Инфективни ендокардитис у трудноћи

Инфективни ендокардитис током трудноће је инфламаторна болест узрокована различитим инфективним агенсима, која се карактерише оштећењем срчаних залистака и/или паријеталног ендокарда и бактеријемијом. Узрочници инфективног ендокардитиса током трудноће, локализујући се на залисцима и/или паријеталном ендокарду, изазивају појаву израслина (вегетација) које се састоје од фибрина, тромбоцита, леукоцита, других инфламаторних елемената, имуних комплекса, који постају извор емболије.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Шта узрокује инфективни ендокардитис током трудноће?

Етиологија. Најчешћи узрочници инфективног ендокардитиса током трудноће су Streptococcus viridans (до 70%), Staphylococcus epidermidis или Staphylococcus aureus, ентерококе; ређе, болест је узрокована грам-негативним бактеријама (салмонела, ешерихија коли, псеудомонас аеругиноса, клебсијела), другом микробном флором и гљивицама (кандида, хистоплазма, аспергилус, бластомицес).

У патогенези инфективног ендокардитиса током трудноће, пролазна бактеријемија је од највећег значаја, која се јавља током било каквих операција на инфицираним ткивима, стоматолошких интервенција, ендоскопије са биопсијом, киретаже материчне дупље, акушерских интервенција (царски рез, форцепс, ручни улазак у материчну дупљу итд.), уролошких манипулација. Извор бактеријемије могу бити и ендогени жаришта инфекције, укључујући измењена ткива залистака и паријеталног ендокарда.

Инфекција која се развија на залисцима и ткивима која је оштећена њоме изазива имунолошке поремећаје у организму, услед чега су погођени многи органи и системи (нефритис, артритис, васкулитис, хепатитис итд.). Још један механизам оштећења многих органа је емболија са накнадним развојем инфаркта (бубрези, слезина, плућа, мозак).

Симптоми инфективног ендокардитиса током трудноће

Постоје два клиничка облика инфективног ендокардитиса током трудноће: субакутни (продужени) и акутни. Субакутни ендокардитис је много чешћи.

Инфективни ендокардитис код трудница је веома тежак и може довести до смрти мајке. Чак и уз адекватно и благовремено лечење, инфективни ендокардитис је често праћен тешким компликацијама (срчана инсуфицијенција, емболија са инфарктима различитих органа, гнојни перикардитис, интракардијални апсцеси, септичке анеуризме церебралних артерија, абдоминалне аорте итд.); у одсуству лечења инфективног ендокардитиса, обично доводи до смрти. Код 10-15% пацијената, инфективни ендокардитис се рекурентно јавља током трудноће.

Симптоми инфективног ендокардитиса током трудноће варирају. Укључују хектичку грозницу са дрхтавицом; знојење, посебно ноћу; анорексију; артралгију; кожне манифестације (хеморагије, петехијални осип, Ослерови чворови); петехије на коњунктиви (Либманов симптом), оралној слузокожи и непцу; увећану слезину; оштећење бубрега (фокални или дифузни гломерулонефритис); плућа (инфаркт, пнеумонија, плућни васкулитис); централни нервни систем (церебрална васкуларна емболија, апсцес мозга, септичке анеуризме, менингитис, енцефалитис итд.); значајно повећање седиментације еритроцита и хипохромну анемију.

Главни симптом инфективног ендокардитиса током трудноће је оштећење срца у облику појаве или промене природе шумова, у зависности од локације ендокардитиса и присуства претходног дефекта, манифестација миокардитиса, перикардитиса, срчане инсуфицијенције.

Класификација

• Активност процеса: активна, неактивна.
• Ендокардитис природних залистака:
  • примарни, који настаје као примарна болест претходно нетакнутих залистака (често се налази код зависника од интравенских дрога);
  • секундарно, развија се на позадини претходне срчане патологије (стечене срчане мане, конгениталне срчане мане, након операције срца, кардиомиопатије, трауме, страна тела).
• Ендокардитис протетске валвуле.
• Локализација: аортни залистак, митрални залистак, трикуспидални залистак, плућни залистак, ендокардијум преткомора или комора.
• Узбудљивач.
• Стадијум болести залистака; стадијум срчане инсуфицијенције.
• Компликације.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Листа дијагностичких тестова

• Комплетна крвна слика (повећана седиментација еритроцита, анемија, леукоцитоза) и анализа урина (хематурија):
  • хемокултуре за стерилност (позитивна хемокултура);
• ЕКГ (поремећаји ритма и проводљивости);
• Ехокардиографија (присуство вегетације, појава инсуфицијенције вентила, знаци систоличке дисфункције);
• рендгенски снимак грудног коша (увећање одговарајућих делова срца);
• консултације са кардиохирургом.

Дијагноза инфективног ендокардитиса током трудноће

Дијагноза се заснива углавном на карактеристичним клиничким подацима, детекцији патогена у крви и вегетацији на залисцима (конвенционалном или трансезофагеалном ехокардиографијом). Узимање узорака крви за сетву треба обавити три пута током дана и из различитих вена. Резултат сетве може бити негативан у случају гљивичног ендокардитиса, као и након 1-2 недеље (понекад 2-3 дана) антибактеријске терапије.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Тактике управљања трудноћом

Присуство инфективног ендокардитиса је индикација за прекид трудноће без обзира на термин. Међутим, прекид трудноће никада не би требало да буде хитан случај. И вештачки абортус и било која интервенција у касном термину (интраамнионска ињекција, царски рез) могу се изводити само уз адекватну антибактеријску терапију и тек након нормализације телесне температуре (у ретким случајевима након значајног смањења грознице) и стабилног побољшања стања пацијенткиње.

Порођај код пацијенткиња са инфективним ендокардитисом треба обавити кроз природни порођајни канал, завршавајући се применом акушерских форцепса. Антибактеријска терапија се наставља током порођаја. Инфективни ендокардитис током трудноће једна је од оних болести које се сматрају контраиндикацијом за царски рез. Стога, абдоминалном порођају треба прибегавати само код апсолутних (виталних) индикација са стране мајке (централна плацента превија, претња руптуре материце итд.).

Лечење инфективног ендокардитиса током трудноће подразумева продужену употребу високих доза антибиотика; користе се и антикоагуланси, детоксикациони и симптоматски агенси, а понекад и глукокортикоиди.

Хируршко лечење се спроводи:

• у случају неефикасности терапије лековима, у случају ендокардитиса вештачких залистака, у случају рецидива болести;
• код компликација ИЕ (деструкција, перфорација, руптура валвула, руптуре хорди, интракардијални апсцеси, септичка анеуризма Валсалвиног синуса, рекурентне емболије, гнојни перикардитис, опструкција валвула великим вегетацијама).

Принципи антибиотске терапије за инфективни ендокардитис током трудноће

Лечење треба започети што је пре могуће (одмах по дијагнози), у почетку емпиријски прописујући лекове. Оптимална комбинација за емпиријску терапију је пеницилински антибиотици + гентаминин или цефалоспорин. Након добијања резултата хемокултура, прописани антибиотици се могу заменити.

Почетна терапија треба да буде интравенска и масивна (високе дозе антибиотика).

Антибактеријска терапија треба да буде дуготрајна - најмање 4 недеље са добрим ефектом. У неким случајевима (оштећење вештачког залистка, митралног залистка, два или више залистка, продужени ток болести на почетку лечења) употребу антибиотика треба наставити до 6 недеља или чак и дуже.

Ако нема очигледног клиничког побољшања у року од 3 дана, антибиотике треба заменити. Уз ефикасну терапију, антибиотике треба замењивати сваке 3 недеље.

Како спречити инфективни ендокардитис током трудноће?

Превенцију инфективног ендокардитиса треба спроводити током порођаја (без обзира на метод и компликације) или вештачког прекида трудноће код пацијената са вештачким срчаним залисцима, компликованог порођаја или царског реза код пацијената са стеченим и урођеним срчаним манама, кардиомиопатијом, Марфановим синдромом, миксоматозном дегенерацијом митралног залистка.

За превенцију, користити: ампицилин 2 г + гентамицин 1,5 мг/кг интравенозно или интрамускуларно 30-60 минута пре порођаја или прекида трудноће и 8 сати након тога.