ХИВ инфекција и СИДА - компликације

Компликације ХИВ инфекције су секундарне болести које се развијају на позадини имунодефицијенције. Механизам њиховог настанка повезан је или са супресијом ћелијског и хуморалног имунитета (заразне болести и тумори), или са директним утицајем вируса хумане имунодефицијенције (на пример, неки неуролошки поремећаји).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Микобактериоза

Приближно 65% ХИВ-инфицираних пацијената има дијагнозу туберкулозе као новоразвијене болести, док се код преосталих пацијената јавља реактивација процеса. ХИВ значајно утиче на стање имуног система (и имунореактивност) код туберкулозе, ремети диференцијацију макрофага и спречава формирање специфичних гранулома. Док се у раним фазама ХИВ инфекције морфологија специфичне упале не мења значајно, у фази АИДС-а грануломи се једноставно не формирају. Карактеристика плућне туберкулозе код ХИВ-инфицираних пацијената је тежак ток болести са оштећењем бронхија и формирањем фистула плеуре, перикарда и лимфних чворова. По правилу, у 75-100% случајева, плућна туберкулоза се јавља код ХИВ-инфицираних пацијената, међутим, како се имунодефицијенција повећава, дисеминација и развој екстрапулмоналних облика болести се примећују код 25-70% пацијената. Туберкулоза је један од главних узрока смрти пацијената (у фази АИДС-а) у Украјини. Процеси који се одвијају у плућима особа са АИДС-ом су формирање коренског лимфног чвора и милијарног осипа; појава претежно интерстицијалних промена и формирање плеуралног излива. Истовремено, примећује се смањење броја случајева праћених распадом плућног ткива, а самим тим и броја пацијената у чијем се спутуму микобактерије откривају током микроскопије и културе. Чест развој туберкулозне микобактеријемије код пацијената са АИДС-ом сматра се прилично типичним, обично компликованим септичким шоком и дисфункцијом различитих органа. Често се примећују лезије лимфних чворова (посебно цервикалних), костију, централног нервног система, можданих овојница и органа за варење: описани су апсцеси простате и јетре. Код приближно 60-80% ХИВ-инфицираних пацијената, туберкулоза се јавља само са оштећењем плућа; код 30-40% се откривају промене на другим органима.

Групу патогена „нетуберкулозних“ микобактериоза чине представници различитих врста микобактерија (преко четрдесет). Осамнаест варијетета микобактерија изазива болести код људи. Четири врсте микроорганизама имају релативно високу патогеност за људе, а четрнаест врста се сматра опортунистичким. Атипична микобактериоза коју изазива M.avium (део комплекса M.avium - MAC) је суперинфекција. Она је компонента групе опортунистичких инфекција повезаних са АИДС-ом. Пре пандемије ХИВ-а, атипична микобактериоза је дијагностикована изузетно ретко, обично код особа са тешком имуносупресијом (на пример, током трансплантације органа и ткива, након дуготрајне терапије кортикостероидима, код пацијената оболелих од рака). Пацијенти који пате од ХИВ инфекције понекад развију дисеминовани облик MAC инфекције. У терминалној фази се бележе локализовани или генерализовани облици болести. Код локализоване MAC инфекције откривају се апсцеси коже и лезије лимфних чворова, а код генерализоване инфекције откривају се општа интоксикација и гастроинтестинални синдроми, као и синдром екстрабилијарне опструкције. Знаци синдрома опште интоксикације су грозница, астенија, губитак тежине, тешка анемија, леукопенија и повећана активност аланин трансаминазе у крвном серуму. Код гастроинтестиналног синдрома јављају се хронична дијареја и бол у стомаку: примећују се хепатоспленомегалија, мезаденитис и синдром малапсорпције. Екстрабилијарна опструкција је узрокована перипорталним и перипанкреасним лимфаденитисом, што доводи до билијарног блока и токсичног хепатитиса. Основа за дијагностиковање атипичних микобактериоза је изолација хемокултуре микобактерија.

Пнеумоцистисна пнеумонија

Раније је узрочник ове болести класификован као протозоа, али је генетска и биохемијска анализа P. carinii показала његову таксономску припадност квасцима. Постоје три морфолошка облика P. carinii - спорозоит (интрацистично тело пречника 1-2 μm). трофозоит (вегетативни облик), циста са дебелим зидом пречника 7-10 μm (састоји се од осам крушкастих спорозоита).

У природи се пнеумоцисте налазе код пацова, мишева, паса, мачака, свиња, зечева и других сисара, али је инфекција људи могућа само контактом са људима. Инфекција се јавља ваздушно-кашљавим, аерогеним, инхалационим и трансплацентарним (ретким) путевима. Пнеумоцисте имају висок афинитет за плућно ткиво, тако да чак и у смртним случајевима патолошки процес ретко прелази плућа (то је повезано са изузетно ниском вируленцијом патогена). Микроорганизми се везују за пнеумоците, узрокујући њихову десквамацију. Главни клинички знаци пнеумоцистозе су интерстицијална пнеумонија и реактивни алвеолитис. Симптоми су неспецифични. Период инкубације пнеумоцистне пнеумоније варира од 8-10 дана до 5 недеља. Почетак болести се не може разликовати од уобичајених инфекција респираторног тракта. Клинички симптоми код пацијената са АИДС-ом развијају се спорије него код пацијената са хемобластозама. Кратак дах се јавља веома брзо (брзина дисања до 30-50 у минути) и прати га суви или влажни кашаљ са оскудним, вискозним (понекад пенастим) спутумом, цијанозом и повећањем телесне температуре. Плеурални бол и хемоптиза се ретко јављају. Током аускултације чује се оштро или ослабљено дисање (локално или по целој површини плућа) и суво звиждање. Како пнеумонија напредује, симптоми респираторне и кардиоваскуларне инсуфицијенције могу се повећати. Радиографска слика је у почетку неспецифична, затим се открива хиларно смањење пнеуматизације плућног ткива и повећање интерстицијалног обрасца. У више од половине случајева визуализују се билатерални инфилтрати налик облаку (симптом „лептира“), а на врхунцу болести - обилне фокалне сенке (плућа попут „вате“). На почетку болести, нормална радиографска слика се налази код трећине пацијената. Рано захваћеност ацинуса ствара слику такозваног ваздушног бронхограма на рендгенским снимцима (често погрешно повезаног са интерстицијалним оштећењем). Међутим, касније се на рендгенским снимцима утврђује претежно паренхиматозна природа пнеумоније. У 10-30% случајева примећују се асиметрични, обично горњи режњеви инфилтрати. Приликом извођења ЦТ-а откривају се периферни инфилтрати (понекад са жариштима распадања), смањена транспарентност („млевено стакло“) и емфизематозна подручја. Пнеумоторакс је најчешћа компликација.

Анализе крви откривају хипохромну анемију, леукоцитозу (до 50x10 ⁹ /л) и еозинофилију. Биохемијске анализе крви откривају повећану активност ЛДХ до 700-800 ИУ/л. Одређивање PaO ₂ открива артеријску хипоксемију. Детекција антитела на P. carinii је неспецифичан тест; не постоје методе културе. Стога се дијагноза заснива на директној морфолошкој визуелизацији пнеумоциста у биолошком материјалу коришћењем различитих метода (имунофлуоресценција, методе бојења по Романовски-Гимзи и Граму, употреба Шифовог реагенса итд.), а врши се и ПЦР дијагностика.

Отворена биопсија плућа се изводи у случају прогресивног тока болести. Макроскопски током операције, плућа пацијента изгледају увећана, збијена, њихова конзистенција подсећа на гуму; примећују се булозне и емфизематозне промене, откривају се шупљине распадања. Интраалвеоларни пенасти ексудат, дифузно алвеоларно оштећење, епителиоидни грануломи, десквамативни интерстицијални пнеумонитис, интерстицијални лимфоидни инфилтрати су хистолошке промене у плућном ткиву код пнеумоцистичне пнеумоније. Стопа преживљавања пацијената са СИДОМ код пнеумоцистичне пнеумоније не прелази 55%. Прогноза се значајно погоршава ако се лечење започне на позадини акутне респираторне инсуфицијенције, тешке хипоксије или леукопеније. Морталитет услед упале плућа и акутне респираторне инсуфицијенције код пацијената са СИДОМ, према различитим изворима, креће се од 52,5 до 100%, а код механичке вентилације - 58-100%.

Инфекција цитомегаловирусом

Цитомегаловирусна инфекција је обично латентна. Међутим, понекад се дијагностикују клинички изражени облици болести, узроковани примарном инфекцијом цитомегаловирусом, као и реинфекцијом или реактивацијом вируса у зараженом организму. Генерализована цитомегаловирусна инфекција, праћена појавом клиничких симптома, заузима важно место у структури опортунистичких болести ХИВ-инфицираних пацијената. Ова патологија се бележи код 20-40% пацијената са СИДОМ који не узимају антиретровирусне лекове. Цитомегаловирусна инфекција је непосредни узрок смрти код 10-20% ХИВ-инфицираних пацијената. Вероватноћа појаве и тежина цитомегаловирусне инфекције повезани су са степеном имуносупресије. Ако је број CD4+ лимфоцита у крви 100-200 ћелија на 1 μl, онда се манифестна цитомегаловирусна инфекција дијагностикује код 1,5% ХИВ-инфицираних особа. Са смањењем броја CD4+ лимфоцита на 50-100 ћелија на 1 μl, вероватноћа развоја цитомегаловирусне инфекције се повећава скоро четири пута. Са потпуним нестанком CD4+ лимфоцита (мање од 50 ћелија на 1 μl), болест се региструје код скоро половине инфицираних пацијената.

Ако је садржај CD4+ лимфоцита у крви довољно висок (више од 200 ћелија у 1 μl), онда је манифестација цитомегаловирусне инфекције ретка. Ова болест се, по правилу, развија постепено, док се прекурсорски симптоми откривају пре формирања изражених органских поремећаја. Код одраслих се примећује дуготрајна таласаста грозница неправилног типа са повећањем телесне температуре изнад 38,5 °C. Појављују се слабост, брзи замор, губитак апетита, значајан губитак тежине; ређе - знојење (углавном ноћу), артралгија или мијалгија. Ако су захваћена плућа, ови симптоми се допуњују постепено повећаним сувим кашљем или кашљем са оскудним спутумом. Током обдукције преминулих пацијената који пате од цитомегаловирусног оштећења респираторних органа, често се открива фиброателектаза плућа са цистама и инкапсулираним апсцесима. Најтежи симптом цитомегаловирусне инфекције је ретинитис (дијагностикује се код 25-30% пацијената). Пацијенти се жале на плутајуће мрље пред очима, а затим долази до смањења видне оштрине. Губитак вида је неповратан, јер се овај процес развија као резултат упале и некрозе мрежњаче. Офталмоскопија открива ексудате и периваскуларне инфилтрате на мрежњачи. Код цитомегаловирусног езофагитиса, пацијент осећа бол иза грудне кости приликом гутања. Ендоскопија обично визуализује опсежни површински чир слузокоже једњака или желуца. Хистолошке методе омогућавају детекцију ћелија цитомегаловируса у биопсији: ПЦР метода може одредити ДНК вируса. Цитомегаловирусна инфекција може утицати на различите органе дигестивног система, али се најчешће развија колитис. Пацијента муче болови у стомаку, течна столица, губитак тежине и губитак апетита. Перфорација црева је најозбиљнија компликација. Као могући клинички симптоми цитомегаловирусне инфекције дијагностикују се и узлазни мијелитис и полинеуропатија (субакутни ток): енцефалитис, који се карактерише деменцијом; цитомегаловирусни хепатитис са истовременим оштећењем жучних канала и развојем склерозирајућег холангитиса; адреналитис, који се манифестује тешком слабошћу и смањеним артеријским притиском. Понекад постоји епидидимитис, цервицитис, панкреатитис.

Специфичне васкуларне лезије, углавном микроциркулаторног корита и крвних судова малог калибра, представљају морфолошку карактеристику патолошког процеса код цитомегаловирусне инфекције. Лабораторијски тестови су потребни за постављање клиничке дијагнозе цитомегаловирусне инфекције. Студије су показале да присуство IgM антитела (или високих титара IgG антитела) у крви пацијента, као и присуство вириона у пљувачки, урину, сперми и вагиналном секрету, нису довољни да се утврди чињеница активне репликације вируса или да се потврди дијагноза манифестне цитомегаловирусне инфекције. Детекција вируса (његових антигена или ДНК) у крви има дијагностичку вредност. Титар ДНК цитомегаловируса служи као поуздан критеријум за високу активност цитомегаловируса, доказујући његову етиолошку улогу у развоју одређених клиничких симптома. Са 10-струким повећањем концентрације вирусне ДНК у плазми, вероватноћа развоја цитомегаловирусне болести се утростручује. Детекција високе концентрације вирусне ДНК у леукоцитима крви и плазми захтева хитан почетак етиотропне терапије.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Токсоплазмоза

Токсоплазмоза је болест коју изазива Т.гондии, а која се најчешће јавља код ХИВ-инфицираних пацијената на позадини АИДС-а. Када токсоплазма уђе у људски организам, доводи до формирања просторно-заузимајућих лезија у централном нервном систему (у 50-60% случајева) и развоја примарних епилептичних напада (у 28% случајева). Токсоплазма је интрацелуларни паразит; људи се инфицирају када једу храну (месо и поврће) која садржи ооцисте или ткивне цисте. Верује се да је развој токсоплазмозе реактивација латентне инфекције, јер присуство антитела на токсоплазму у крвном серуму повећава вероватноћу токсоплазмозе десет пута. Међутим, приближно 5% ХИВ-инфицираних пацијената нема антитела на Т. гондии у време дијагнозе токсоплазмозе. Инфекција се обично јавља у детињству. Цисте су жаришта тињајуће инфекције, чије се погоршање или рецидив може јавити неколико година или чак деценија након ХИВ инфекције. У облику циста, токсоплазма перзистира и до 10-15 година, углавном у ткивима мозга и органа вида, као и у унутрашњим органима. Патоморфолошке промене код токсоплазмозе су фазног карактера. У паразитемијској фази, токсоплазма улази у регионалне лимфне чворове, затим продире у крвоток и шири се по органима и ткивима. У другој фази, токсоплазма се фиксира у висцералним органима, што доводи до развоја некротичних и инфламаторних промена и формирања малих гранулома. Током треће (завршне) фазе, токсоплазма формира праве цисте у ткивима; инфламаторна реакција нестаје, а жаришта некрозе подлежу калцификацији. Иако токсоплазма може да захвати све органе и ткива, по правилу се церебрални облик болести бележи код ХИВ-инфицираних пацијената. Примећује се грозница, главобоље, појава различитих фокалних неуролошких симптома у 90% случајева (хемипареза, афазија, ментални и неки други поремећаји). У одсуству адекватног лечења, као резултат церебралног едема, примећују се конфузија, ступор и кома. Приликом извођења МРИ или ЦТ са контрастом, откривају се вишеструки фокуси са прстенастим појачањем и перифокалним едемом, ређе - један фокус. Диференцијална дијагноза се спроводи са лимфомом мозга, туморима других етиологија, синдромом АИДС-деменције, мултифокалном леукоенцефалопатијом и туберкуломима. У скоро сваком случају дијагностикује се претежна лезија одређених органа и система. Понекад се токсоплазмоза јавља без формирања волуметријских формација у мозгу (као што су херпесни енцефалитис или менингоенцефалитис). Екстрацеребралне локализације токсоплазмозе (на пример, интерстицијална пнеумонија), миокардитис, хориоретинитис и оштећење дигестивног система) код пацијената са СИДОМ се бележе у 1,5-2% случајева. Максималан број жаришта екстрацеребралних локализација се открива током прегледа видног апарата ока (приближно 50% случајева). Дисеминација (најмање две локализације) се јавља у 11,5% случајева. Дијагностиковање токсоплазмозе је изузетно тешко. Цереброспинална течност током спиналне пункције може бити нетакнута. Дијагноза се поставља на основу клиничке слике, МРИ или ЦТ података, као и присуства антитела на токсоплазму у крвном серуму. Биопсија мозга се врши ако је немогуће успоставити тачну дијагнозу. Током биопсије, у погођеним подручјима се примећује упала са некротичном зоном која се налази у центру.

Капошијев сарком

Капошијев сарком је мултифокални васкуларни тумор који погађа кожу, слузокожу и унутрашње органе. Развој Капошијевог саркома повезан је са хуманим херпес вирусом типа 8, који је први пут откривен у кожи пацијента са овим тумором. За разлику од ендемских и класичних варијанти болести, епидемијски облик саркома регистрован је само код ХИВ-инфицираних пацијената (углавном код хомосексуалаца). У патогенези Капошијевог саркома, водећа улога се даје не малигној дегенерацији ћелија, већ поремећају производње цитокина који контролишу ћелијску пролиферацију. Инвазивни раст није типичан за овај тумор.

Хистолошки преглед Капошијевог саркома открива повећану пролиферацију вретенастих ћелија сличних ендотелним и глаткомишићним ћелијама крвних судова. Сарком код ХИВ-инфицираних пацијената напредује различито. Код неких пацијената се дијагностикује благи облик болести, док други имају тежи облик. Клинички знаци Капошијевог саркома су разноврсни. Најчешће се лезије развијају на кожи, лимфним чворовима, органима дигестивног система и плућима. Раст тумора може довести до лимфног едема околних ткива. У 80% случајева, оштећење унутрашњих органа је комбиновано са укључивањем коже у патолошки процес. У почетним фазама болести, на кожи или слузокожи се формирају мали подигнути црвено-љубичасти чворови, који често настају на месту повреде. Понекад се око нодуларних елемената налазе мале тамне мрље или жућкасти обод (који подсећају на модрице). Дијагноза Капошијевог саркома се поставља узимајући у обзир хистолошке податке. Биопсија погођених подручја открива пролиферацију вретенастих ћелија, еритроцитну дијапедезу, макрофаге који садрже хемосидерин и инфламаторне инфилтрате. Диспнеја је први знак оштећења плућа код Капошијевог саркома. Понекад се примећује хемоптиза. Рендгенски снимци грудног коша откривају билатерално затамњење у доњим режњевима плућа, које се спаја са границама медијастинума и контуром дијафрагме; често се открива увећање хиларних лимфних чворова. Капошијев сарком треба разликовати од лимфома и микобактеријске инфекције, која се јавља са лезијама коже. Код 50% пацијената дијагностикује се оштећење система за варење, а у тешким случајевима долази до цревне опструкције или крварења. Укљученост жучних канала у патолошки процес доводи до развоја механичке жутице.

Морталитет и узроци смрти код ХИВ инфекције

Смрт ХИВ-инфицираних пацијената настаје или од прогресије секундарних болести или од било којих других пратећих болести које нису повезане са ХИВ-ом. Генерализована туберкулоза је главни узрок смрти код пацијената са АИДС-ом. Поред тога, плућна патологија (са накнадним развојем респираторне инсуфицијенције) и манифестна цитомегаловирусна инфекција сматрају се узроком смрти. У последње време забележен је пораст морталитета услед цирозе јетре изазване развојем вирусног хепатитиса Ц на позадини хроничне алкохолне интоксикације. Прогресија хроничног хепатитиса у цирозу код таквих пацијената јавља се у року од 2-3 године.