Доплер у акушерству

Последњих година, доплерографија је постала једна од водећих метода истраживања у акушерству. Суштина Доплеровог ефекта је следећа. Ултразвучне вибрације које генеришу пиезоелектрични елементи са датом фреквенцијом шире се у објекту који се испитује у облику еластичних таласа. По достизању границе две средине са различитим акустичним отпорима, део енергије прелази у другу средину, а део се рефлектује од границе између средина. У овом случају, фреквенција вибрација рефлектованих од непокретног објекта се не мења и једнака је оригиналној фреквенцији. Ако се објекат креће одређеном брзином према извору ултразвучних импулса, његова рефлектујућа површина чешће долази у контакт са ултразвучним импулсима него када је објекат непокретан. Као резултат тога, фреквенција рефлектованих вибрација прелази оригиналну фреквенцију. Напротив, када се рефлектујуће површине удаљавају од извора зрачења, фреквенција рефлектованих вибрација постаје мања од емитованих импулса. Разлика између фреквенције генерисаних и рефлектованих импулса назива се Доплеров помак. Доплеров помак има позитивне вредности када се објекат креће према извору ултразвучних вибрација и негативне вредности када се удаљава од њега. Доплеров фреквентни помак је директно пропорционалан брзини рефлектујуће површине и косинусу угла скенирања. Када се угао приближи 0°, фреквентни помак достиже своје максималне вредности, а када постоји прав угао између Доплеровог снопа и правца рефлектујуће површине, фреквентни помак је нула.

У медицини, Доплеров ефекат се углавном користи за одређивање брзине протока крви. У овом случају, рефлектујућа површина су углавном еритроцити. Међутим, брзина еритроцита у току крви није иста. Паријетални слојеви крви крећу се знатно мањом брзином од централних. Ширење брзина протока крви у крвном суду се обично назива профил брзине. Постоје две врсте профила брзине протока крви: параболични и плутасти. Код плутастог профила, брзина кретања крви у свим деловима лумена крвног суда је готово иста, просечна брзина протока крви је једнака максималној. Ова врста профила се приказује уским фреквентним опсегом на Доплерограму и типична је за асцендентну аорту. Параболични профил брзине карактерише се великим распоном брзина. У овом случају, паријетални слојеви крви се крећу много спорије од централних, а максимална брзина је скоро 2 пута већа од просечне, што се на Доплерограму одражава широким фреквентним опсегом. Ова врста профила брзине је типична за умбиликалне артерије.

Тренутно се за спровођење истраживања у акушерству користи филтер фреквенције од 100–150 Hz (препоручен од стране Међународног друштва за примену доплеровог ултразвука у перинатологији). Употреба филтера виших фреквенција при проучавању брзине протока крви у умбиликалним артеријама често доводи до лажно позитивних резултата у дијагнози критичног стања фетуса.

Да би се добиле криве брзине протока крви високог квалитета, угао скенирања не би требало да прелази 60°. Најстабилнији резултати се постижу са углом скенирања од 30–45°.

Следећи индикатори се тренутно углавном користе за процену стања протока крви:

• систолно-дијастолни однос (А/Б) - однос максималне систолне брзине (А) и крајње дијастолне (Б);
• индекс отпора - (А–Б)/А;
• индекс пулсације - (А–Б)/М, где је М просечна брзина протока крви током срчаног циклуса.

Утврђено је да се највредније информације о стању фетоплацентарног комплекса могу добити истовременим испитивањем протока крви у обе материчне артерије, умбиликалним артеријама, унутрашњим каротидним артеријама или главним артеријама мозга.

Постоји неколико класификација поремећаја утероплацентарног и фетоплацентарног крвотока. У нашој земљи се најчешће користи следећа:

1. 1. степен.
   • А - кршење утероплацентарног крвотока са очуваним фетоплацентарним крвотоком;
   • Б - кршење фетоплацентарног крвотока са очуваним утероплацентарним крвотоком.
2. II степен. Истовремени поремећај утероплацентарног и фетоплацентарног протока крви, који не достиже критичне вредности (очуван је крајњи дијастолни проток крви).
3. III степен. Критични поремећај фетоплацентарног протока крви (нулти или негативан дијастолни проток крви) са очуваним или оштећеним утероплацентарним протоком крви. Важан дијагностички знак је појава дијастолног зареза на кривим брзине протока крви у материчној артерији, који се јавља на почетку дијастоле. Само таква промена протока крви треба да се сматра патолошким дијастолним зарезом када његов врх достигне или је испод нивоа коначне дијастолне брзине. У присуству ових промена, често је неопходно прибећи раном порођају.

Смањење дијастолног протока крви у утеринским артеријама указује на кршење утероплацентарне циркулације, док је кршење фетоплацентарне циркулације назначено смањењем дијастолног протока крви у умбиликалним артеријама, са његовом нултом или негативном вредношћу.

Са физиолошке тачке гледишта, одређивање нултог дијастолног протока крви у пупчаним артеријама значи да је проток крви код фетуса у овим случајевима обустављен или има веома малу брзину у дијастолној фази. Присуство негативног (обрнутог) протока крви указује на то да се његово кретање врши у супротном смеру, односно ка срцу фетуса. У почетку, одсуство терминалне дијастолне компоненте протока крви у појединачним циклусима има кратко трајање. Како патолошки процес напредује, ове промене почињу да се бележе у свим срчаним циклусима уз истовремени пораст њиховог трајања. Накнадно, то доводи до одсуства позитивне дијастолне компоненте протока крви током половине срчаног циклуса. Терминалне промене карактерише појава обрнутог дијастолног протока крви. У овом случају, обрнути дијастолни проток крви се у почетку примећује у појединачним срчаним циклусима и има кратко трајање. Затим се примећује у свим циклусима, заузима већи део трајања дијастолне фазе. Обично, од тренутка регистрације константног обрнутог протока крви у пупчаној артерији на крају другог и трећег тромесечја трудноће, не прође више од 48-72 сата пре интраутерине смрти фетуса.

Клиничка запажања указују да је у више од 90% случајева одсуство брзине протока крви на крају дијастоле у пупчаној артерији комбиновано са феталном малнутрицијом.

Постоје извештаји да ако, у одсуству феталне хипотрофије, нулти или негативан проток крви траје 4 недеље или дуже, онда у значајном броју посматрања то може указивати на хромозомску патологију и развојне аномалије, најчешће трисомију 18 и 21.

Одређене додатне информације могу се добити проучавањем церебралног протока крви. Патолошке криве брзине протока крви у церебралним судовима фетуса (у средњој можданој артерији), за разлику од аорте и пупчане артерије, карактеришу се не смањењем, већ повећањем дијастолне брзине протока крви. Стога, када фетус пати, примећује се смањење индекса васкуларног отпора.

Повећање церебралног протока крви указује на компензаторну централизацију феталне циркулације током интраутерине хипоксије и састоји се од прерасподеле крви са преференцијалним снабдевањем крвљу виталних органа као што су мозак, миокард и надбубрежне жлезде.

Накнадно, током динамичког посматрања, може се приметити „нормализација“ циркулације крви (смањење дијастолног протока крви на доплерограму). Међутим, таква „нормализација“ је заправо псеудонормализација и последица је декомпензације церебралне циркулације.

Примећено је да је повећан церебрални проток крви карактеристичан само за асиметричну феталну хипотрофију, док се то не примећује код симетричног облика.

Утврђено је да је индекс отпора при одређивању утероплацентарног протока крви код здравих фетуса у трећем тромесечју трудноће у просеку 0,48±0,05; код почетних поремећаја - 0,53±0,04; код изражених - 0,66±0,05; код оштро изражених - 0,75±0,04. У проучавању фетоплацентарног протока крви, индекс отпора је у просеку износио 0,57±0,06, 0,62±0,04, 0,73±0,05, 0,87±0,05, респективно.

Генерално, при коришћењу Доплер ултразвука, тачност дијагностиковања здравог фетуса или поремећаја његовог стања је у просеку 73%. Примећена је прилично јасна корелација између промена параметара Доплер ултразвука и феталне хипотрофије. Дакле, код поремећаја фетоплацентарног протока крви, фетална хипотрофија се може утврдити у 78% случајева. Са смањењем утероплацентарног протока крви, с једне стране, хипотрофија се развија у 67%, а са билатералним смањењем протока крви - у 97%. Уз истовремени пад утероплацентарног и фетоплацентарног протока крви, хипотрофија се такође јавља у скоро свим случајевима.

Доплерова сонографија у боји може пружити вредне информације у дијагностиковању заплетања пупчане врпце око врата фетуса. Заплетење пупчане врпце је најчешћа компликација са којом се сусрећу акушери (јавља се код приближно сваке четврте жене у порођају). Акутна фетална хипоксија услед патологије пупчане врпце јавља се 4 пута чешће него током нормалног порођаја. Стога је дијагностиковање заплетања пупчане врпце око врата фетуса од великог практичног значаја. Доплерова сонографија у боји се користи за откривање заплетања пупчане врпце. У почетку се сензор поставља дуж врата фетуса. У случају једног заплетања, обично се могу детектовати три крвна суда (две артерије и једна вена) у овој равни скенирања. У овом случају, због различитих смерова протока крви, артерије и вене се приказују плавом или црвеном бојом и обрнуто. Коришћење ове методе скенирања у већини случајева такође омогућава одређивање броја заплетања. Попречно скенирање врата фетуса такође треба користити за потврду дијагнозе. У равни овог скенирања, крвни судови пупчане врпце биће приказани као линеарне цевасте структуре у црвеној и плавој боји. Међутим, недостатак ове методе скенирања је што је немогуће одредити број преплитања.

Треба напоменути да се у неким случајевима могу јавити одређене потешкоће у разликовању двоструког преплитања и локације петље пупчане врпце у пределу врата фетуса. Треба имати на уму да ако се, код преплитања пупчане врпце, на скенограмима утврде два крвна суда једне боје и четири друге, онда ће у присуству петље три крвна суда бити приказана у једној боји, а три у другој.

Тачност тачне дијагнозе присуства или одсуства заплетања пупчане врпце око врата фетуса 2 дана пре порођаја била је 96%. Недељу дана пре порођаја (6–7. дан), тачност тачне дијагнозе је смањена на 81%. Последња околност се објашњава чињеницом да током трудноће и појава и нестанак заплетања пупчане врпце могу настати услед ротационих покрета фетуса.

У закључку, треба напоменути да је доплерографија вредна метода, чија употреба омогућава добијање важних информација о стању фетуса, као и дијагностиковање заплетености пупчане врпце и, на основу добијених података, одређивање најрационалнијих тактика за вођење трудноће и порођаја.

Препоручена литература

Пренатална дијагностика конгениталних малформација фетуса / Ромеро Р., Пилу Д., Џенти Ф. и др. - М.: Медицина, 1994.

Клиничке смернице за ултразвучну дијагностику / приредили В.В. Митков, М.В. Медведев. - М.: Видар, 1996.

Урођене малформације. Пренатална дијагностика и тактика / приредили БМ Петриковски, МВ Медведев, ЕВ Иудина. - М.: Реалное време, 1999.

Ултразвучна фетометрија: референтне табеле и стандарди / приредио МВ Медведев. - М.: Реалное време, 2003.

Клиничка визуелна дијагностика / приредили В. Н. Демидов, Е. П. Затикјан. - Бројеви I–V. - Москва: Триада-X, 2000–2004

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]