Инвазивна кандидијаза: кандидемија и акутна дисеминована кандидијаза

Candida spp су најчешћи патогени који изазивају инвазивне микозе на одељењу интензивне неге. Инвазивна кандидијаза се обично јавља код пацијената са факторима ризика и карактеришу је тешке клиничке манифестације и висока (10-49%) смртност.

Најчешће варијанте инвазивне кандидијазе су кандидемија, акутна дисеминована кандидијаза (АДК) и кандидозни перитонитис; друге варијанте су ређе, обично код пацијената са специфичним факторима ризика.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Фактори ризика за инвазивну кандидијазу

Код одраслих:

• дуготрајан боравак на одељењу интензивне неге,
• широко распрострањена (>2 локуса) површинска колонизација са Candida spp,
• употреба антибиотика широког спектра, стероида или имуносупресора,
• дуготрајна употреба ЦВК-а,
• тежина стања пацијента,
• перфорација или хируршко лечење гастроинтестиналног тракта,
• инфицирана панкреатична некроза,
• тотална парентерална исхрана,
• вештачка вентилација плућа,
• поновљене трансфузије крви,
• дијабетес мелитус и тешка неутропенија.

Површинска колонизација са Candida spp се открива код 40-80% пацијената на одељењу интензивне неге.

Код новорођенчади:

• гестацијска старост мања од 29 недеља,
• тежина при рођењу мања од 1500 г,
• низак Апгар скор,
• употреба антибиотика из групе карбапенема и гликопептида,
• широко распрострањена кандидијаза коже и слузокоже,
• колонизација гастроинтестиналног слузокоже од стране Candida spp.

До 10% случајева кандидемије и АДЦ повезано је са избијањем болничких инфекција, што може захтевати додатне мере (идентификација извора инфекције, преглед руку медицинског особља итд.). Главни извори патогена су катетери у централним крвним судовима, гастроинтестиналном тракту и уринарном тракту пацијента. Скоро сви пацијенти развијају површинску колонизацију Candida spp 5-6 дана пре инвазивне кандидијазе, често мултифокалне.

Кандидемија и акутна дисеминована кандидијаза

Кандидемија и акутна дисеминована кандидијаза (тј. кандидемија у комбинацији са жариштем/жариштима дисеминације или вишеструким жариштима дисеминације) чине 75-90% свих случајева инвазивне кандидијазе. Кандидемија и АДЦ се најчешће развијају код пацијената на одељењу интензивне неге, хематолошким и онколошким одељењима, код превремено рођене деце, код пацијената са раширеним опекотинама. Учесталост кандидемије и АДЦ на одељењу интензивне неге варира од 2 до 200 на 1000 хоспитализованих пацијената, у зависности од присуства фактора ризика. Када се јаве кандидемија и АДЦ, вероватноћа смртног исхода током хоспитализације се повећава двоструко, трајање лечења - за 3-30 дана, трошкови лечења - за 2-5 пута.

Већина (93-97%) узрочника кандидемије и ОДЦ су C. albicans (15-60%), C. parapsilosis (5-40%), C. glabrata (5-25%), C. tropicalis (5-15%) и C. krusei (3-7%). Приближно 3-7% узрочника су C. lusitaniae, C. guillermondii, C. rugosa, C. kefyr, итд. Спектар узрочника кандидемије и ОДЦ у различитим медицинским установама значајно варира и зависи од контингента пацијената, коришћених метода лечења и превенције, ефикасности метода за контролу нозокомијалних инфекција итд. Употреба азолних антимикотика за превенцију и емпиријску терапију доводи до смањења удела C. albicans међу узрочницима инвазивне кандидијазе. Код новорођенчади са малом порођајном тежином, спектар узрочника кандидемије и ОДЦ значајно се разликује од оног код одраслих. Најчешће се откривају C. albicans (40-75%), C. parapsilosis (7-45%) и C. tropicalis (5-15%), ређе - C. glabrata, C. krusei, C. kefyr и C. guillermondii.

Инвазивни патогени кандидијазе имају знатно већу вероватноћу да буду отпорни на антифунгалне лекове него патогени површинске кандидијазе. То је углавном због већег удела не-албиканс Кандиде међу патогенима инвазивне кандидијазе, будући да је C albicans знатно мање вероватно да ће бити отпоран на антифунгалне лекове него друге (не-албиканс) врсте Candida. Поред тога, секундарна резистенција се може развити као резултат профилактичке или емпиријске употребе антифунгалних лекова.

[ 8 ], [ 9 ]

Симптоми инвазивне кандидијазе

Клинички знаци кандидемије су неспецифични и не разликују се од симптома бактеријске сепсе. Повећање телесне температуре >38 °C, рефракторно на употребу антибиотика широког спектра, открива се код 90-96% пацијената, АРФ - код 15-21%, инфективно-токсични шок - код 15-20%, знаци оштећења различитих органа - код 30-40%. Зато се, ради благовременог откривања кандидемије, свим пацијентима са факторима ризика и сумњом на клиничке знаке приказује преглед ради идентификације жаришта дисеминације, поновљене хемокултуре и материјал из идентификованих жаришта.

ОДЦ настаје као резултат хематогеног ширења Candida spp. у телу. Код ОДЦ-а могу бити погођени готово сви органи и ткива тела, али најчешће су у патолошки процес укључени плућа, бубрези, органи вида, мозак, срце, кости, кожа и поткожно масно ткиво.

Оштећење бубрега се јавља код 5-20% пацијената са кандидемијом и обично је праћено развојем микроапсцеса. Пацијенти развијају грозницу, дрхтавицу, бол у доњем делу леђа или стомаку, промене у анализи урина. АРФ се развија код 5-15% пацијената са кандидемијом.

Оштећење ЦНС-а се развија код 5-15% пацијената са ОДЦ. Код одраслих се чешће јављају апсцеси мозга, код новорођенчади - менингитис. Клиничке манифестације су неспецифичне (главобоља, фотофобија, мучнина, повраћање и фокални неуролошки симптоми).

Кандидални ендокардитис се развија код 5-13% пацијената са ОДЦ, миокардитис или перикардитис се јављају ређе. Додатни фактори ризика су присуство протетских срчаних залистака или крвних судова, зависност од инјекцијских дрога. Клиничке манифестације (грозница, палпитације, отежано дисање и бол у пределу срца) и ехокардиографски знаци су неспецифични и не разликују се од симптома бактеријског ендокардитиса.

Лезије коже и поткожног масног ткива примећују се код 3-10% пацијената са ОДЦ-ом, карактерише се појавом папуларног осипа пречника 0,5-1,0 цм или развојем поткожних апсцеса.

Оштећење вида (кандидозни ендофталмитис) развија се код 2-10% пацијената са ОДЦ. Типични су јаки болови, оштећење вида и губитак. Кандидозни ретинитис може бити касна компликација и развити се након системских манифестација кандидемије. Стога се свим пацијентима са кандидемијом препоручује да се подвргну офталмоскопији са дилатацијом зеница током почетног прегледа пацијента и приликом процене ефикасности лечења.

Код новорођенчади са малом порођајном тежином, инциденца кандидемије и ОДЦ креће се од 2 до 6%, али се повећава на 12-32% код пацијената са факторима ризика. Код доношене деце са нормалном порођајном тежином, инвазивна кандидијаза је веома ретка. У зависности од времена инфекције, разликују се конгенитална и стечена кандидијаза. Конгенитална кандидијаза се дијагностикује од првих сати након рођења до 6 дана.

Конгенитална кандидијаза је резултат трансплаценталне или вертикалне (узлазне) инфекције фетуса. Клинички, конгенитална и стечена кандидијаза може се манифестовати као лезије коже и слузокоже, кандидемија, ОДК и инвазивна кандидијаза различитих органа. Кандидијаза коже и слузокоже се обично дијагностикује у другој недељи живота (распон од 6 до 14 дана) са учесталошћу од 6 до 8%. Кандидијаза коже при прегледу изгледа као еритематозни дифузни осип сличан површинској опекотини. Лезије слузокоже - акутна псеудомембранозна кандидијаза усне дупље. Кандидемија и ОДК се обично откривају у периоду од 15. до 33. првог дана живота. Главне клиничке манифестације кандидемије и ОДК су неспецифичне, не разликују се од бактеријске сепсе. Карактеристична је висока учесталост кандидиног менингитиса (10-40%); ређе су захваћени бубрези, ендокард и органи вида.

Кандидијазни перитонитис

Кандидозни перитонитис чини 10-15% свих случајева инвазивне кандидијазе. Обично се развија код пацијената на одељењу интензивне неге или као компликација Паркинсонове болести.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Фактори ризика

Гастроинтестинална перфорација, инфицирана панкреатична некроза, абдоминална хирургија, ПД Учесталост резистенције патогена који изазивају кандидозни перитонитис на флуконазол је 15-20%, у неким болницама прелази 30%.

Симптоми

Клинички симптоми кандидозног перитонитиса немају специфичне знаке, осим недостатка ефекта антибактеријске терапије. Код 90-100% пацијената примећује се грозница отпорна на антибиотике и други знаци системске инфламаторне реакције, као и присуство гнојног исцедка из трбушне дупље или замућење дијализата. Учесталост шока код кандидозног перитонитиса прелази 15%. Поред тога, карактеристична је висока учесталост кандидемије и АДЦ-а са оштећењем различитих органа и система.

Дијагностика

Дијагноза се заснива на детекцији Candida spp у перитонеалној течности. Током прегледа је неопходно искључити оштећење других органа и система. Дијагностички критеријуми су клинички, ендоскопски или лабораторијски знаци перитонитиса у комбинацији са детекцијом Candida spp микроскопијом и/или културом перитонеалне течности.

[ 17 ], [ 18 ]

Лечење кандидозног перитонитиса

Избор лека зависи од врсте патогена и стања пацијента. Потребно је узети у обзир високу учесталост резистенције узрочника кандидозног перитонитиса на флуконазол. Стога се обично прво прописују лекови са ниском учесталошћу резистенције (каспофунгин, амфотерицин Б), а флуконазол се користи након одређивања врсте патогена и стабилизације стања пацијента. Употреба антимикотика се наставља 2 недеље након нестанка клиничких и лабораторијских знакова перитонитиса. Интраперитонеална примена амфотерицина Б је контраиндикована због велике вероватноће развоја хемијског перитонитиса. Предуслов за успешно лечење је хируршка интервенција, дренажа трбушне дупље, уклањање катетера за ПД.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Кандидијаза ЦНС-а

Кандидијаза ЦНС-а може бити манифестација АДЦ-а или компликација код превремено рођене и деце мале порођајне тежине са факторима ризика за развој инвазивне кандидијазе, код неурохируршких пацијената са вентрикулоперитонеалним шантовима, зависника од инјекционих дрога итд.

[ 22 ]

Симптоми кандидијазе ЦНС-а

Ток је обично продужен, у почетку преовлађују знаци хипертензивно-хидроцефалног синдрома, фокални симптоми се откривају касније.

Дијагностика

Дијагноза се заснива на детекцији Candida spp у цереброспиналној течности, аспирату из апсцеса мозга. Одређује се врста патогена и његова осетљивост на антимикотике. Општи клинички преглед цереброспиналне течности открива умерену мешовиту плеоцитозу, дисоцијацију протеина и ћелија. Током прегледа је неопходно искључити оштећење можданог ткива, других органа и система (МРИ, ЦТ, итд.).

Дијагностички критеријуми: детекција Candida spp микроскопијом и/или културом цереброспиналне течности, материјала из апсцеса мозга.

Лечење

Приликом избора антифунгалног средства, треба узети у обзир врсту патогена и његову осетљивост, стање пацијента, као и фармакокинетику и фармакодинамику лека. Флуконазол и вориконазол добро пролазе кроз КМБ. Ниво флуконазола у ЦСФ пацијената са гљивичним менингитисом је 52-85% концентрације у крвној плазми, а вориконазола је око 50%. Поред тога, вориконазол ствара високе концентрације у можданом ткиву. Итраконазол слабо пролази кроз КМБ и ствара веома ниске концентрације у ЦСФ. Амфотерицин Б слабо пролази кроз КМБ; његова ефикасност у лечењу гљивичног менингитиса објашњава се високом концентрацијом у менингеалним мембранама и фунгицидним дејством. Липозомални амфотерицин Б ствара ниску концентрацију у ЦСФ и високу концентрацију у можданом ткиву. Концентрација каспофунгина у ЦСФ и можданом ткиву је ниска.

Лекови избора су вориконазол интравенозно 6 мг/кг у 2 дозе првог дана, затим 4 мг/кг у 2 дозе, амфотерицин Б 0,7-1,0 мг/(кг x дан). Флуконазол 6,0-12 мг/(кг x дан) се прописује након што се стање пацијента стабилизује и идентификује осетљиви патоген, липозомални амфотерицин Б 3,0-5,0 мг/(кг x дан) - ако је стандардни амфотерицин Б неефикасан или токсичан. Трајање употребе антифунгалних лекова је најмање 4 недеље након што су сви знаци инфекције нестали. Предуслов за успешно лечење је уклањање катетера, шантова и сличних инструмената, и корекција ИЦП-а.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Цандидни ендокардитис, перикардитис и флебитис

Кандидални ендокардитис, перикардитис и флебитис су обично манифестација ОДЦ-а. Изоловани кандидални ендокардитис, перикардитис и флебитис се ретко развијају, углавном код пацијената након кардиохируршких интервенција, код зависника од интравенских дрога.

Симптоми

Клиничке манифестације микотичног ендокардитиса сличне су ендокардитису бактеријске етиологије: аускултаторна слика оштећења залистака, погоршање срчане инсуфицијенције, грозница отпорна на антибиотике. Аортни и митрални залистак су захваћени лезијом. ЕхоЦГ открива знаке брадавичастог ендокардитиса. Перикардитис и флебитис су ретки, немају клиничке карактеристике осим недостатка ефекта антибактеријске терапије.

Дијагностика

Дијагноза се заснива на детекцији Candida spp у материјалу из захваћених срчаних залистака, ендокарда итд. Серолошке дијагностичке методе нису развијене. Поред тога, дијагноза се поставља када се код пацијената са кандидемијом и ОДЦ открију карактеристични знаци кардиоваскуларног оштећења. Током прегледа потребно је искључити оштећење других органа и система. Дијагностички критеријуми су клинички и инструментални (ехоЦГ итд.) знаци ендокардитиса, перикардитиса или флебитиса у комбинацији са детекцијом Candida spp током хемокултуре, перикардијалне течности или током хистолошког прегледа и биопсијске културе.

Лечење

Основа лечења је хируршко уклањање заражених срчаних залистака, ресекција захваћених подручја периферних вена и перикарда у комбинацији са дуготрајном употребом антифунгалних средстава. Оптимална опција антифунгалне терапије није утврђена. Обично се прописују каспофунгин, амфотерицин Б или флуконазол, у зависности од врсте патогена и стања пацијента. Трајање употребе антифунгалних средстава је обично од 2 до 12 месеци, најмање 6 недеља након хируршког лечења. Ако је немогуће уклонити захваћене залиске, неопходна је доживотна профилакса рецидива флуконазолом у дози од 3 мг/(кг x дан). Након завршетка лечења, индиковано је посматрање пацијената најмање 1 годину.

[ 30 ]

Кандидални ендофталмитис

Кандидални ендофталмитис је запаљење унутрашњих мембрана ока узроковано Candida spp. са формирањем апсцеса у стакластом телу. Кандидални ендофталмитис се развија као компликација код 2-10% пацијената са ОДЦ. Изоловани кандидални ендофталмитис се ретко јавља, на пример, код продужене интравенске употребе лекова или код корисника дрога интравенским путем.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Клиничка слика

Главне тегобе су смањена оштрина вида, бол у оку, умерен оток капака и коњунктиве. Прегледом се открива едем рожњаче, хипопион или фибринозни ексудат у предњој комори ока, бело-жуте жаришта са нејасним ивицама на мрежњачи, фокално или дифузно замућење стакластог тела. Прогресија може довести до панофталмитиса, губитка ока и оштећења централног нервног система.

Дијагностика

Дијагноза се обично поставља идентификовањем карактеристичних промена током офталмоскопије код пацијената са кандидемијом и ОДЦ. Изоловано оштећење органа вида се ређе открива. У таквим случајевима је индикован преглед ради идентификације жаришта дисеминације у другим органима. Дијагностички критеријуми су клинички и офталмоскопски знаци ендофталмитиса у комбинацији са изолацијом Candida spp из стакластог тела, крви или других жаришта дисеминације.

Лечење

Основа лечења је дуготрајна употреба антифунгалних лекова; у случају оштећења стакластог тела, хируршко лечење је ефикасно. Избор лека зависи од врсте патогена и стања пацијента. Трајање антифунгалне употребе је обично од 6 до 12 недеља. Ефикасност увођења антифунгалних лекова у стакласто тело није утврђена.

[ 42 ]

Дијагноза инвазивне кандидијазе

Дијагностика се заснива на детекцији Candida spp. у крви и другим нормално стерилним супстратима. Стандардизоване серолошке дијагностичке методе нису развијене. Код пацијената са факторима ризика и сумњом на клиничке знаке кандидемије и ОДЦ-а, дијагностичке мере треба одмах спровести. Неопходно је утврдити врсту патогена, јер од тога зависи избор антифунгалног лека. Веома је важно проценити преваленцију патолошког процеса и идентификовати жаришта дисеминације, јер то утиче на природу лечења.

Дијагностичке методе:

• поновљене хемокултуре на специјализованим медијумима (Сабуро, агар од сладовине) - 2 пута дневно током најмање 3 дана,
• центар дисталног фрагмента интраваскуларног катетера,
• микроскопија и култура биосупстрата (материјал из ждрела, урин, фецес, течност бронхијалног лаважа, исцедак из дренажа и рана) ради одређивања степена површинске колонизације,
• ЦТ или рендгенски снимак плућа,
• ЦТ или ултразвук абдоминалне дупље,
• офталмоскопија са дилатацијом зеница,
• биопсија лезија,
• микроскопија, култура, хистолошки преглед биопсијског материјала,
• обавезно одређивање врсте патогена откривеног током сетве било ког нормално стерилног биосупстрата.

Дијагностички критеријуми:

• кандидемија - једнократна изолација Candida spp током хемокултуре добијене од пацијента са телесном температуром >38 °C или другим знацима генерализоване инфламаторне реакције,
• акутна дисеминована кандидијаза - кандидемија у комбинацији са детекцијом Candida spp током хистолошког прегледа и/или сетве материјала из дубоких ткива (укључујући поткожно ткиво) или детекцијом Candida spp током хистолошког прегледа и/или сетве материјала из дубоких ткива две или више локализација.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Лечење инвазивне кандидијазе

Уколико се открију знаци инвазивне кандидијазе, одмах се започиње антифунгална терапија; касна примена антимикотика тек након поновљене изолације Candida spp из крви и других супстрата повећава морталитет. Лекови за лечење инвазивне кандидијазе су каспофунгин, флуконазол, вориконазол и амфотерицин. Ефикасност ових лекова код кандидемије и ОДЦ креће се од 66 до 81%. Кетоконазол и итраконазол се не користе због променљиве биодоступности када се узимају орално. Свим пацијентима са инвазивном кандидијазом препоручује се рано уклањање (замена) свих интраваскуларних катетера и других могућих извора патогена (уринарни катетери, шантови, протезе итд.).

Важна компонента лечења је елиминисање или смањење фактора ризика (прекид или смањење дозе глукокортикоида, оптимизација употребе антибактеријских лекова, компензација дијабетес мелитуса итд.).

Због недовољне ефикасности дијагностике и високог морталитета који се приписује инвазивној кандидијази, широко се користи емпиријска антифунгална терапија - прописивање антимикотика пацијентима са високим ризиком од инвазивне кандидијазе пре лабораторијске потврде.

Избор антифунгалног лека зависи од клиничког стања и старости пацијента, као и од врсте патогена и његове осетљивости на антифунгалне агенсе.

Избор антифунгалног лека за лечење кандидемије, акутне дисеминоване кандидијазе

Стање пацијента је нестабилно (шок, конвулзивна респираторна инсуфицијенција итд.)	Каспофунгин интравенозно 70 мг/дан првог дана, затим 50 мг/дан интравенозно наредних дана, амфотерицин Б 0,6 мг/(кг x дан), вориконазол интравенозно 6 мг/кг у 2 дозе првог дана, затим 4 мг/кг у 2 дозе
Новорођенчад са веома малом порођајном тежином	Амфотерицин Б 0,6-1,0 мг/(кг дан), флуконазол 5-12 мг/(кг дан)
Врста патогена није утврђена.	Каспофунгин интравенозно 70 мг/дан првог дана, наредних дана 50 мг/дан интравенозно амфотерицин Б 10 мг/(кг x дан)
Патоген C. glabrata	Амфотерицин Б 0,8-1,0 мг/(кг x дан), каспофунгин интравенозно 70 мг/дан првог дана, наредних дана 50 мг/дан интравенозно флуконазол 12 мг/(кг x дан)
Узрочник је C. krusei	Каспофунгин интравенозно 70 мг/дан првог дана, затим 50 мг/дан интравенозно наредних дана, вориконазол интравенозно 6 мг/кг у 2 дозе првог дана, затим 4 мг/кг у 2 дозе
Узрочник је Ц. луситаниае Ц. гуиллермондии	Флуконазол 6,0 мг/(кг x дан), каспофунгин интравенозно 70 мг/дан првог дана, 50 мг/дан интравенозно наредних дана, вориконазол интравенозно 6 мг/кг у 2 дозе првог дана, затим 4 мг/кг у 2 дозе
Патоген C. albicans, C. tropicalis, C. parapsilosis	Флуконазол 6,0 мг/(кг x дан), амфотерицин Б 0,6 мг/кг/дан, каспофунгин интравенозно 70 мг/дан првог дана, затим 50 мг/дан интравенозно наредних дана, вориконазол интравенозно 6 мг/кг у 2 дозе првог дана, затим 4 мг/кг у 2 дозе

Код клинички нестабилних пацијената, као и док се патоген не идентификује, треба прописати антифунгални лек са ниским ризиком од резистенције патогена (нпр. каспофунгин или амфотерицин Б). Код таквих пацијената, употреба флуконазола није индикована због његове микостатске активности и велике вероватноће резистенције патогена на флуконазол. Флуконазол се користи након што се стање пацијента стабилизује и идентификује патоген, обично осетљив на флуконазол (C albicans, C tropicalis, C parapsilosis, C lusitaniae, C guillermondii).

Код новорођенчади, већина патогена је осетљива на амфотерицин Б и флуконазол, а нефротоксичност амфотерицина Б је нижа него код одраслих. Лекови избора су амфотерицин Б и флуконазол; приликом употребе овог другог треба узети у обзир фармакокинетске карактеристике превремено рођене деце. Флуконазол се не прописује пацијентима који су претходно профилактички примали овај лек. Ако су амфотерицин Б или флуконазол неефикасни или токсични, може се користити каспофунгин.

Поред тога, приликом прописивања антифунгалних средстава треба узети у обзир локалну епидемиолошку ситуацију. Ако је учесталост детекције не-албиканс Candida spp. висока у медицинској установи или одељењу, прво се прописује лек широког спектра, као што је каспофунгин или амфотерицин Б, а након што се стање пацијента стабилизује и идентификује узрочник, прописује се флуконазол. На избор лека утиче и претходна антифунгална профилакса или емпиријска терапија. Ако је пацијент примао флуконазол или итраконазол пре појаве инвазивне кандидијазе, прописују се лекови других класа, тј. каспофунгин или амфотерицин Б.

Ефекат антифунгалне терапије у одсуству брзог погоршања стања пацијента процењује се 4.-7. дана. Неефикасност кандидемије и лечења ОДЦ-ом може бити последица резистенције патогена на антифунгални агенс, колонизације интраваскуларног и уринарног катетера, васкуларних протеза или срчаних залистака, перзистентне имуносупресије, присуства жаришта дисеминације која захтевају хируршко лечење (ендокардитис, флебитис, апсцеси итд.). Зато се, ако је почетни третман неефикасан, прописује антифунгални агенс друге класе, узимајући у обзир врсту и осетљивост патогена, пацијент се поново прегледа ради идентификације жаришта дисеминације, уклањају се могући извори инфекције и, ако је потребно, врши се хируршко лечење.

Антифунгална терапија се наставља најмање 2 недеље након нестанка свих клиничких знакова инвазивне кандидијазе и последњег откривања.

Кандида спп у крви и културама биосупстрата из лезија. Након завршетка лечења, индицирано је посматрање најмање 2 месеца како би се искључила појава касних жаришта хематогене дисеминације, укључујући ретинитис, остеомијелитис итд.

Антифунгална превенција инвазивне кандидијазе

Употреба антимикотика за примарну превенцију инвазивне кандидијазе је индикована само код пацијената са високим (најмање 10%) ризиком од ове компликације. Учесталост инвазивних микоза смањује се само профилактичком употребом системских антимикотика у адекватним дозама (на пример, флуконазол), а употреба неапсорбујућих оралних полиена (нистатин, натамицин, леворин) је неефикасна.

Профилактичка употреба ниских доза флуконазола, као и антифунгална профилакса код група пацијената са ниским ризиком од инвазивне кандидијазе, су бескорисне и штетне, јер доводе до нежељених догађаја и интеракција лекова, доприносе селекцији патогена отпорних на антифунгалне лекове и повећавају трошкове лечења.

Поред употребе антифунгалних средстава, важан услов за смањење учесталости инвазивне кандидијазе је строго придржавање асептичних правила (укључујући темељно прање руку), оптимална нега васкуларних и уринарних катетера и адекватна употреба антибактеријских лекова.

Примарна профилакса површинске кандидијазе није индикована. Ефикасне методе примарне антифунгалне профилаксе инвазивне аспергилозе и других микоза код пацијената на одељењу интензивне неге нису развијене.

[ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

Превенција инвазивне кандидијазе након операције

Антифунгална профилакса на одељењу интензивне неге не би требало да буде рутинска. Требало би да буде резервисана за одељења са високом учесталошћу инвазивне кандидијазе, упркос асептичној техници, пажљивој нези катетера и оптимизацији употребе антибактеријских лекова.

Антифунгална профилакса је прикладна само код група пацијената са учесталошћу развоја инвазивне кандидијазе већом од 10%, на пример, код пацијената са поновљеним гастроинтестиналним перфорацијама. Поред тога, следеће комбинације фактора ризика се користе за идентификацију пацијената са ризиком од инвазивне кандидијазе већим од 10%. Важан предиктор инвазивне кандидијазе код пацијената на одељењу интензивне неге је мултифокална површинска колонизација Candida spp слузокоже и коже, која се развија 5-6 дана пре инвазивне кандидијазе код скоро свих пацијената.

Лек избора за антифунгалну профилаксу на одељењу интензивне неге је флуконазол у дози од 400 мг дневно, који се користи док се стање пацијента не стабилизује и фактори ризика за развој инвазивне кандидијазе не нестану.

Употреба ниских доза флуконазола, као и других азола (кетоконазол, итраконазол) или полиена (нистатин, итд.) је неефикасна и доводи до селекције Candida spp. отпорних на антифунгалне лекове. Индикације за профилаксу:

• поновљена перфорација гастроинтестиналног тракта,
• инфицирана панкреатична некроза,
• присуство два или више фактора ризика за инвазивну кандидијазу (интравенски катетер, употреба антибиотика широког спектра, панкреатитис, хемодијаза, парентерална исхрана, употреба системских стероида у року од 3 дана пре одласка на интензивну негу, употреба имуносупресива у року од 7 дана пре одласка на интензивну негу), у комбинацији са широко распрострањеном (два или више неповезаних локуса) површинском колонизацијом са Candida spp.
• Боравак на интензивној нези дуже од 3 дана, присуство три фактора ризика за инвазивну кандидијазу (интравенски катетер, механичка вентилација, употреба антибиотика широког спектра дуже од 3 дана), у комбинацији са једним од следећих фактора ризика: абдоминална хирургија, парентерална исхрана, хемодиализа, панкреатитис, употреба системских стероида у року од 3 дана пре интензивне неге, употреба имуносупресора у року од 7 дана пре интензивне неге.

Избор антифунгалног лека је флуконазол 400 мг/дан - док се стање пацијента не стабилизује.

Превенција инвазивне кандидијазе код превремено рођених беба са веома ниском порођајном тежином

Антифунгална профилакса се користи у одељењима са високом учесталошћу инвазивне кандидијазе, упркос поштовању асептичних правила, пажљивој нези катетера и оптимизацији употребе антибактеријских лекова. Ефикасност антифунгалне профилаксе је утврђена у контролисаним клиничким испитивањима. Код таквих пацијената, профилактичка употреба флуконазола доводи до смањења приписиве смртности.

Учесталост примене флуконазола зависи од узраста детета. Антифунгална профилакса се наставља током целог периода боравка детета на одељењу интензивне неге.

Индикације за профилаксу: новорођенчад са гестацијским периодом краћим од 32 недеље и телесном тежином мањом од 1500 г при рођењу.

Избор антифунгалног лека је флуконазол 3 мг/кг 1-2 недеље живота - сваких 72 сата, 3-4 недеље живота - сваких 48 сати, од 5. недеље живота - сваких 24 сата.

Превенција инвазивне кандидијазе код прималаца трансплантата јетре

Ефикасност антифунгалне профилаксе је утврђена у контролисаним клиничким испитивањима. Профилакса се спроводи ако прималац трансплантиране јетре има факторе ризика. Трајање употребе липозомалног амфотерицина Б је 5 дана, флуконазола - 10 недеља или док се фактори ризика не ублаже.

Индикације за превенцију:

• присуство два или више горе наведених фактора ризика код прималаца трансплантиране јетре,
• поновљена трансплантација јетре,
• ниво креатинина преко 2,0 мг,
• холедохоејуностомија,
• употреба више од 40 јединица крвних компоненти током операције,
• детекција површинске колонизације са Candida spp у року од два дана пре и три дана после операције.

Избор антифунгалног лека:

• флуконазол 400 мг/дан,
• липозомални амфотерицин Б у дози од 1 мг/(кг x дан).

Каква је прогноза за инвазивну кандидијазу?

Утврђено је да се код кандидемије вероватноћа смртног исхода пацијената током хоспитализације повећава за 1,8-2,5 пута. Код одраслих, укупни морталитет у року од 30 дана након откривања кандидемије и АДЦ-а је 30-70%, атрибутивни морталитет је 10-49%. Истовремено, око половине пацијената умире у првих 14 дана након откривања кандидемије. Утврђено је да се укупни и атрибутивни морталитет значајно смањује уклањањем (заменом) ЦВК-а, раном и продуженом антифунгалном терапијом. Прогностички неповољни фактори су APACHE индекс и више од 18, малигни неоплазми, употреба уринарног и артеријског катетера, мушки пол, употреба глукокортикоида. Код превремено рођене деце, укупни морталитет у року од 30 дана након откривања кандидемије и АДЦ-а је 32-40%. Врста патогена такође има прогностички значај. На пример, кандидемија и C. krusei, C. glabrata и C. albicans узрокују високе стопе укупног и атрибутивног морталитета у поређењу са C. parapsilosis.