли“ и „предосећаји“ неизбежног добитка. Како је писао Ф. Достојевски, долази до „самотровања сопственом фантазијом“, која се, много пута понављајући, поуздано фиксира у свести, претварајући се у светогледски концепт, понекад у „слатку“ креативну активност и, последично, производи све већу „жеђ за ризиком“. Коцкање и губитак су само врста плаћања за урањање у свет креативних фантазија и замишљених добитака, за илузију холистичког „ја“, заштићени осећај усамљености, кривице, стида, страха, привременог или понекад потпуног неуспеха, за излаз из стања лишавања и очаја током игре и играчког транса. За све ово, зависни пацијенти су спремни да плате „велико“ и плате новцем, скупом имовином, аутомобилима, викендицама, становима, социјалном стабилношћу и породичним благостањем, и сопственим животима.

У овој фази зависности од коцкања долази до повећања толеранције на коцкање, бележи се радостан осећај саме игре, фетишизују се играчки атрибути, формира се стварање митова о коцкању, јављају се први знаци личних девијација моралног и етичког спектра. У фази компензације, пацијенти задржавају своје послове, породице, верују да ће се „све некако решити“, упркос дуговима и проблемима који су се појавили. Способност за спонтане ремисије је очувана. Социјални губици почињу да стварају озбиљне проблеме и изазивају анксиозност. Брз улазак у фазу формирања болести последица је биолошке и менталне предиспозиције зависности од коцкања. Њено просечно трајање је од 6 месеци до 2 године.

[ 9 ]

Фаза субкомпензације

У фази субкомпензације (стабилизације болести) формирају се синдроми као што су апстиненцијални синдром, коцкарски транс, добитак, губитак, лична деградација и социјална неприлагођеност. Компоненте коцкарског синдрома апстиненције - ментални, вегетативни, соматски поремећаји - манифестују се карактеристичним и лако препознатљивим симптомима. Толеранција на коцкање је висока и стабилна. Пацијенти могу да играју 5-20 сати дневно. Секундарна привлачност ка коцкању је снажно изражена. Спонтане ремисије, током којих пацијенти воде уредан начин живота и раде, ретко се примећују. Ови „светли интервали“ лако замењују дуге епизоде коцкања. Победа доноси осећај самопоуздања, снаге и свемоћи. Пацијенти прецењују когнитивне способности и интуитивне квалитете, способност да „предвиде“ резултат. Став према сталним неуспесима је неозбиљан и некритичан. Очајнички покушавају да врате изгубљени новац и често постављају велике опкладе. Систематски неуспеси у игри доводе до значајне промене понашања, што је праћено све чешћим случајевима обмане рођака, пријатеља, послодаваца. У коцкарском трансу пацијенти проналазе спас од разочарања и лошег расположења. Сан је поремећен, већина снова постаје узнемирујућа и непријатна. Породични односи су на ивици колапса или су већ нарушени. Пацијенти траже излаз у великим добицима и великој срећи. Коначно, долази дан када се исцрпе сва могућа легална финансијска средства и дође до „системског квара“. Управо у овој фази се први пут јављају мисли о самоубиству и жеља да се сакрију од свих (од породице, пријатеља, поверилаца). Неки играчи улазе у фазу одустајања од борбе за велики добитак, толеранција на коцкање се смањује, а наступа разочарање. Управо у овом стању, под притиском блиских рођака, играчи пристају на лечење. Трајање ове фазе је 3-6 година.

Фаза декомпензације

Ова фаза одговара другој и трећој фази синдрома зависности од коцкања. Идејна компонента синдрома привлачења и осећај „поверења“ у сопствене добитке слабе. Критика очигледних знакова опасних последица зависности од коцкања значајно се смањује. У образложењу пацијената постоји мала листа заиста тешких мотива за апстиненцију, што их, по правилу, не спречава да учествују у коцкању. Пацијенти примећују значајан морални и етички пад и емоционално огрубевање. Често се остварују суицидалне тенденције. Изражени су афективни поремећаји са превлашћу депресије. Смањује се сексуално интересовање и сексуална жеља. Породице се разарају, јављају се проблеми са послом (најчешће се губи посао) и органима за спровођење закона. Соматско стање карактерише погоршање кардиоваскуларних болести (артеријска хипертензија, ангина пекторис, итд.), болести дигестивног система, итд.

Трајање формирања ове фазе је од 7 до 15 година.

Дијагноза патолошке зависности од коцкања

Патолошко коцкање је разматрано у поглављу о поремећајима личности и понашања одраслих под насловом F6O–F69 Поремећаји навика и импулса МКБ-10. Патолошко коцкање (F63.0) састоји се од честих, понављајућих епизода коцкања које доминирају животом субјекта и доводе до пада друштвених, професионалних, материјалних и породичних вредности. Пацијенти могу ризиковати своје послове, позајмљивати велике суме и кршити закон како би добили новац или избегли отплату дугова. Они описују снажну жељу за коцкањем, коју је тешко контролисати, као и опсесивне мисли и слике о чину коцкања и околностима које га прате. Ове опсесивне идеје и слике се обично интензивирају у временима када постоје стресови у њиховим животима. Овај поремећај се назива и компулзивно коцкање, али је овај термин контроверзан јер понашање није компулзивне природе или због повезаности ових поремећаја са опсесивно-компулзивном неурозом.

[ 10 ], [ 11 ]

Дијагностичке смернице

Главни симптом је стално понављано учешће у коцкању, које се наставља и често продубљује упркос друштвеним последицама као што су сиромаштво, нарушавање породичних односа и пропаст личног живота.

[ 12 ]

Диференцијална дијагностика

Патолошко коцкање треба разликовати од:

• склоности ка коцкању и клађењу (Z72.6):
• често коцкање ради задовољства или новца; такве особе обично обуздавају своју жељу када се суоче са великим губицима или другим неповољним последицама коцкања;
• прекомерно коцкање код маничних пацијената (Ф30); коцкање код социопатских личности (Ф60.2*); ове особе показују распрострањенији и упорнији поремећај социјалног понашања, који се манифестује агресивним понашањем, кроз које показују своју равнодушност према добробити и осећањима других.

Патолошко коцкање такође укључује:

• опсесивна привлачност према коцкању;
• Компулзивно коцкање. Фазе зависности од коцкања и потенцијал рехабилитације код патолошког коцкања

Основа зависности од коцкања (патолошко коцкање, лудоманија) је патолошка привлачност ка коцкању, која спада у сферу менталне патологије. Стога, као и друге менталне болести, зависност од коцкања карактерише секвенца појаве клиничких синдрома болести, њихова динамика, стадијум, који заједно одражавају еволутивни развој патологије. Тежина пораза зависности од коцкања одређена је снагом и динамиком привлачности ка игри, губитком контроле, толеранцијом, тежином апстиненцијалног синдрома, степеном личне и друштвене деградације. Управо разлике у тежини и стабилности синдрома зависности од коцкања чине суштину појединачних стадијума болести, које заузврат у великој мери одређују ниво рехабилитационог потенцијала пацијената са зависношћу од коцкања.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Потенцијал рехабилитације за патолошко коцкање

Последњих година значајна пажња је посвећена личном потенцијалу пацијената са зависним поремећајима и, посебно, рехабилитационом потенцијалу, који одређује карактеристике формирања зависности и опоравка од ње. Дијагностика рехабилитационог потенцијала заснива се на односу објективних података о наслеђу, предиспозицији, здравственом стању, врсти, тежини и последицама болести, карактеристикама личног (духовног) развоја и друштвеном статусу пацијената. Утврђени су нивои рехабилитационог потенцијала пацијената са зависношћу од коцкања (концепт Т.Н. Дудко). Пацијенти са средњим и ниским нивоом рехабилитационог потенцијала углавном траже медицинску помоћ, удео пацијената са високим нивоом рехабилитационог потенцијала није већи од 10%. Главне компоненте нивоа рехабилитационог потенцијала пацијената са зависношћу од коцкања, природно, имају своју одређену релативност. Примећују се значајне флуктуације у дијагностичким карактеристикама својственим сваком од четири блока који карактеришу висок, средњи или низак ниво рехабилитационог потенцијала.

У случају моногамије (у одсуству коморбидитета), сваки ниво рехабилитационог потенцијала најчешће има следеће карактеристике:

Висок ниво рехабилитационог потенцијала

Предиспозиција. Низак удео наследног терета менталних и болести повезаних са дрогама (до 10-15%). Ментални и физички развој је углавном у границама нормале, васпитно окружење је повољно.

Клиничка слика. Стадијум компензације и појава првих знакова субкомпензације; почетни (први) стадијум синдрома зависности од коцкања, висока толеранција на коцкање, па чак и његов раст; низак интензитет синдрома апстиненцијалне кризе од коцкања. Размаци између епизода коцкања, посебно након још једног губитка, могу достићи неколико месеци. Висок ниво рехабилитационог потенцијала карактерише обавезно присуство спонтаних ремисија, укључујући дугорочне ремисије након губитка, па чак и добитка. Фетишизација атрибута коцкања, илузија контроле над ситуацијом коцкања се кристалишу. Секундарна привлачност према коцкању се повећава. Постепено се укључује у проучавање „теорије игара“. Преовладава апстиненција од злоупотребе алкохола. Трајање синдрома зависности је 1-3 године.

Промене личности. Морална и етичка одступања у облику „ситних“ лажи, кршења обавеза, одговорности, епизода позајмљивања новца за коцкање, враћања новца, али не увек на време. Прве епизоде крађе у породици. Извесно смањење критике, неозбиљан став према чињеницама о последицама зависности, анксиозне мисли о промењеном понашању. Након посла, не постоји жеља за повратком кући због „досадне атмосфере породичног постојања“. Знаци афективних поремећаја неуротичне серије јављају се у облику инконтиненције, конфликта, умерено изражених анксиозно-депресивних поремећаја.

Социјалне последице. Појава првих знакова социјалне неприлагођености, укључујући погоршање породичних односа, мање сукобе на послу или у школи због смањене одговорности; извесно сужавање спектра интересовања; смањење времена за уобичајене активности у слободно време (породица, спорт, физичко васпитање, уметност, туризам).

Код пацијената са високим нивоом рехабилитационог потенцијала примећују се сви карактеристични знаци зависности од коцкања, укључујући не само појаву клинички оцртаних симптома поремећаја жудње, већ и благе моралне и етичке промене, афективне поремећаје и смањење критике према негативним манифестацијама зависности од коцкања.

Просечан ниво рехабилитационог потенцијала

Предиспозиција. Просечан удео наследног терета менталних и болести зависности од дрога (20-25%); одрастање у једнородитељској породици, често са неуједначеним или конфликтним односима између чланова породице. Често девијантно понашање и повезани неуједначени академски успех у школи, недоследност хобија. Повећана сугестибилност.

Клиничка слика. Стадијум субкомпензације. Средњи (други) стадијум синдрома зависности од коцкања; константно висока толеранција на коцкање; тежина коцкарског АС и постапстиненцијалних поремећаја. Изражена је секундарна привлачност након почетка игре, пацијент није у стању да прекине игру једном започету. Стабилност формиране идеологије учешћа у коцкању, „јак систем“ заштите сопствених уверења. Илузија контроле над игром. Неозбиљан став према злоупотреби алкохола и других психоактивних супстанци. Трајање синдрома зависности је најмање три године.

Промене личности. Стални конфликтни односи са родитељима и породицом; смањење моралних и етичких квалитета: крађа новца не само од породице већ и са посла, превара, хулиганство, повећање дугова. Смањена сексуална жеља и потенција, избегавање сусрета са супружником.

Нагло смањење критике чињеница личног и друштвеног колапса. Периодично повећање жеље за интензивним и великим радом, посебно када се прети отказом. Изражени афективни поремећаји у облику психогене депресије, поремећаја спавања, суицидалних тенденција (углавном мисли и демонстративне претње самоубиством).

Друштвене последице. Породична и социјална неприлагођеност. Негативна динамика породичних односа; напуштање породице, претња разводом или разводом. Сукоби на послу или у школи. Судско гоњење. Честа отпуштања са посла. Сужавање круга интересовања.

Низак ниво рехабилитационог потенцијала

Предиспозиција. Висок удео наследног терета менталних и болести повезаних са дрогама (више од 30%). Одрастање у једнородитељској породици, деструктивни односи између чланова породице, злоупотреба алкохола од стране једног или два члана породице, неуротични развој, одступања личности, неуједначен академски успех у школи, недоследност хобија, страст према коцкању.

Симптоми. Стадијум декомпензације. Друга или трећа фаза синдрома зависности од коцкања; стабилна или благо смањена толеранција на коцкање; тежина синдрома апстиненцијалне кризе и пост-апстинентних поремећаја. Спонтане ремисије се готово никада не примећују, често су узроковане спољашњим мотиваторима - болешћу, недостатком новца, затвором. Учешће или неучешће у игри зависи од присуства или одсуства новца. Примећује се извесно разочарање у фетишизацију играчких атрибута и контролу играчке ситуације. Интензитет еуфоричне компоненте играчког транса и синдрома победе се смањује, синдром губитка у великој мери губи своју инхерентну јарку негативно обојену емоционалност и болно жаљење. Губитак се доживљава као нешто обично, постоји само блага нада - „можда ћу имати среће следећи пут“. Идеологија учешћа у коцкању и „упорни систем“ заштите сопствених уверења остају, али када се презентују, могу се пратити неизвесност и песимизам. Врло често пацијенти злоупотребљавају алкохол и друге психоактивне супстанце. Трајање синдрома зависности није мање од 5 година. Промене личности. Конфликтни односи са родитељима и породицом. Изражен пад моралних и етичких квалитета: крађа, превара, хулиганство, растући дугови и одсуство било какве жеље да се они врате. Смањена сексуална жеља и сексуална потенција. Оштро смањење критике према болести, отуђење од чињеница личног и друштвеног колапса. Равнодушност према породици. Перзистентни афективни поремећаји у облику дисфорије, депресије, поремећаја спавања, суицидалних тенденција. Изражавање суицидалних мисли и покушаји самоубиства.

Социјалне последице. Изражена породична и социјална неприлагођеност. Континуирано погоршање породичних односа, напуштање породице, претња разводом или разводом. Сукоби на послу или у школи. Судско гоњење. Систематска незапосленост или рад са нижим нивоом квалификације. Пацијент је равнодушан према раду, углавном тежи циљу „некако зарадити новац“. Узак спектар друштвених интересовања.

Диференцијација пацијената по нивоу рехабилитационог потенцијала омогућава нам да предвидимо изгледе лечења, креирамо и имплементирамо најоптималније програме лечења и процеса рехабилитације за пацијенте и психокорекцијске програме за њихове рођаке.

Лечење зависности од коцкања и рехабилитација пацијената са зависношћу од коцкања

Посматрања су показала да су сагласност и, последично, спољашња и унутрашња мотивација зависника од коцкања за лечење и рехабилитацију одређени следећим главним факторима:

• значајно погоршање породичног (породични сукоби, претња разводом или разводом) и друштвеног статуса (проблеми на послу, претња отказом или отпуштањем, дугови), праћено осећањима кривице, осећањима личног и друштвеног колапса;
• психолошки притисак чланова породице, непосредне околине или друштва због нерешивости дугорочних психотрауматских проблема и растућих последица маладаптације;
• појава субјективно опипљивих болних знакова погоршања менталног здравља - неуротичних и депресивних поремећаја, као и суицидалних тенденција изазваних зависношћу од коцкања.

Лечење и рехабилитација патолошких коцкара почиње већ при првом контакту пацијента и лекара, када се поставља темељ за накнадно стварање и учвршћивање односа у виду договора и заједничког плана за превазилажење зависности и опоравак.

Већина стручњака сматра да приликом пружања лечења и рехабилитационе неге пацијентима са зависношћу од коцкања треба користити системски приступ, заснован на принципима комплексности, мултидисциплинарности, континуитета периода и фаза и дугорочне природе. Принцип комплексности претпоставља јединство медицинских, психолошких, психотерапеутских и социјалних метода рехабилитације пацијената, укључујући преглед, дијагностику, фармакотерапију, психотерапију и социотерапију. Принцип мултидисциплинарности заснива се на коришћењу тимског приступа раду, који комбинује напоре и искуство психијатра-нарколога, клиничког психолога, психотерапеута, социјалног радника и других специјалиста у области дијагностике и рехабилитације. Принцип континуитета заснива се на три периода: пререхабилитацији, самој рехабилитацији и превентивном. Први обухвата употребу дијагностичких технологија, лечење акутних и субакутних стања изазваних зависношћу од коцкања (лечење коцкарске АС, поремећаја након апстиненције, сузбијање патолошке жеље за коцкањем, мотивација за учешће у програмима рехабилитације). Његово трајање је обично 2-4 недеље. Сам период рехабилитације обухвата читав низ медицинских, психотерапеутских и социјалних мера усмерених на обнављање менталног здравља, сузбијање жеље за коцкањем, нормализацију породичних односа, друштвеног статуса. Обично је потребно од 9 до 12 месеци да се реше његови проблеми. Превентивни период има за циљ спречавање рецидива болести, обухвата медикаментозну и психотерапеутску подршку и оптимизацију социјалних ставова пацијента. Његово трајање није мање од годину дана.

Услови за спровођење лечења и рехабилитационе неге: амбулантно, полуболничко (дневна болница) и болничко. Избор специфичних услова одређен је нивоом рехабилитационог потенцијала, тежином патолошког коцкања, његовом коморбидитетом са другим менталним болестима и социјалним статусом пацијената. Чешће се лечење и рехабилитација спроводе амбулантно, у неким случајевима у болницама.

Главне индикације за лечење пацијената са зависношћу од коцкања у болничким условима укључују:

• тешке манифестације синдрома апстиненцијалне кризе од коцкања, укључујући неконтролисану, неконтролисану жељу за коцкањем и објективно потврђене свакодневне или веома честе посете коцкарницама, праћене злоупотребом алкохола;
• изражена афективна патологија, укључујући депресију и дисфорију;
• комбинација са зависношћу од психоактивних супстанци и психопатијом у фази декомпензације;
• комбинација са ендогеним менталним болестима у акутној фази;
• изражен суицидални ризик, укључујући суицидалне изјаве и тенденције ка њиховом извршењу;
• тешки породични односи, који се манифестују све већим непријатељством и претњом распада породице.

Укупно трајање лечења и рехабилитационе неге, узимајући у обзир прогресивну природу болести, одређено је стабилизацијом терапијских ремисија и социјалном адаптацијом пацијената, али треба да буде најмање 2 године.

Треба напоменути да тренутно не постоји специфичан психофармаколошки и психотерапеутски третман за зависност од коцкања и сродне поремећаје. Не постоје стандарди за лечење лековима. Лечење лековима треба комбиновати са различитим врстама психотерапије. Лекови се бирају на основу заједничких карактеристика или сличности неких менталних поремећаја код патолошког коцкања и добро познатих психопатолошких стања.

Психотерапија

Водич за лечење проблематичног коцкања Одељења за јавно здравље Масачусетса из 2004. године идентификује четири опције за психотерапеутску и терапеутску интервенцију:

• минимизирање штетних последица игре за играча и његову микро-друштво (породицу, пријатеље, колеге);
• смањење ризика у ситуацијама директно повезаним са новцем;
• способност суочавања са анксиозношћу, депресијом, усамљеношћу, стресом кроз савладавање нових облика понашања;
• задовољавање потребе за забавом и комуникацијом кроз мање деструктиван и уравнотеженији облик слободног времена.

Истраживачи са Универзитета Лавал у Квебеку (Hnjod et al. 1994; Sylvain et al. 1997) креирали су модел лечења, такође заснован на когнитивно-бихевиоралној терапији, који укључује четири компоненте:

• исправљање логичких изобличења повезаних са коцкањем (когнитивно реструктурирање);
• избор решења (прецизна дефиниција проблема, прикупљање потребних информација, предлози за различите опције са проучавањем последица, списак предности и мана сваке опције, имплементација и евалуација донете одлуке);
• подучавање друштвених вештина (комуникација, квантитативно размишљање), као и управљање емоцијама и учење одбијања; опуштање уз физичку активност и медитацију; елементи симболичке драме);
• обука у вештинама превенције рецидива - бихејвиорална терапија, укључујући технике хипосензитизације и аверзије.

За особе са благим степеном зависности од коцкања, психодинамичка психотерапија се користи као „брза“ опција лечења. Верује се да је коцкање замена за незадовољену потребу коју треба идентификовати и остварити.

Друге психотерапеутске технике укључују десензитизацију покретима очију (Henry, 1996), акупунктуру, хипнозу, медитацију, биофидбек, вежбање у слободно време и програм од 12 корака Анонимних коцкара.

Програм од 12 корака

Према бројним истраживачима (Stewart, Brown, 1988; Zaitsev VV, Shaidulina AF, 2003), један од начина самоусавршавања, промене ставова према коцкању и развијања личне одговорности за активни отпор патолошкој зависности јесте идеологија групе анонимних коцкара са добро структурираним и пажљиво развијеним програмом „12 корака“. Доказано веровање да људи са сличним проблемима могу једни другима помоћи и бити пример једни другима је основни концептуални принцип програма анонимних коцкара. Једини услов за чланство је жеља да се престане са коцкањем и да се похађају групе анонимних коцкара. Прва друштва анонимних коцкара забележена су у САД 1957. године. Тренутно функционишу у многим земљама, укључујући Русију (Москва, Санкт Петербург, итд.).

Верује се да приближно 70-90% чланова групе Анонимни коцкари рано прекида лечење, а само 10% постаје активни чланови. Од њих, само 10% доживи ремисију која траје годину дана или дуже (Brown, 1985).

Породична психотерапија. Породична психотерапија је обавезна компонента свеобухватног приступа лечењу и рехабилитацији пацијената са зависношћу од коцкања. А. Ф. Шајдулина (2007) описује четири стереотипа породичних реакција („порицање“, „активне акције“, „изолација“, „адекватна реакција“), који се срећу у процесу рада са пацијентима и њиховим породицама. Променом понашања чланова породице било је могуће постепено мењати понашање играча. Пацијенти су стекли нове вештине понашања, повећали су се њихови мотиви за учешће у процесу лечења и рехабилитације и промену сопственог живота.

Научно-истраживачки центар за наркологију (Институт за рехабилитацију) развио је концепт рехабилитационог потенцијала, на основу којег се одређује стратегија и тактика лечења и рехабилитационог рада (Дудко Т.Н.). У зависности од нивоа рехабилитационог потенцијала, користе се различите опције комплексних приступа, а разматра се и питање трајања процеса лечења и рехабилитације. У свим случајевима, стратегија и тактика лечења и рехабилитационе неге заснивају се на системском приступу, укључујући коришћење принципа и технологија за опоравак пацијената са зависним поремећајима.

Лечење зависности од коцкања од лекова

Користе се неуролептици, транквилизатори, антиконвулзиви, антидепресиви, неурометаболички агенси и блокатори опијатних рецептора.

У пререхабилитационом периоду (углавном терапијском) за апстиненцијалне поремећаје код патолошких коцкара, углавном се користи психофармакотерапија. Препоручује се комбинација једног од стимулативних антидепресива (Прозак у дози до 60 мг дневно, Пароксетин (Паксил) у дози до 40 мг дневно, Велбутрин у дози од 225-450 мг дневно, Аминептин (Сурвектор) у дози од 100-500 мг дневно) са седативима (Амитриптилин у средњим дозама), као и са неуролептицима (Стелазин, Клозапин, Хлорпротиксен). Успешно се користи комбинација Кломипрамина са прилично високим дозама неуролептика: Перфеназин (Етаперазин) у дози до 60 мг, Стелазин у дози до 30 мг, Клозапин (Лепонекс) у дози до 75 мг. Избор лекова је одређен природом депресивног афекта. Дакле, код преваленције меланхолије, најпожељнија комбинација је кломипрамин (анафранил). Код анксиозности, препоручљиво је комбиновати амитриптилин са клозапином (лепонекс) и феназепамом. Од серотонергичких антидепресива, позитиван ефекат се постиже прописивањем флувоксамина (феварин). Поред тога, код склоности ка анксиозно-фобичним реакцијама, коришћени су бензодиазепински транквилизатори. С обзиром на податке о негативном дејству транквилизатора на когнитивне функције, пожељнији су лекови са минималним мишићним релаксантним и седативним дејством: транксен до 30 мг, алпразолам (ксанакс) у дози до 1,5 мг, лексомил у дози до 12 мг дневно.

Налтрексон игра значајну улогу у терапији зависности од коцкања. В. В. Хајков (2007) сматра да водеће место у самопријављивању зависника од коцкања који су узимали налтрексон заузимају:

• смањење осветљености искустава играчког транса, све до готово потпуног изједначавања емоционалне компоненте игре;
• значајно слабљење фиксације на игру са способношћу посматрања околине, процене ситуације, реаговања на позиве итд.;
• могућност прекида игре пре катастрофалног пораза;
• појава „замора од игре“, „губитка интересовања“, што раније није било типично или се јављало много касније (2 или више пута).

Лечење налтрексоном може се спроводити почев од периода апстиненције и постапстиненције, доза је 50-100 мг дневно, трајање лечења је 2-16 недеља. Код пацијената који користе налтрексон, жеља за коцкањем и анксиозност се прилично брзо смањују, а расположење се побољшава. Уз неовлашћено смањење дозе или престанак узимања налтрексона, жеља се повећава.

Лечење и рехабилитација пацијената са високим нивоом рехабилитационог потенцијала обично се спроводе у амбулантним условима. Од психотерапеутских метода, предност се даје рационалној психотерапији, аутогеном тренингу, неуролингвистичком програмирању, терапији оријентисаној на тело, вођењу дневника и изради домаћих задатака. Важно место заузима метода трансакционе анализе, која се спроводи не само са пацијентом, већ и са члановима породице. Пацијенти са високим нивоом рехабилитационог потенцијала често одбијају групне сесије, укључујући посећивање група анонимних коцкара, али радо пристају на индивидуални рад и узимање лекова. Лечење лековима је симптоматско, неинтензивно и краткотрајно. Ток лечења налтрексоном је најмање три месеца.

Пацијентима са просечним нивоом рехабилитационог потенцијала потребан је додатни и дужи третман. Углавном су то особе са коморбидним облицима зависности. Али чак и ако су то пацијенти са моно-зависношћу, онда је, пре свега, неопходно користити метод рационалне психотерапије. Поред мотивације за лечење, оно укључује темељно проучавање химитома и синдрома болести, медицинских и социјалних последица зависности од коцкања. Лечење лековима се прописује дуготрајно. Сеансе хипнозе могу се додати горе наведеним методама психотерапије (након утврђивања степена хипнотизабилности и подешавања пацијента за ову врсту психотерапије). Пацијентима се препоручује да похађају групе анонимних коцкара. Породична терапија је обавезна у свим случајевима. Налтрексон се прописује у курсевима од два до три месеца са паузама до две недеље, током којих је потребно проучавати динамику менталног стања и односа према игри. Са стабилном ремисијом, лечење налтрексоном се наставља 6-9 месеци. У превентивном периоду рехабилитације, у случајевима погоршања жеље за алкохолом, препоручују се мале дозе антиконвулзива (карбамазепин у дози од 50-150 мг дневно), у случају афективних поремећаја - антидепресиви [циталопрам у дози од 35 мг дневно, флувоксамин у дози од 200-300 мг дневно, ципрамил (у дози од 20 мг ујутру), миртазапин (ремерон) у дози од 15-30 мг ноћу], мале дозе транквилизатора (феназелам, афобазол, диазепам, фенибут).

Ефикасност лечења зависности од коцкања

Зависност од коцкања је прогресивна болест. Стабилне спонтане или терапијске ремисије се углавном примећују код пацијената са високим нивоом рехабилитационог потенцијала. Научне публикације о ефикасности лечења и рехабилитације пацијената са зависношћу од коцкања садрже низ контрадикторних гледишта, што је углавном последица сложености организовања процеса лечења и рехабилитације и тешкоће поштовања његових основних принципа. Често се процењује ефикасност само појединачних метода или технологија: бихејвиорална терапија, психодинамички приступи, рад анонимних група коцкара, лечење дрогама итд. Према Бујолду (1985), када се користи психотерапеутска метода заједница анонимних коцкара, ремисија се постиже код 10% пацијената. Само као резултат коришћења комбиноване терапије, укључујући индивидуалну, колективну терапију и обавезно учешће у анонимним групама коцкара, може се постићи већа ефикасност (55%).

Спроведено контролно испитивање зависника од коцкања са просечним нивоом рехабилитационог потенцијала омогућило нам је да идентификујемо шестомесечне ремисије код 43,7% пацијената и ремисије које трају дуже од годину дана код 25%. Трајање ремисија је директно пропорционално трајању лечења, односно периоду систематског медицинског и психотерапеутског рада са пацијентима и њиховим рођацима.

Лечење и рехабилитација у болничким условима у трајању од најмање 28 дана омогућили су постизање стабилне ремисије током једне године код 54% пацијената. Р.Л. Кастер је, користећи индивидуалну и групну психотерапију, као и учешће зависника од коцкања у групама анонимних играча, постигао стабилно побољшање у 50% случајева. В.В. Зајцев, А.Ф. Шајдулина (2003) напомињу да је циклус психотерапије од 15-20 сеанси који су они развили омогућио постизање терапеутског ефекта код 55-65% пацијената. У свим случајевима, да би се постигла висока и стабилна ефикасност, лечење треба да буде свеобухватно, доследно и дугорочно.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Каква је прогноза за зависност од коцкања?

Прогнозу за зависност од коцкања одређује много фактора.

Знаци добре прогнозе када су пацијенти укључени у програм лечења и рехабилитације:

• висок ниво рехабилитационог потенцијала, укључујући повољно наслеђе, конструктивну породицу, позитивну динамику физичког и личног развоја, добру преморбидну, социјалну и професионалну историју;
• касни развој патолошке зависности, присуство спонтаних ремисија, благи или умерени степен болести (стадијум компензације или субкомпензације);
• јаке брачне везе, жеља за очувањем породице, везаност за породицу;
• доступност посла и система социјалне и психолошке подршке од породице и блиских особа;
• одсуство дугова или стварне способности и жеље за отплатом дугова (ментална нелагодност у присуству монетарних дугова);
• стабилна мотивација за лечење, способност да се буде у формираном мотивационом пољу и искористи искуство латентних позитивних мотива за одбијање учешћа у коцкању;
• дугорочно учешће у програмима лечења и рехабилитације, похађање група анонимних коцкара.