Хронична венска инсуфицијенција: узроци, симптоми, дијагноза, лечење

Хронична венска инсуфицијенција је измењени венски одлив, који понекад изазива нелагодност у доњим екстремитетима, оток и промене на кожи. Постфлебитски (посттромботички) синдром је хронична венска инсуфицијенција праћена клиничким симптомима. Узроци су поремећаји који доводе до венске хипертензије, обично оштећење или инсуфицијенција венских залистака, која се јавља након дубоке венске тромбозе (ДВТ). Дијагноза се поставља прикупљањем анамнезе, коришћењем физичког прегледа и дуплекс ултрасонографије. Лечење обухвата компресију, превенцију повреда и (понекад) хируршку интервенцију. Превенција обухвата лечење дубоке венске тромбозе и ношење компресионих чарапа.

Хронична венска инсуфицијенција погађа 5% људи у Сједињеним Државама. Постфлебитски синдром може се јавити код 1/2 до 2/3 пацијената са дубоком венском тромбозом, обично у року од 1 до 2 године након акутне дубоке венске тромбозе.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Узроци хроничне венске инсуфицијенције

Венска дренажа из доњих екстремитета постиже се контракцијом мишића потколенице како би се крв из интрамускуларних (плантарних) синуса и гастрокнемијус вена потиснула у дубоке вене. Венски залистци усмеравају крв проксимално ка срцу. Хронична венска инсуфицијенција настаје када дође до венске опструкције (нпр. код дубоке венске тромбозе), венске валвуларне инсуфицијенције или смањене контракције мишића који окружују вене (нпр. због непокретности), смањујући венски проток и повећавајући венски притисак (венска хипертензија). Дуготрајна венска хипертензија изазива отицање ткива, упалу и хипоксију, што доводи до симптома. Притисак се може пренети на површинске вене ако су залистци у перфорирајућим венама, који повезују дубоке и површинске вене, неефикасни.

Дубока венска тромбоза је најчешћи познати фактор ризика за хроничну венску инсуфицијенцију, а доприносе и траума, старост и гојазност. Идиопатски случајеви се често приписују историји тихе дубоке венске тромбозе.

Хронична венска инсуфицијенција са клиничким симптомима након дубоке венске тромбозе подсећа на постфлебитски (или посттромботички) синдром. Фактори ризика за постфлебитски синдром код пацијената са дубоком венском тромбозом укључују проксималну тромбозу, рекурентну унилатералну дубоку венску тромбозу, прекомерну тежину (ИТМ 22-30 кг/м2) и гојазност (ИТМ > 30 кг/м2). Старост, женски пол и терапија естрогеном су такође повезани са синдромом, али су вероватно неспецифични. Употреба компресионих чарапа након дубоке венске тромбозе смањује ризик.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Симптоми хроничне венске инсуфицијенције

Хронична венска инсуфицијенција може да не изазове симптоме, али увек има карактеристичне манифестације. Постфлебитски синдром увек изазива симптоме, али можда нема приметне манифестације. Оба поремећаја су забрињавајућа јер њихови симптоми могу симулирати симптоме дубоке венске тромбозе и оба могу довести до значајних ограничења у физичкој активности и смањења квалитета живота.

Симптоми укључују осећај пуноће, тежине, бол, грчеве, умор и парестезију у ногама. Ови симптоми се погоршавају стајањем или ходањем, а ублажавају се одмором и подизањем ногу. Свраб може пратити промене на кожи. Клинички симптоми се постепено повећавају: од одсуства промена до проширених вена (понекад), а затим до стазисног дерматитиса потколеница и зглобова, са или без улцерације.

Клиничка класификација хроничне венске инсуфицијенције

Класа	Симптоми
0	Нема знакова оштећења вена
1	Проширене или ретикуларне вене*
2	Проширене вене*
3	Едем
4	Промене на кожи услед венске конгестије (пигментација, стазни дерматитис, липодерматосклероза)
5	Промене на кожи услед венске стазе и зацељених чирева
6	Промене на кожи услед венске стазе и активних улкуса

* Може се јавити идиопатски, без хроничне венске инсуфицијенције.

Венски стазни дерматитис се манифестује црвенкасто-смеђом хиперпигментацијом, индурацијом, проширеним венама, липодерматосклерозом (фиброзирајућим поткожним паникулитисом) и венским проширеним улкусима. Све ове карактеристике указују на дуготрајну, перзистентну болест или тежу венску хипертензију.

Венски проширени чиреви могу се развити спонтано или након што се захваћена кожа огребе или повреди. Обично се јављају око медијалног малеолуса, плитки су и цуре, и могу бити непријатног мириса (посебно ако се лоше негују) или болни. Ови чиреви не продиру дубоку фасцију, за разлику од чирева услед периферне артеријске болести, који на крају захватају тетиве или кости.

Отицање ногу је најчешће једнострано или асиметрично. Билатерално, симетрично отицање вероватније указује на системску болест (нпр. срчану инсуфицијенцију, хипоалбуминемију) или употребу одређених лекова (нпр. блокаторе калцијумових канала).

Ако се о доњим екстремитетима не води пажња, пацијенти са било којом манифестацијом хроничне венске инсуфицијенције или постфлебитског синдрома су у ризику да болест пређе у тежи облик.

Дијагноза хроничне венске инсуфицијенције

Дијагноза се обично заснива на анамнези и физичком прегледу. Клинички систем бодовања, који узима у обзир пет симптома (бол, грч, тежина, свраб, парестезија) и шест знакова (едем, хиперпигментација, индурација, проширене вене, црвенило, бол при компресији потколенице), креће се од 0 (одсутан или минималан) до 3 (тежак). Све се више прихвата као стандардна дијагностичка метода. Резултат од 5-14 на два прегледа обављена у размаку од више од 6 месеци указује на благу до умерену болест, а резултат > 15 указује на тешку болест.

Дуплекс ултрасонографија доњих екстремитета помаже у искључивању дубоке венске тромбозе. Одсуство едема и смањен скочно-брахијални индекс разликују периферну артеријску болест од хроничне венске инсуфицијенције и постфлебитског синдрома. Одсуство пулсације у скочном зглобу указује на периферну артеријску патологију.

[ 9 ]

Превенција и лечење хроничне венске инсуфицијенције

Примарна превенција подразумева антикоагулантну терапију након дубоке венске тромбозе и употребу компресионих чарапа током 2 године након дубоке венске тромбозе или венске повреде доњих екстремитета. Промене начина живота (нпр. губитак тежине, редовно вежбање, смањење уноса кухињске соли) такође играју важну улогу.

Лечење обухвата подизање ноге, компресију завојима, чарапама и пнеуматским уређајима, негу кожних лезија и хируршку интервенцију у зависности од тежине стања. Лекови немају улогу у рутинском лечењу хроничне венске инсуфицијенције, иако се многим пацијентима даје аспирин, локални глукокортикоиди, диуретици за смањење отока или антибиотици. Неки стручњаци сматрају да губитак тежине, редовно вежбање и смањење уноса соли у исхрани могу бити корисни за пацијенте са билатералном хроничном венском инсуфицијенцијом. Међутим, ове мере је тешко спровести код многих пацијената.

Подизање ноге изнад нивоа десне преткоморе смањује венску хипертензију и едем, што је погодно за све пацијенте (ово треба радити најмање 3 пута дневно током 30 минута или више). Међутим, већина пацијената не може да одржи овај режим током целог дана.

Компресија је ефикасна за лечење и превенцију хроничне венске инсуфицијенције и постфлебитског синдрома и индикована је за све пацијенте. Прво се користи еластично завијање док се оток и чиреви не повуку и величина ноге се не стабилизује; затим се користе готове компресионе чарапе. Чарапе које пружају дистални притисак од 20-30 mm Hg прописују се за мале проширене вене и умерену хроничну венску инсуфицијенцију; 30-40 mm Hg за велике проширене вене и умерену тежину болести; 40-60 mm Hg и више за тешку болест. Чарапе треба ставити одмах након буђења, пре него што се оток ногу повећа услед физичке активности. Чарапе треба да обезбеде максималан притисак у пределу скочног зглоба и постепено смањују притисак проксимално. Усклађеност са овим начином лечења варира: многи млађи или активни пацијенти сматрају чарапе иритантним, ограничавајућим или козметички ружним; старији пацијенти могу имати потешкоћа са њиховим облачењем.

Интермитентна пнеуматска компресија (ИПК) користи пумпу за циклично надувавање и испуштање шупљих пластичних гамашни. ИПК обезбеђује спољашњу компресију и потискује венску крв и течност уз васкуларно дно. Ефикасна је код тешког постфлебитског синдрома и венских проширених улкуса, али може бити упоредива по ефекту са ношењем компресионих чарапа.

Нега коже је веома важна код венских застојних чирева. Скоро сви чиреви зарастају применом Унна завоја (завој импрегниран цинк оксидом) прекривеног компресионим завојем и мењаног недељно. Компресиони уређаји [нпр. хидроколоиди као што је алуминијум хлорид (DuoDERM)] обезбеђују влажно окружење за зарастање рана и стимулишу раст новог ткива. Могу се користити за лечење чирева како би се смањила ексудација, али су вероватно мало ефикаснији од обичног Унна завоја и скупи су. Обични завоји су упијајући, што може бити корисно код озбиљнијих ексудација.

Лекови немају улогу у рутинском лечењу хроничне венске инсуфицијенције, иако се многим пацијентима даје аспирин, локални глукокортикоиди, диуретици за смањење едема или антибиотици. Хируршко лечење (нпр. лигација вена, стрипинг, реконструкција залиска) је такође генерално неефикасно. Аутологно пресађивање коже или кожа створена од епидермалних кератоцита или дермалних фибробласта може бити опција за пацијенте са резистентним венским улцерацијама када све друге мере нису успеле, али трансплантат може поново да улцерише ако се основна венска хипертензија не коригује.