Индикације и контраиндикације за хистероскопију

Индикације за дијагностичку хистероскопију:

1. Поремећаји менструалног циклуса у различитим периодима живота жене.
2. Крвави исцедак у постменопаузи.
3. Сумња се на следеће болести и стања:
   • субмукозни миом материце;
   • аденомиоза;
   • рак ендометријума;
   • развојне абнормалности материце;
   • интраутерине адхезије;
   • остаци оплођене јајне ћелије у материчној шупљини;
   • страно тело у материчној шупљини;
   • перфорација зида материце.
4. Разјашњење локације интраутериног контрацептивног средства или његових фрагмената.
5. Неплодност.
6. Побачај.
7. Контролни преглед материчне дупље након операција на материци, хидатидиформног мола, хориоепителиома.
8. Евалуација ефикасности и праћење током хормонске терапије.
9. Компликован постпорођајни период.

Најчешће индикације за дијагностичку хистероскопију су различити поремећаји менструалног циклуса. Познато је да је код рутинске дијагностичке киретаже слузокоже материце без хистероскопије могуће одступање у дијагнози у 25% случајева. Према нашим подацима, код 30-90% пацијенткиња (у зависности од природе патологије) током контролне хистероскопије изведене након киретаже слузокоже материце, откривају се остаци полипа или измењени ендометријум. Откривени полипи се често сматрају рецидивом болести, што доводи до погрешне тактике лечења пацијенткиња са хиперпластичним процесима ендометријума. Поред тога, патолошке промене могу бити присутне и у преосталом делу ендометријума.

Патолошки исцедак из гениталног тракта (крвав или гнојни) у постменопаузи је апсолутна индикација за хистероскопију. Према нашим подацима, у 53,6% случајева, патолошки исцедак из гениталног тракта у постменопаузи је узрокован ендометријалним полипима. Тачност дијагностиковања рака ендометријума у постменопаузи је скоро 100%. У овом случају је могуће утврдити локализацију процеса и његову распрострањеност, што је важно за избор тактике лечења пацијената.

Субмукозни миом материце. Током дијагностичке хистероскопије одређује се величина чворова и њихова локација, бира се метод уклањања чворова и процењује се потреба за преоперативном хормонском терапијом.

Аденомиоза. Хистероскопска дијагностика аденомиозе је прилично компликована и захтева одређено искуство. Чести су и лажно позитивни и лажно негативни налази. Уколико постоје сумње у дијагнозу, податке хистероскопије треба допунити резултатима ултразвука и метрографије. У случају унутрашње ендометриозе, дијагностичка хистероскопија открива степен тежине и распрострањености процеса, што одређује тактику лечења пацијента.

Неплодност. Хистеросалпингографија остаје примарна метода скрининга за испитивање пацијената са неплодношћу. Уколико постоји сумња на патологију материце, изводи се хистероскопија како би се потврдила или искључила болест. Код жена са неплодношћу често се откривају и хиперпластични процеси ендометријума и аномалије развоја материце; могу се открити страна тела (остаци коштаних фрагмената из претходних трудноћа, лигатуре, фрагменти интраутериног уређаја). Током хистероскопије може се извршити катетеризација јајовода или фалопоскопија како би се разјаснило стање јајовода.

У случају уобичајеног побачаја, хистероскопија такође омогућава искључивање развојних аномалија материце и страних тела у материчној шупљини.

Постпорођајне компликације. Хистероскопија може открити и уклонити не само остатке плацентног ткива, већ и проценити стање ожиљка на материци након царског реза, а у случају ендометритиса испрати материчну дупљу антисептичким раствором и уклонити запаљенско жариште (заражени део слузокоже, крвни угрушци, слуз).

Уколико постоји сумња на остатке оплођене јајне ћелије након абортуса (остаци плацентног ткива након порођаја), веома је важно извршити хистероскопију како би се специфично уклонило патолошко ткиво без оштећења остатка ендометријума, што служи као превентивна мера за стварање интраутериних адхезија.

Велика група индикација за дијагностичку хистероскопију су контролне студије за процену ефикасности спроведеног лечења (на пример, операција материце или хормонска терапија). Дакле, откривање хиперпластичног процеса у ендометријуму након хормонског лечења омогућава дијагностиковање рецидива болести и одређивање даљих тактика за лечење пацијента.

Неки лекари сматрају да се термин „рецидив пролиферативног процеса у ендометријуму“ може користити само ако је током претходне киретаже слузокоже материце извршена хистероскопија и пацијенткиња је примила комплетан курс хормонске терапије. У супротном, термин „рецидив“ није валидан.

Контролна хистероскопија (2 пута годишње током 3 године) је индикована за жене у постменопаузи са претходно идентификованом атрофијом ендометријума, праћеном крвавим исцедком из гениталног тракта.

Код 2% пацијенткиња са атрофијом ендометријума праћеном крвавим исцедком у постменопаузи, током хистероскопског прегледа након 6 месеци и 1,5-2 године дијагностикују се карцином ендометријума, атипична хиперплазија ендометријума и карцином јајовода. У том смислу, аутори књиге сматрају да пацијенткиње са атрофијом ендометријума (потврђеном хистероскопијом) праћеном крвавим исцедком треба класификовати као групу високог ризика за развој рака унутрашњих гениталија. У овој групи се касније могу открити и бенигни хиперпластични процеси у материци без клиничких манифестација.

Код 31,8% пацијенткиња, полипи ендометријума и слузокоже цервикалног канала дијагностиковани су током динамичког хистероскопског прегледа у периоду од 1,5 до 6 година.

И течност и гас могу се користити за проширење материчне дупље. Међутим, с обзиром на то да већина индикација може захтевати интраутерине манипулације (дијагностичка киретажа, уклањање субмукозних миоматозних чворова и великих полипа), препоручљиво је извршити течну хистероскопију.

Дакле, дијагностичка хистероскопија једина једина високо информативна метода за откривање интраутерине патологије, која омогућава не само да се утврди природа патологије, њена локализација и преваленција, већ и да се дефинише тактика за лечење пацијента.

Контраиндикације за хистероскопију

Контраиндикације за дијагностичку хистероскопију су исте као и за било коју интраутерину интервенцију:

1. Инфективне болести (грип, тонзилитис, упала плућа, пијелонефритис итд.).
2. Акутне инфламаторне болести гениталних органа.
3. III-IV степен чистоће вагиналних брисева.
4. Тешко стање код болести кардиоваскуларног система и паренхималних органа (јетра, бубрези).
5. Трудноћа.
6. Цервикална стеноза.
7. Узнапредовали рак грлића материце.
8. Крварење из материце.

Контраиндикације могу бити апсолутне и релативне. Дакле, стеноза и рак грлића материце су релативне контраиндикације, пошто се хистероскопија може извести фиброхистероскопом без дилатације цервикалног канала уз минималну трауму.

Крварење из материце се сматра релативном контраиндикацијом због ниске информативности студије у случају обилног крварења. Ако је студија неопходна ради побољшања прегледа, препоручује се употреба хистероскопа са два канала за константан доток и одток течности. У овом случају, притисак који ствара течност треба да буде довољан да тампонади крвне судове и заустави крварење, као и да испере материчну шупљину од крвних угрушака. Понекад је, да би се смањило крварење, довољно увести средство за контракцију миометријума у грлић материце или интравенозно.

Такође је непожељно изводити хистероскопију током менструације, не толико због ризика од дисеминације ендометријалних ћелија у трбушну дупљу, већ због недовољне видљивости.

Доказано је да течност која се користи за истезање материчне дупље током хистероскопије улази у трбушну дупљу, доносећи са собом честице ендометријума; стога, у случају онколошке болести, ћелије рака могу ући тамо. Бројне студије су показале да ћелије рака које улазе у трбушну дупљу током хистероскопије не погоршавају прогнозу болести, а учесталост рецидива или метастаза код рака ендометријума се не повећава. Према Робертсу и др. (1960), чак и уз рутинску дијагностичку киретажу материчне дупље и бимануални преглед код пацијената са раком ендометријума, ћелије рака улазе у доњу шупљу вену. Ипак, треба покушати да се избегне улазак течности из материчне дупље у трбушну дупљу кроз проходне јајоводе. Да би се то постигло, ако се сумња на рак ендометријума, покушава се створити најмањи притисак у материчној дупљи, омогућавајући адекватан преглед.

Апсолутна контраиндикација за хистероскопију су заразне болести (посебно оштећење гениталија) због ризика од ширења заразног процеса уношењем заразног агенса у јајоводе и трбушну дупљу.

Истовремено, пиометра код пацијенткиња у постменопаузалном периоду не искључује хистероскопију, јер, према нашим подацима, узрок развоја пиометре често могу бити велики ендометријални полипи, те их треба уклонити под контролом хистероскопа. Пацијенткиње у овој групи морају прво проћи кроз комплексну антиинфламаторну терапију (укључујући антибиотике) и вагиналну санацију. На позадини антибактеријске терапије, боље је извршити течну хистероскопију са дилатацијом цервикалног канала Хегаровим дилататором бр. 11 или више (како би се обезбедио добар одлив течности).

Сличне тактике су неопходне и приликом извођења хистероскопије код пацијената са ендометритисом који прати остатке јајне ћелије, или са постпорођајним ендометритисом. Препоручљиво је додати антисептике у течни медијум који се користи за проширење материчне дупље. У постоперативном периоду потребно је наставити са антиинфламаторном терапијом.

Жељена трудноћа је контраиндикација за хистероскопију због високог ризика од побачаја. Изузетак је када се хистероскопија користи за извођење фетоскопије.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]