Хронични холециститис - Патогенеза

Микрофлора у жучној кеси се код хроничног холециститиса открива само у 33-35% случајева. У већини случајева (50-70%), жуч жучне кесе код хроничног холециститиса је стерилна. То се објашњава чињеницом да жуч има бактериостатска својства (само тифусни бацил се нормално може развити у жучи), као и бактерицидном способношћу јетре (са нормално функционишућим ткивом јетре, микроби који улазе у јетру хематогеним или лимфогеним путем умиру). Присуство бактерија у жучној кеси још увек није апсолутни доказ њихове улоге у етиологији хроничног холециститиса (могућа је једноставна бактериохолија). Важнији је продор микрофлоре у зид жучне кесе, то је оно што указује на несумњиву улогу инфекције у развоју хроничног холециститиса.

Стога, само продирање инфекције у жучну кесу није довољно за развој хроничног холециститиса. Микробна упала жучне кесе развија се само када се инфекција жучи јавља на позадини стагнације жучи, промена њених својстава (дисхолија), оштећења зида жучне кесе и смањења заштитних својстава имуног система.

На основу горе наведеног, следећи се фактори могу сматрати главним патогенетским факторима хроничног холециститиса:

• Неуродистрофичне промене у зиду жучне кесе

Развој неуродистрофичних промена у зиду жучне кесе олакшава дискинезија билијарног тракта, која прати скоро сваки случај хроничног холециститиса. Према неким истраживачима, морфолошке промене у зиду жучне кесе јављају се већ са дискинезијом жучне кесе: прво, у рецепторском апарату нервних ћелија и самим неуронима, затим у слузокожи и мишићном слоју жучне кесе, тј. примећује се слика неурогене дистрофије. Заузврат, неурогене дистрофичне промене, с једне стране, чине основу за развој „асептичне упале“, а с друге стране, стварају повољне услове за продирање инфекције у зид бешике и развој инфективне упале.

• Неуроендокрини поремећаји

Неуроендокрини поремећаји обухватају дисфункције аутономног нервног система и ендокриног система, укључујући гастроинтестинални систем. Ови поремећаји, с једне стране, узрокују развој билијарне дискинезије, а с друге стране доприносе стагнаци жучи и дистрофичним променама зида жучне кесе.

У физиолошким условима, симпатичка и парасимпатичка инервација имају синергистички ефекат на моторичку функцију жучне кесе, што подстиче проток жучи из жучне кесе у црево.

Повећан тонус вагусног нерва доводи до спастичне контракције жучне кесе, опуштања Одијевог сфинктера, односно до пражњења жучне кесе. Симпатички нервни систем изазива опуштање жучне кесе и повећава тонус Одијевог сфинктера, што доводи до накупљања жучи у бешици.

Код дисфункције аутономног нервног система, принцип синергизма је нарушен, развија се дискинезија жучне кесе, а одлив жучи је отежан. Хиперактивност симпатичког нервног система доприноси развоју хипотоничне, а хипертоничност вагусног нерва - хипертоничне дискинезије жучне кесе.

Контракција и пражњење жучне кесе се такође врши уз помоћ френичног живца.

• Стагнација и дисхолија жучи

Дискинезија билијарног тракта, углавном хипомоторног типа, хронични поремећај проходности дванаестопалачног црева и дуоденална хипертензија, као и други фактори, доводе до стагнације жучи, што је од великог патогенетског значаја. Са стагнацијом жучи смањују се њена бактериостатска својства и отпорност слузокоже жучне кесе на патогену флору, погоршавају се неуродистрофичне промене у зиду жучне кесе, што смањује њену отпорност. Код хроничног холециститиса мењају се и физичко-хемијска својства жучи и њен састав (дисколија): поремећена је колоидна равнотежа жучи у бешици, смањује се садржај фосфолипида, липидног комплекса, протеина, жучних киселина у њој, повећава се садржај билирубина, мења се pH вредност.

Ове промене доприносе одржавању запаљеног процеса у жучној кеси и предиспонирају стварање камена.

• Повреда стања зида жучне кесе

У патогенези хроничног холециститиса, главну улогу играју фактори који мењају стање зида жучне кесе:

• поремећаји циркулације код хипертензије, атеросклерозе абдоминалних судова, периартеритиса нодозе и других системских васкулитиса;
• продужена иритација зидова жучне кесе јако згуснутом и физички и хемијски измењеном жучом;
• серозни едем зида услед утицаја токсина, супстанци сличних хистамину које се формирају у инфламаторним и инфективним жариштима.

Наведени фактори смањују отпор зида жучне кесе, подстичу уношење инфекције и развој запаљеног процеса.

Алергијске и имуноинфламаторне реакције

Алергијски фактори и имуно-инфламаторне реакције играју огромну улогу у одржавању и напредовању инфламаторног процеса у жучној кеси. Бактеријски и прехрамбени алергени делују као алергени у почетним фазама болести. Укључивање алергијске компоненте, ослобађање хистамина и других медијатора алергијске реакције изазива серозни едем и неинфективну упалу зида жучне кесе. Накнадно, немикробна („асептична“) упала се одржава аутоимуним процесима који се развијају као резултат поновљеног оштећења зида жучне кесе. Након тога се развија специфична и неспецифична сензибилизација, формира се патогенетски зачарани круг: упала у жучној кеси подстиче улазак микробних антигена и антигених супстанци зида жучне кесе у крв, као одговор на то, развијају се имуне и аутоимуне реакције у зиду бешике, што погоршава и одржава упалу.

Патолошки преглед жучне кесе открива следеће промене код хроничног холециститиса:

• оток и различити степен леукоцитарне инфилтрације слузокоже и других слојева зида;
• задебљање, склероза, збијање зида;
• Код дуготрајног хроничног холециститиса, задебљање и склероза зида жучне кесе су оштро изражени, бешика се смањује, развија се перихолециститис, а њена контрактилна функција је значајно оштећена.

Најчешће, хронични холециститис карактерише катарална упала, међутим, код тешке упале може се приметити флегмонозни и врло ретко гангренозни процес. Дуготрајна упала може довести до поремећаја одлива жучи (посебно код цервикалног холециститиса) и формирања „инфламаторних чепова“ који чак могу изазвати воденицу жучне кесе.

Хронични холециститис може довести до развоја секундарног (реактивног) хроничног хепатитиса (стари назив - хронични холецистохепатитис), холангитиса, панкреатитиса, гастритиса, дуоденитиса. Хронични акалкулозни холециститис ствара предуслове за развој жучних каменаца.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Патогенеза хроничног холециститиса

Хронични холециститис и билијарна дискинезија се заснивају на хроничној дуоденалној опструкцији. Хипермоторна дискинезија се развија са компензованим обликом хроничне дуоденалне опструкције; ова врста дискинезије омогућава превазилажење препреке одливу жучи у облику високог притиска у дуоденуму са хроничном дуоденалном опструкцијом. Хипомоторна дискинезија се развија са декомпензованим обликом хроничне дуоденалне опструкције.

Пацијенти са хроничном дуоденалном опструкцијом имају инсуфицијенцију пилора и велике дуоденалне папиле, што доводи до рефлукса дуоденалног садржаја у жучне канале, инфекције жучи и развоја бактеријског холециститиса. Током рефлукса дуоденалног садржаја у жучне канале, ентерокиназа цревног сока активира трипсиноген, панкреасни сок са активним трипсином се избацује у жучни канал, а развија се ензимски холециститис.