Безболна исхемија

Безболна исхемија - откривање током инструменталних метода прегледа (Холтеров ЕКГ мониторинг - ХМЕЦГ, стрес тестови) знакова миокардне исхемије, који нису праћени нападима ангине пекторис или њиховим еквивалентом. Верује се да је одсуство синдрома бола, упркос развоју миокардне исхемије, повезано са повећаним прагом осетљивости на бол, оштећеном ендотелном функцијом, дефектима у аутономној инервацији срца.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Епидемиологија тихе исхемије

Преваленцију тихе исхемије је тешко проценити и креће се од 2,5% у општој популацији до 43% код пацијената са различитим облицима коронарне артеријске болести. Већина истраживача сматра да је тиха исхемија независан (посебно код пацијената са акутним коронарним синдромом) неповољан фактор ризика за дугорочну прогнозу, иако је база доказа за то још увек недовољна.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Класификација тихе исхемије

Најшире прихваћена класификација је Конова, према којој се разликују три типа безболне исхемије: тип 1 - код пацијената без икаквих симптома ангине, тип 2 - код пацијената са безболном исхемијом миокарда након инфаркта миокарда и тип 3, када један пацијент има комбинацију напада ангине и безболних епизода исхемије миокарда.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Лечење безболне исхемије

Оптимално лечење пацијената са тихом миокардном исхемијом, како у погледу лекова, тако и инвазивног лечења, остаје нерешено. Завршене су две студије које упоређују лекове и инвазивно лечење код пацијената са тихом исхемијом типа 2 и 3. Студија ACIP обухватила је пацијенте без ангине или са нападима ангине који су били добро контролисани лековима, са хемодинамски значајном стенозом коронарне артерије откривеном CAG-ом, позитивним исхемијским стрес тестом и најмање једном епизодом тихе миокардне исхемије откривеном 48-часовном HMECG (тј. пацијенти са тихом исхемијом типа 3).

Пацијенти који су испуњавали критеријуме за укључивање рандомизовани су у три групе: терапија лековима усмерена на ублажавање напада ангине (184 пацијента), терапија лековима титрирана све док нису нестали не само напади ангине већ и тихе епизоде исхемије миокарда на ХМЕЦГ (182 пацијента) и група за реваскуларизацију миокарда (192 пацијента) у којој је вршен КАБГ или ПЦИ у зависности од анатомских карактеристика откривених КАГ-ом. Након 2 године праћења, морталитет у групи са инвазивним лечењем био је значајно нижи него у групи са терапијом лековима (6,6% у групи за ублажавање ангине; 4,4% у групи за лечење исхемије; 1,1% у групи за реваскуларизацију миокарда). Такође је дошло до значајног смањења инциденце комбинованог крајњег циља смрти/инфаркта миокарда (12,1; 8,8 и 4,7%, респективно). Током студије, 29% пацијената који су првобитно рандомизовани на лечење лековима захтевали су инвазивну интервенцију. Пацијентима у групи са инвазивним лечењем такође је често била потребна рехоспитализација због погоршања коронарне артеријске болести. Инвазивни третман је имао посебно повољан ефекат на прогнозу код пацијената са стенозом у проксималном ЛАД-у.

Године 2008, објављени су подаци из SWISSI студије, у којој су упоређени ефекти перкутаног графтовања коронарне артерије и медицинске терапије код пацијената са недавним инфарктом миокарда који су имали тиху исхемију миокарда (тиха исхемија типа 2) током теста оптерећења. Студија је обухватила пацијенте са једносудном и двосудном коронарном артеријском болешћу. Уколико су испуњени критеријуми за укључивање, пацијенти су рандомизовани у ПТЦА групу (96 особа) и у групу интензивне медицинске терапије (95 особа) са циљем елиминисања епизода исхемије миокарда. Сви пацијенти су примали ацетилсалицилну киселину (АСА) и статине. Након 10,2 године посматрања, група инвазивног лечења показала је значајно смањење ЦВР за 81%, инциденцу нефаталног инфаркта миокарда за 69% и потребу за реваскуларизацијом миокарда због развоја симптома ангине за 52%. Такође је постојала тенденција ка значајном смањењу укупног морталитета за 58% (p = 0,08). Чак и након 10 година посматрања, упркос чешћој комбинованој природи антиангиналне терапије у групи леченој лековима, ТБЦА је задржала већу ефикасност у смислу ослобађања пацијената од исхемије (према подацима теста оптерећења на крају посматрања), и повећала толеранцију на физички напор у већој мери.

У групи инвазивног лечења, почетна ЛВЕФ је очувана, док је у групи терапије лековима, ЛВЕФ значајно смањена са 59,7 на 48,8% током периода посматрања. Криве преживљавања су почеле да се разилазе након 2 године посматрања, а дивергенција се наставила током целог периода посматрања. Треба нагласити да, с обзиром на време студије (регрутовање је спроведено од 1991. до 1997. године), стентови нису коришћени у ПЦИ у овој студији, а лекови попут клопидогрела, инхибитора ангиотензин-конвертујућег ензима (АЦЕ инхибитори), високе дозе стагина и других лекова стандардне модерне терапије за пацијенте након срчаног удара нису коришћени у групи терапије лековима, тако да је тешко утврдити применљивост ових резултата на савремене услове. За разлику од запажања код стабилне ангине (укључујући COURAGE), у случају тихе миокардне исхемије, обе студије које су упоређивале ПЦИ и терапију лековима показале су предност инвазивног приступа у смислу не само смањења тежине исхемије, већ и ефекта на тешке крајње тачке (смрт, инфаркт миокарда, потреба за поновљеном реваскуларизацијом).

Према најновијим препорукама ACCF / SCAI / STS / AATS / AHA/ ASNC (2009), у случају тихе исхемије, при избору инвазивне и конзервативне тактике, потребно је фокусирати се на податке неинвазивних метода истраживања, као и на анатомске карактеристике лезије коронарног корита. Присуство тросудне лезије, лезија проксималног сегмента ЛАД-а, присуство критеријума високог ризика за кардиоваскуларне болести код неинвазивних метода истраживања - све је то основа за избор инвазивног лечења. И обрнуто, у случају једносудне лезије која не захвата ЛАД, у комбинацији са ниским ризиком од кардиоваскуларних болести према тестовима оптерећења, спроводи се терапија лековима.

Кључне тачке:

• Тиха исхемија је независан фактор ризика који погоршава дугорочну прогнозу пацијената.
• Постоје три врсте безболне исхемије, у зависности од присуства историје инфаркта миокарда и напада ангине пекторис.
• Лечење тихе исхемије може бити конзервативно (циљ лечења је елиминисање исхемије) или инвазивно, посебно употребом PCI. Питање PCI треба одлучивати појединачно за сваког пацијента, узимајући у обзир податке неинвазивних метода истраживања, као и анатомске карактеристике коронарне лезије.
• Присуство трокрвне болести, оштећење проксималног сегмента ЛАД-а и присуство критеријума високог ризика за кардиоваскуларне болести коришћењем неинвазивних метода истраживања служе као основа за избор инвазивног лечења.
• PCI се не препоручује код асимптоматских пацијената са болешћу једног или два крвна суда која не захвата проксимални LAD сегмент и ниским кардиоваскуларним ризиком на основу теста оптерећења.