Фетална и неонатална хипоксија

Фетална хипоксија је стање које карактерише смањен ниво кисеоника, што узрокује оштећење у развоју фетуса и повећава ризик од перинаталног и смртности одојчади. [ 1 ] Заиста, фетална хипоксија је одговорна за 23% неонаталних смрти широм света. [ 2 ] Најчешћи фактори ризика који узрокују феталну хипоксију су плацентна инсуфицијенција, прееклампсија, повреда пупчане врпце и мајчински фактори као што су пушење, срчана, бубрежна или плућна дисфункција. [ 3 ]

Пренатална хипоксија се може поделити на три типа: преплацентарну; утероплацентарну и постплацентарну. Преплацентарна хипоксија утиче и на фетус и на мајку, за разлику од постплацентарне хипоксије, која оштећује само фетус. Уместо тога, утероплацентарну хипоксију карактеришу промене у утероплацентарној циркулацији.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Епидемиологија феталне хипоксије

Укупна инциденца феталне хипоксије значајно варира у европским болницама, у распону од 0,06 до 2,8% ( Giannopoulou et al., 2018 ). Хипоксија и њене последице током трудноће и порођаја су водећи узроци перинаталног морбидитета и морталитета.

На позадини општег смањења стопе перинаталног морталитета, учесталост церебралне патологије се повећала као последица феталне хипоксије, што често доводи до тешког неуролошког инвалидитета у детињству.

Код превремено рођене и новорођене деце са морфолошком и функционалном незрелошћу, хипоксија се развија 10-15 пута чешће и има мање повољан ток и исход.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Узроци феталне хипоксије

Изузетно велики број компликација током трудноће и порођаја, као и разлози који нису повезани са трудноћом, доводе до недостатка кисеоника код фетуса и новорођенчета.

Сви узроци антенаталне, интранаталне и перинаталне феталне хипоксије могу се условно поделити у пет група.

1. Прва група узрока повезана је са патологијом плаценте: абнормални развој и причвршћивање, превија и одвајање плаценте, траума, хеморагија, тумори, инфективне лезије плаценте.
2. Друга група разлога је повезана са патологијом пупчане врпце: развојна аномалија, торзија пупчане врпце, прави чвор пупчане врпце.
3. Трећа група узрока је последица феталне патологије: Rh сензибилизација, интраутерино заостајање у расту, интраутерине инфекције, развојни дефекти, генетске болести.
4. Четврта група узрока повезана је са компликованом трудноћом и порођајем; највећи удео у овој групи чине гестозе и дугорочна претња прекидом трудноће. Други подједнако важни узроци укључују анемију трудноће, нефропатију, антифосфолипидни синдром, интраутерину инфекцију, превремени порођај, полихидрамнион и олигохидрамнион, вишеструку трудноћу, превремени порођај, слабост порођаја, дискоординацију порођаја, продужени порођај.
5. Пету групу узрока изазива хронична патологија код труднице: кардиоваскуларни (реуматизам, срчане мане, неуроциркулаторна дистонија), ендокрини (дијабетес мелитус, патологија штитне жлезде, гојазност), хроничне болести бубрега, плућа, јетре, крви, онколошке болести, зависност од дрога, алкохолизам.

Сви горе наведени разлози доводе до утероплацентарне инсуфицијенције, што је главни фактор у развоју хроничне хипоксије.

Хронична фетална хипоксија у неким случајевима може бити узрокована утицајем такозваних егзогених фактора који настају у условима смањеног парцијалног притиска кисеоника у удисаном ваздуху (планински предео, Далеки север итд.).

Узроци акутне феталне хипоксије су ситуације које узрокују брзи прекид снабдевања кисеоником тела: пролапс пупчане врпце, чврсто обмотавање пупчане врпце око врата, чврста торзија пупчане врпце, акутно крварење из материце, превија плаценте и прерано одвајање током порођаја, абнормално представљање фетуса, превремени порођај итд.

Хронична интраутерина фетална хипоксија

Као одговор на утицај одређених узрока који изазивају недостатак кисеоника, покрећу се механизми компензације како би се одржала адекватна оксигенација. Такви механизми укључују повећање брзине плацентне циркулације крви, хиперплазију феталног дела плаценте, повећање капацитета капиларног корита и повећање феталног протока крви, што доводи до повећања срчане фреквенције. Убрзана срчана фреквенција фетуса је најважнији знак почетне хипоксије. Ако се узрок хипоксије не елиминише, јавља се фетоплацентна инсуфицијенција - основа за развој хроничне феталне хипоксије. Даље, у патогенези хроничне (интраутерине) хипоксије могу се разликовати три везе.

1. Недостатак кисеоника изазива активацију феталног надбубрежног кортекса, праћено повећаном производњом катехоламина и њиховим уласком у крвоток, што узрокује прерасподелу крви усмерену на повећање циркулације крви у виталним органима (срце, мозак). Као резултат тога, крвни притисак се повећава и постоји ризик од крварења.
2. Недостатак кисеоника стимулише процес хематопоезе као компензаторну реакцију фетуса. То доводи до развоја еритроцитозе, тромбоцитозе у васкуларном кориту, повећава се вискозност крви, долази до интраваскуларне агрегације ћелија, укључујући и тромбоците у микроциркулаторном кориту, што заузврат доводи до стварања микротромба. Микроциркулација је поремећена, што може резултирати развојем исхемије било ког органа. Уз процес стварања микротромба, може доћи до активације система коагулације крви, повећања потрошње фактора коагулације и крвних зрнаца (еритроцита, тромбоцита) око тромба, где се формира зона хипокоагулације. То може изазвати развој ДИК синдрома (крварења и крварења).
3. Као одговор на гладовање кисеоником, долази до метаболичких промена, на које је мозак фетуса посебно осетљив. Пре свега, повећава се ткивно дисање, активирају се процеси гликогенолиза и анаеробна гликолиза, што резултира стварањем киселих метаболичких продуката. У условима патолошке ацидозе, повећава се пропустљивост васкуларног зида и ћелијских мембрана. Кроз поре мембрана ћелија централног нервног система долази до губитка „ексцитаторних“ аминокиселина (глутаминске, глицинске, ћилибарне итд.), што може изазвати депресију (инхибицију) централног нервног система.

У условима анаеробне гликолизе, калцијум се акумулира у аксонима ћелија ЦНС-а, што може довести до развоја напада.

И коначно, размена калијума и натријума у можданим ћелијама је поремећена. Губитак калијума из ћелије узрокује улазак натријума и воде у ћелије, што резултира едемом (отоком) мозга. Садржај калијума у крви се повећава, а концентрација натријума се смањује.

Дакле, последице хроничне (интраутерине) феталне хипоксије могу бити:

• перинатално оштећење ЦНС-а;
• хеморагије, крварење, исхемија унутрашњих органа (миокард, плућа, бубрези, надбубрежне жлезде, црева);
• интраутерино успоравање раста;
• превремено рођење;
• фетална смрт.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Акутна интраутерина фетална хипоксија

Патогенезу акутне феталне хипоксије карактерише брза активација рефлексно-адаптивних реакција кардиоваскуларног система фетуса и новорођенчета уз минималне промене у метаболизму.

Акутни недостатак кисеоника изазива брзи пад његовог парцијалног притиска у крви фетуса, као одговор на који се активира адренални систем надбубрежне коре, катехоламини се ослобађају у васкуларно легло, повећава се срчани излаз, јавља се тахикардија, што обезбеђује проток крви и кисеоника до виталних органа. Истовремено се развија компензаторни спаз периферних крвних судова, где се кисели метаболички производи таложе без продирања у централни крвоток.

Уколико се равнотежа кисеоника не обнови, компензациони механизми отказују: функција надбубрежне коре се исцрпљује, развија се брадикардија, а артеријски притисак у централним крвним судовима пада. Из централног крвотока, крв прелази у периферни крвоток, и долази до наглог пада перфузије кисеоника у виталним органима, што доводи до њихове хипоксије, аноксије и исхемије. У овом случају, дете се може родити у стању хипоксичног шока или коме. Могућа је смрт фетуса или новорођенчета.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Класификација феталне хипоксије

У зависности од тежине тока, фетална хипоксија може бити:

• умерено;
• тежак.

Тежина хипоксије процењује се помоћу Вирџинијске Апгар скале. Скала за процену стања новорођенчета у првим минутима живота први пут је представљена на XXVII Конгресу анестезиолога 1952. године. Скала представља систем критеријума (5 индикатора) за процену стања новорођенчета, укључујући посматрање:

• по природи дисања (нема дисања; споро или неправилно; добро или вриштеће);
• рефлекси - реакција на катетер у носу (нема реакције; гримаса плача; кашљање, кијање или плакање);
• за мишићни тонус (слаб; савијање руку и ногу; активни покрети);
• по боји коже (плавкаста, бледа; тело ружичасто, удови плавкасти; ружичасти);
• за откуцаје срца (одсуство; срчана фреквенција мања од 100 у минути; више од 100 у минути).

Сваки индикатор се процењује на тростепеној скали (0-1-2 поена). Апгар скала се процењује два пута: у првом минуту живота и пет минута након рођења. Здраво новорођенче има оцену од 8-10 поена.

Већина новорођенчади добија оцену од 7-8 поена у првом минуту живота због цијанозе и смањеног мишићног тонуса. Након пет минута, оцена се повећава на 8-10 поена, што указује на добру адаптацију детета.

Апгар резултат од 4-7 поена указује на умерену хипоксију, док резултат од 0-3 поена карактерише тешку хипоксију (асфиксију).

Класификација феталне хипоксије по тежини је важна за процену стања детета у првим минутима након рођења и одлучивање о потреби за мерама реанимације и тактикама интензивне неге.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Класификација хипоксичних лезија ЦНС-а код новорођенчади

Успеси постигнути у перинатологији током протеклих деценија, активно увођење нових медицинских дијагностичких технологија у клиничку праксу акушерства и перинатологије омогућавају благовремену дијагнозу феталне хипоксије и њених последица, од којих је најопаснија оштећење централног нервног система. Дуго времена, хипоксично оштећење централног нервног система означавано је терминима „перинаталне енцефалопатије“, „цереброваскуларни инцидент“ итд. Недостатак јасне терминологије негативно је утицао на благовремену дијагнозу последица перинаталног оштећења нервног система, посебно последица хипоксичног оштећења централног нервног система, на спровођење благовремене и адекватне терапије, што је довело до повећања узнапредовалих случајева и повећања психонеуролошке инвалидности у детињству.

Употреба напредних технологија у перинаталној пракси омогућила је разјашњење етиологије, патогенетских механизама, клиничких и морфолошких структура, типичне локализације церебралних поремећаја за различите гестацијске старости, развој јединствених приступа терминологији и развој нове класификације перинаталних лезија нервног система код новорођенчади.

Класификацију је развило Руско удружење специјалиста перинаталне медицине и усвојила је на VI конгресу руских педијатара у фебруару 2000. године.

Према овој класификацији, неуролошки поремећаји, у зависности од водећег механизма оштећења, подељени су у четири групе:

• Ја - хипоксично;
• II - трауматски;
• III - токсично-метаболички;
• IV - заразна.

Свака од ових група има посебан нозолошки облик, тежину и главне неуролошке симптоме и синдроме.

Фундаментално нова карактеристика у класификацији је подела хипоксичног оштећења мозга на церебралну исхемију и интракранијалну хеморагију.

Церебрална исхемија (хипоксично-исхемијска енцефалопатија, перинатално хипоксично оштећење мозга)

Према тежини, разликују се три нозолошка облика.

1. Церебрална исхемија првог степена (блага) карактерише се ексцитацијом и/или депресијом централног нервног система (не више од 5-7 дана).
2. Церебрална исхемија другог степена (умерене тежине) карактерише се депресијом и/или ексцитацијом централног нервног система (више од 7 дана), развојем нападаја, интракранијалном хипертензијом и вегетативно-висцералним поремећајима.
3. Церебрална исхемија трећег степена (тешка) карактерише се прогресивним губитком церебралне активности (преко 10 дана), депресијом која се развија у кому, или депресијом која се развија у ексцитацију и конвулзије, или депресијом која се развија у конвулзије и кому. Типичне су конвулзије, а може се јавити и статус епилептикус. Јављају се дисфункција можданог стабла, декортикација, децеребрација, вегетативно-висцерални поремећаји и прогресивна интракранијална хипертензија.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Интракранијална крварења хипоксичног порекла

Постоји пет нозолошких облика.

1. Интравентрикуларно крварење I степена (субепендимално) - типично за превремено рођене бебе. Нема специфичних неуролошких симптома.
2. Интравентрикуларна хеморагија II степена (субепендимална + интравентрикуларна) - типична за превремено рођене бебе. Клинички симптоми: шок, апнеја, депресија која прогресира до коме; напади, интракранијална хипертензија (брзо или споро напредујућа).
3. Интравентрикуларна хеморагија III степена (субепендимална + интравентрикуларна + перивентрикуларна) - типична за превремено рођене бебе. Клинички симптоми: шок, апнеја, дубока депресија која прогресивно напредује до коме, напади (обично тонични), интракранијална хипертензија (брзо или споро напредује са дисфункцијом каудалних делова можданог стабла).
4. Примарна субарахноидна хеморагија - чешћа код превремено рођених беба. Карактеристични клинички синдроми: хиперексцитабилност ЦНС-а, хиперестезија, парцијални (фокални) клонични напади, интракранијална хипертензија (акутни хидроцефалус).
5. Крварење у мождану супстанцу (паренхиматозно) - чешће код превремено рођених беба. Клиничка слика зависи од локације и запремине крварења: хиперексцитабилност, прелазак у нападе, дубока депресија, прелазак у кому, парцијални (фокални) напади, интракранијална хипертензија. Асимптоматски ток је могућ.

Комбиноване исхемијске и хеморагичне лезије централног нервног система (нетравматске)

Клиничка слика и тежина стања зависе од водећег типа лезије и локализације.

У првим данима живота, нозолошка дијагностика лезија ЦНС-а је често тешка, јер су клиничке неуролошке манифестације код различитих патолошких стања сличне, а недостају додатне информације. Из тог разлога, прихватљива је синдромолошка дијагноза (на пример, синдром хиперексцитабилности, синдром депресије итд.), коју треба додатно разјаснити по пријему анамнестичких, клиничких и лабораторијских података истраживања.

[ 39 ], [ 40 ]

Критеријуми за дијагнозу хипоксичних лезија централног нервног система

Принципи постављања дијагнозе перинаталних лезија ЦНС-а код новорођенчади треба да се заснивају на следећим подацима:

• анамнеза;
• клинички симптоми и синдроми;
• резултати додатних испитивања.

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Церебрална исхемија

Церебрална исхемија I степена (блага), или хипоксично-исхемијско оштећење ЦНС-а I степена.

• Анамнеза: интранатална фетална хипоксија, блага асфиксија на рођењу.
• Клинички синдроми: ексцитација ЦНС-а (чешћа код доношчади), депресија ЦНС-а (код превремено рођене деце) која траје не дуже од 5-7 дана.
• Резултати испитивања.
  • Метаболички поремећаји (умерена хипоксемија, хиперкапнија, ацидоза).
  • НСГ, ЦТ, МРИ - нема патолошких абнормалности.
  • ДЕГ је компензаторно повећање брзине протока крви у главним артеријама мозга.

Церебрална исхемија другог степена (умерене тежине), или хипоксично-исхемијско оштећење централног нервног система другог степена.

• Анамнеза: интраутерина фетална хипоксија, умерена асфиксија на рођењу.
• Клинички симптоми:
  • Депресија ЦНС-а, ексцитација или промена фаза церебралне активности (траје дуже од 7 дана); конвулзије: код превремено рођених беба - тонијске или атипичне (апнеја, орални аутоматизам, треперење капака, миоклонус очних јабучица, „веслајући“ покрети руку, „педалирање“ ногу); код доношених беба - клоничне (краткотрајне, појединачне, ређе понављајуће);
  • интракранијална хипертензија (пролазна, чешћа код дојенчади рођених у термину);
  • вегетативно-висцерални поремећаји.
• Резултати испитивања.
  • Метаболички поремећаји (хипоксемија, хиперкапнија, ацидоза) су израженији и упорнији.
  • НСГ: локални хиперехогени жаришта у можданом ткиву (код превремено рођене деце, чешће у перивентрикуларном региону; код доношене деце, субкортикално). МРИ: фокалне лезије у можданом паренхиму.
  • ЦТ скенирање мозга: локални жаришта ниске густине у можданом ткиву (код превремено рођене деце, чешће у перивентрикуларном региону; код доношене деце, субкортикално и/или кортикално).
  • ФДЕГ: знаци хипоперфузије у средњој можданој артерији код доношчади и предњој можданој артерији код превремено рођене деце. Повећана дијастолна компонента брзине протока крви, смањен индекс отпора.

Церебрална исхемија трећег степена (тешка), или хипоксично-исхемијско оштећење ЦНС-а трећег степена.

• Анамнеза: интраутерина фетална хипоксија и/или тешка перинатална асфиксија, перзистентна хипоксија мозга.
• Клинички симптоми:
  • прогресивни губитак церебралне активности (преко 10 дана);
  • поновљени напади (могући епилептични статус);
  • дисфункција можданог стабла (поремећаји ритма дисања, зенице, окуломоторни поремећаји);
  • декортикационо и децеребрацијско држање (у зависности од обима лезије);
  • изражени вегетативно-висцерални поремећаји;
  • прогресивна интракранијална хипертензија.
• Резултати испитивања.
  • Перзистентни метаболички поремећаји.
  • НСГ: дифузно повећање ехогености можданог паренхима (код доноштених беба), перивентрикуларних структура (код превремено рођених беба). Сужавање латералних комора. Формирање цистичних перивентрикуларних шупљина (код превремено рођених беба). Појава знакова атрофије можданих хемисфера са пасивним ширењем простора циркулације цереброспиналне течности.
  • ЦТ: смањена густина можданог паренхима, сужавање простора циркулације цереброспиналне течности, мултифокални кортикални и субкортикални жаришта ниске густине, промене густине базалних ганглија и таламуса (код доношених беба), перивентрикуларне цистичне шупљине код превремено рођених беба (треба разјаснити са радиологом).
  • МРИ: лезија паренхима мозга.
  • ДЕГ: парализа главних артерија са преласком у перзистентну церебралну хипоперфузију. Смањена дијастолна брзина протока крви, промена у природи криве. Повећан индекс отпора.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

Интракранијална крварења (хипоксична, нетрауматска)

Интравентрикуларно крварење I степена (субепендимално).

• Анамнеза: анте- и интранатална фетална хипоксија, блага асфиксија на рођењу, поновљени напади апнеје, млазно убризгавање хиперосмоларних раствора.
• Клинички симптоми: развија се углавном код превремено рођених или незрелих новорођенчади. Ток је асимптоматски, нема специфичних неуролошких поремећаја.
• Резултати испитивања.
  • Пролазни метаболички поремећаји.
  • НСГ: хиперехогена подручја једностране или билатералне локализације у таламокаудалном зарезу или у пределу главе каудатног језгра. Време трансформације субепендималног хематома у цисту је 10-14 дана или више.
  • ЦТ и МРИ немају дијагностичке предности у односу на неуросонографију.
  • ДЕГ - без патологије.

Интравентрикуларно крварење II степена (субепендимално, интравентрикуларно) развија се углавном код превремено рођених беба.

Анамнеза: интраутерина фетална хипоксија, умерена асфиксија на рођењу, дефекти у примарној реанимацији, артеријска хипертензија или флуктуације системског крвног притиска услед СДР-а, јатрогени фактори (неадекватни режими механичке вентилације, брза примена великих запремина или хиперосмоларних раствора, функционалне феталне комуникације, пнеумоторакс итд.), коагулопатија.

Клинички симптоми: постоје 2 главна типа прогресије - постепена (таласаста) и катастрофална.

Катастрофални ток: краткотрајна моторна ексцитација изненада се замењује прогресивном депресијом церебралне активности са преласком у кому, дубоку апнеју, повећану цијанозу и „мермерисање“ коже, тонијске конвулзије, окуломоторне поремећаје, брадиаритмију, поремећаје терморегулације, што указује на повећану интравентрикуларну хипертензију.

• Постепена прогресија: периодичне промене фаза церебралне активности, напади поновљене апнеје, мишићна хипотонија, атипични напади.
• Резултати испитивања.
  • Снижење системског крвног притиска.
  • Пад хематокрита и концентрације хемоглобина.
  • Метаболички поремећаји: хипоксемија, хиперкапнија, ацидоза, хипокалцемија, флуктуације нивоа глукозе у плазми.
  • ЦСФ са примесама крви, реактивна плеоцитоза, повећана концентрација протеина, смањен садржај глукозе.
  • НСГ: у почетним фазама - хиперехоичне зоне, затим - вентрикуломегалија, ехо-позитивне формације (тромби) у вентрикуларним луменима. Могућа је блокада путева одлива цереброспиналне течности са развојем акутног хидроцефалуса.
  • ЦТ, МРИ, ПЕТ немају дијагностичке предности у односу на НСГ код новорођенчади.
  • ДЕГ: флуктуације протока крви у главним артеријама мозга до развоја интравентрикуларног крварења, стабилизација након крварења. Са прогресијом вентрикуломегалије (након 10-12 дана) - повећање хипоперфузије.

Интравентрикуларна хеморагија III степена (субепендимална + интравентрикуларна + перивентрикуларна).

Анамнеза: иста као код стадијума II IVH.

Клинички симптоми:

• најчешће се јавља код превремено беба са изузетно ниском порођајном тежином;
• типично катастрофалан ток: брзо сузбијање церебралне активности са развојем коме, прогресивни поремећај виталних функција (брадикардија, аритмија, апнеја, патологија ритма, дисања), тоничне конвулзије, окуломоторни поремећаји, висока учесталост смртних исхода у првим данима живота.

Резултати испитивања.

• Тешки, тешко кориговани метаболички поремећаји (хипоксемија, хиперкапнија, ацидоза, електролитски поремећаји), ДИК синдром.
• Критичан пад хематокрита и концентрације хемоглобина.
• Прогресивно смањење системског крвног притиска и срчана аритмија.
• ЦСФ: значајна примеса крви, реактивна плеоцитоза, повећана концентрација протеина, повећан притисак цереброспиналне течности. Спинална пункција се врши према строгим индикацијама и са изузетним опрезом због високог ризика од укљештења можданог стабла у форамен магнум.
• НСГ: екстензивно хиперехогено подручје перивентрикуларне локализације (хеморагични инфаркт чешће у фронтално-паријеталном региону). Касније - вентрикуломегалија и деформација латералне коморе као резултат формирања цистичне шупљине. Често у лумену комора - тромби. У већини случајева формира се оклузивни хидроцефалус.
• ЦТ, МРИ, ПЕТ немају дијагностичке предности у неонаталном периоду у односу на НСГ.
• ДЕГ: у почетним фазама - смањење систолно-дијастолне брзине протока крви, повећање индекса отпора. Затим - смањење дијастолне брзине протока крви, смањење индекса отпора.

Примарно субарахноидно крварење (неторауматско) - претежно код превремено рођене и незреле деце.

Анамнеза: интранатална фетална хипоксија, асфиксија при порођају, кратак период гестације, незрелост, коагулопатија.

Варијанте клиничког тока:

• асимптоматски;
• синдром агитације са хиперестезијом и акутном интракранијалном хипертензијом (напетост и испупчење велике фонтанеле, дивергенција шавова, обилна регургитација, неконстантни Грефеов симптом);
• конвулзије које се изненада јављају другог-трећег дана живота (клоничне - код доношених беба, атипичне - код превремено рођених беба).

Резултати испитивања.

• Метаболички поремећаји нису типични.
• НСГ је неинформативан. Може доћи до проширења интерхемисферичне фисуре.
• ЦТ и МРИ: акумулација крви у различитим деловима субарахноидног простора, али чешће у темпоралним регионима.
• ДЕГ је неинформативан (примарни и секундарни вазоспазам).
• ЦСФ: повећан притисак, повећан број црвених крвних зрнаца, повећана концентрација протеина, неутрофилна плеоцитоза.

Крварење у мождану супстанцу (нетрауматско) паренхиматозно (ретко - крварење у мали мозак и задњу кранијалну јаму).

Анамнеза: интраутерина фетална хипоксија, тешка или умерена асфиксија при порођају, коагулопатија, превремено рођење, васкуларне малформације.

Клиничка слика зависи од локације и запремине хеморагичног инфаркта:

• у случају расутих петехијалних хеморагија субкортикалне локализације, могућ је асимптоматски ток;
• у случају опсежних петехијалних хематома хемисферичне локализације, клинички ток је сличан IVH III степена. Прогресивни губитак церебралне активности са преласком у ступор или кому, фокални неуролошки симптоми контралатерално од лезије (асиметрија мишићног тонуса, напади, окуломоторни поремећаји итд.), повећање интракранијалне хипертензије;
• Хеморагије у задњу лобањску јаму и мали мозак карактеришу се повећаним знацима интракранијалне хипертензије и поремећајима можданог стабла (респираторни, кардиоваскуларни поремећаји, окуломоторни поремећаји, булбарни синдром).

Резултати испитивања.

• Тешки, тешко кориговани метаболички поремећаји, ДИК синдром (праћен масивним хематомима).
• Смањена концентрација хематокрита и хемоглобина.
• Прогресивно повећање системског крвног притиска прати његово смањење.
• Поремећај срчаног ритма.
• ЦСФ: повећан притисак, повећан садржај еритроцита, повећана концентрација протеина, неутрофилна плеоцитоза (осим у случајевима малих фокалних паренхималних хеморагија).
• НСГ је мало информативан у случају тачкастих хеморагија. Масивни хеморагични инфаркти се пројектују као асиметрични хиперехогени фокуси у паренхиму мозга. Након 2-3 недеље, на њиховом месту се формирају псеудоцисте и леукомалација.
• ЦТ: жаришта повећане густине у можданом паренхиму, деформација простора циркулације цереброспиналне течности.
• МРИ: промене у МР сигналу из жаришта хеморагије у неакутној фази.
• ДЕГ: асиметрична хипоперфузија у церебралним артеријама на погођеној страни.

Комбиноване исхемијске и хеморагичне лезије централног нервног система

Комбиноване исхемијске и хеморагичне лезије централног нервног система (нетрамутаматске) јављају се знатно чешће од свих изолованих облика оштећења ЦНС-а (јављају се углавном код превремено рођених беба).

Анамнеза: интраутерина хипоксија и асфиксија при рођењу, превремено рођене бебе са малом телесном тежином (1000-1500 г), недостаци у пружању примарне реанимационе неге, артеријска хипотензија, хипертензија или флуктуације системског крвног притиска, коагулопатија, ДИК синдром.

Клиничка слика зависи од водећег типа оштећења ЦНС-а (исхемија или хеморагија), његове тежине и локализације. Ове врсте оштећења су најтеже.

Резултати испитивања.

• Метаболички поремећаји које је тешко исправити.
• ЦСФ: притисак је повећан, морфолошке карактеристике зависе од степена хеморагије у просторе циркулације цереброспиналне течности.
• НСГ, ЦТ, МРИ: различите варијанте деформације система одлива цереброспиналне течности, жаришта измењене густине различитог интензитета, углавном перивентрикуларна локализација.
• ДЕГ: флуктуације у церебралном крвотоку, парализа главних артерија мозга, смањен проток крви.
• Дијагноза се формулише на следећи начин: комбинована (нетрауматска) исхемијско-хеморагична лезија централног нервног система. У случајевима дијагнозе специфичних структурних промена у мозгу, ово се одражава у дијагнози.

[ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

Последице хипоксичних лезија централног нервног система

Перинаталне лезије ЦНС-а, посебно оне хипоксичног порекла, нису ограничене само на неонатални период. Њихове последице су од посебног значаја у првој години живота. Благовремена и адекватна терапија током овог периода може довести до повољнијих исхода и смањити ризик од развоја перзистентних неуролошких поремећаја.

У том смислу, Руско удружење специјалиста перинаталне медицине предложило је пројекат „Класификација последица перинаталних лезија нервног система код деце прве године живота“.

Класификација се заснива на следећим принципима.

• Етиологија и патогенетска основа лезија нервног система у перинаталном периоду.
• Варијанте клиничког тока: пролазни и перзистентни (органски) неуролошки поремећаји.
• Главни клинички синдроми.
• Исходи (потпуна компензација, функционално оштећење или перзистентни неуролошки дефицит до прве године живота). Хипоксичне лезије ЦНС-а имају следеће последице.
• Последице церебралне исхемије-хипоксије I-II степена - перинатална пролазна постхипоксично-исхемијска енцефалопатија.
• Последице хипоксичних интракранијалних хеморагија I-II степена су перинатална пролазна постхеморагична енцефалопатија.
• Последице церебралне исхемије-хипоксије и/или интракранијалног крварења II-III степена су перинатално перзистентно (органско) постхипоксично и постхеморагично оштећење централног нервног система.

Клинички синдроми горе поменутих прве две варијанте енцефалопатије:

• хидроцефалус (неспецификован);
• поремећај аутономног нервног система (неспецификован);
• хиперактивно понашање, хиперексцитабилност;
• кршење (кашњење) моторичког развоја;
• комбиновани облици развојног кашњења;
• симптоматски напади и ситуационо одређени пароксизмални поремећаји (излечиви епилептични синдроми).

Исходи:

• потпуна компензација неуролошких абнормалности у првој години живота;
• мања функционална оштећења могу да потрају.

Клинички синдроми трећег типа енцефалопатије:

• разни облици хидроцефалуса;
• тешки органски облици поремећаја менталног развоја;
• тешки облици поремећаја моторног развоја (ПМР);
• симптоматске епилепсије и епилептични синдроми раног детињства;
• оштећење кранијалних живаца.

Исходи:

• неуролошке абнормалности се не компензују до краја прве године живота;
• тотални или делимични неуролошки дефицит и даље постоји.

[ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ], [ 60 ], [ 61 ], [ 62 ]

Критеријуми за дијагнозу феталне хипоксије

Следећи су критеријуми за дијагнозу хипоксије.

• Низак садржај воде.
• Меконијум у амнионској течности.
• Промене фето- и плацентометријских параметара (олигохидрамнион, структурне промене у плаценти, стање феталних мембрана и пупчане врпце).
• Промене параметара Доплер ултразвука (патолошке вредности параметара протока крви у материчној артерији, крвним судовима пупчане врпце, средњој можданој артерији фетуса, патолошки проток крви у венском каналу фетуса у другој половини трудноће).
• Промене у параметрима срчаног праћења (фетална брадикардија мања од 120 откуцаја у минути, монотонија срчаног ритма, периодична успоравања, ареактивни нестресни тест).
• Промене карактеристика амнионске течности (присуство меконијума) током амниоскопије (ако зрелост грлића материце достигне 6~8 поена на Бишоповој скали, када је цервикални канал проходан за један прст) или амниоцентезе (ако не постоје услови за амниоскопију).

[ 63 ], [ 64 ], [ 65 ], [ 66 ], [ 67 ], [ 68 ]

Диференцијална дијагностика хипоксичних лезија централног нервног система

• Најрелевантније питање је диференцијална дијагностика између интракранијалних хеморагија хипоксичног порекла и интракранијалне трауме при рођењу.
• Епидурална, субдурална, супратенторијална и субтенторијална хеморагија карактеристична су искључиво за трауму порођаја и не јављају се код хипоксије.
• Интравентрикуларна, паренхиматозна и субарахноидна хеморагија развијају се и код феталне хипоксије и код порођајне трауме. Главни критеријуми за диференцијалну дијагнозу су:
  • подаци из анамнезе;
  • карактеристике клиничке слике;
  • резултати испита.

[ 69 ]

У случају интравентрикуларног трауматског крварења

• Анамнеза: чињеница трауме при рођењу (брза ротација главе, присилно вађење фетуса).
• Клинички: често, али не увек, клиничка слика се манифестује 1.-2. дана живота или касније, а не при рођењу.

Резултати испитивања.

• Не постоје специфични метаболички поремећаји.
• НСГ: деформација контура васкуларних плексуса.
• ЦСФ: примеса крви се детектује само у случајевима продора крви у субарахноидални простор.

Код трауматских паренхималних хеморагија (хеморагични инфаркт)

Анамнеза: компликовани порођаји (неусклађеност између порођајног канала и величине главе фетуса, патолошки изглед фетуса итд.).

Чешћа је код доношења беба са великом порођајном тежином (више од 4000 г) и беба рођених пре термина.

Резултати испитивања.

• Метаболичке промене нису типичне.
• ЦТ, МРИ, ДЕГ нису баш информативни.

Код субарахноидног трауматског крварења

Анамнеза: аномалије урођених плодова (неусклађеност величине порођајног канала и главе фетуса, абнормална презентација, инструментални порођај). У 1/4 случајева, комбиновано са преломима лобање.

Клинички симптоми:

• јавља се ретко, углавном код доношених беба.
• Депресија ЦНС-а или хиперексцитабилност и конвулзије се развијају у року од 12 сати, могућ је васкуларни шок (у првим сатима), који се потом замењује артеријском хипертензијом; развој постхеморагичне анемије.

Резултати испитивања.

• Метаболичке промене нису типичне.
• НСГ: повећана густина еха субкортикалне беле масе на страни хеморагије, прогресивно ширење субарахноидног простора.
• ЦТ: повећана густина субарахноидног простора са накнадним ширењем.

Интракранијална порођајна траума карактерише се руптуром интракранијалног ткива и крварењем услед порођајне трауме.

Хипоксичне лезије ЦНС-а се у неким случајевима могу разликовати и од неуроинфекција и тумора мозга. У тим случајевима је неопходно користити информације добијене ЦТ, МРИ и ЦСФ прегледом.

Лечење феталне хипоксије и њених последица

Лечење у акутном периоду зависи од тежине феталне хипоксије (асфиксије).

Тактика за лечење новорођенчади са хипоксијом у порођајној сали је следећа.

• Чишћење горњих дисајних путева (усисавање садржаја из горњих дисајних путева).
• Обнављање спољашњег дисања.
• Загревање.
• Праћење виталних функција и симптоматска терапија према индикацијама.

Ако новорођенче, коме су у порођајној сали из виталних индикација предузете мере примарне реанимације, не достигне 7 поена 5 минута након рођења, мора се хитно пребацити на одељење интензивне неге.

Након завршетка реанимације у порођајној сали, новорођенче са тешком хипоксијом се пребацује на одељење интензивне неге.

Циљ интензивне неге је спречавање или минимизирање функционалних и органских поремећаја изазваних деловањем неповољних перинаталних фактора.

Главни циљ интензивне неге је брза примарна (или рана) стабилизација стања болесних новорођенчади.

Комплекс лечења и дијагностичких мера за примарну стабилизацију стања обухвата следеће мере:

• Праћење (динамичка процена) виталних функција.
• Одржавање адекватне оксигенације (кисеоничке маске, кисеонични шатори). У одсуству спонтаног дисања или његове неефикасности, обезбеђује се респираторна подршка (присилна или потпомогнута присилна вентилација плућа). Парцијални притисак кисеоника у инхалираној смеши код дојенчади треба да буде унутар 60-80 mm Hg, код превремено рођене деце - 50-60 mm Hg. Хипероксигенација може довести до стварања слободних радикала и развоја фиброзних промена у плућном ткиву.
• Одржавање адекватне телесне температуре.
• Корекција кардиоваскуларне функције.

Лекови који се користе за корекцију функције кардиоваскуларног система

Припрема	Дозе	Пут примене	Акција
Албумен	5% раствор 10-20 мл/кг/дан)	Интравенска инфузија	Допуњавање БЦЦ-а
Глукоза	5-10% раствор, 10 мл/кг/дан)	Интравенска инфузија
Инфукол	6% раствор (10 мл/кг/дан)	Интравенска инфузија
Допамин	2-10 мцг/кг x мин)	Интравенска инфузија	Вазопротектори

• Допуњавање волумена циркулишуће крви (ЦК): 5-10% раствор глукозе 10 мл/кг, 5% раствор албумина 10-20 мл/кг, 6% раствор хидроксиетил скроба (Инфукол ХЕС) 10 мл/кг интравенозно кап по кап. Приликом спровођења инфузионе терапије неопходно је строго пратити волумен и брзину примене течности. Повећање волумена или брзине примене може довести до артеријске хипертензије.
• Примена васкуларних лекова: допамин 2-10 мцг/кг x мин) интравенозно путем капања.
• Синдромски третман.

Лекови за синдромску терапију

Припрема	Дозе	Пут примене	Индикације
Фуросемид	1 мг/кг/дан)	Интравенозно	Церебрални едем
		Интрамускуларно
Допамин	2-10 мцг/кг x мин)	Интравенозно
Дексаметазон	0,5-1 мг/кг/дан)	Интравенозно
		Интрамускуларно
Магнезијум сулфат	25% раствор 0,1 - 0,2 мл/кг/дан)	Интравенозно	Интракранијална хипертензија
Фенобарбитал	10-20 мг/кг/дан)	Интравенозно	Грчеви
	5 мг/кг/дан) - доза одржавања	Унутра
Диазепам	0,1 мг/кг - једнократна доза	Интравенозно
Натријум оксибат	20% раствор 100-150 мг/кг	Интравенозно
Терапија против едема:		Диуретици	(фуросемид

Терапија дехидратације. У случају развоја интракранијалне хипертензије, препоручује се интравенозно прописивање 25% раствора магнезијум сулфата (0,1-0,2 мл/кг/дан).

Антиконвулзивна терапија се прописује само ако се развију напади: фенобарбитал 10-20 мг/кг интравенозно [доза одржавања - 5 мг/кг x дневно]], 20% раствор натријум оксибата 100-150 мг/кг интравенозно, диазепам (Реланијум) 0,1 мг/кг.

Хемостатска терапија: 1% раствор викасола 1,0-1,5 мг/кг x дневно), 12,5% раствор етамзилата (дицинона) 10-15 мг/кг x дневно (у 2-3 примене).

Од другог дана живота, додатно се узима у обзир динамика телесне тежине, електролитски састав крви, концентрација јонизованог калцијума у крвној плазми, концентрација протеина, билирубина, урее, креатинина, глукозе у крви.

Хемостатски лекови

Припрема	Дозе	Пут примене
Викасол	1% раствор 1,0-1,5 мг/кг/дан) 2-3 пута дневно	Интравенозно, интрамускуларно
Дицинон	12,5% раствор 10-15 мг/кг/дан)	Интрамускуларно, интравенозно

Лечење током периода опоравка

Ток лечења лековима који побољшавају церебралну циркулацију и метаболичке процесе у мозгу:

• обнављање церебралне хемодинамике: 0,5% раствор винпоцетина (кавинтон) 1 мг/кг x дневно, винкамин 1 мг/кг x дневно);

Лекови који побољшавају церебралну циркулацију (селективно цереброваскуларно дејство)

Припрема	Дозе	Пут примене
Винпоцетин	0,5% раствор 1 мг/кг/дан)	Интравенска инфузија
	1 мг/кг 3 пута дневно	Унутра
Винкамин	0,5% раствор 1 мг/кг/дан)	Интрамускуларно
	1 мг/кг 3 пута дневно	Унутра

• корекција метаболичких поремећаја мозга: хопантенска киселина (пантогам) 0,25-0,5 г/дан, пирацетам (ноотропил) 30-50 мг/кг/дан орално, церебролизин 1 мл на 10 кг/дан.

Лечење обухвата терапију психотропним (неуротропним) лековима: ацетиламиносукцинична киселина (когитум) 0,5-1 мл орално, гама-аминобутерна киселина (аминалон) 0,1-0,25 г 2-3 пута дневно, пиригинол (енцефабол) 0,05 г 1-2 пута дневно, глутаминска киселина 0,1 г 2-3 пута дневно, глицин 0,3 г (1/2 таблете), 0,6 г (1 таблета) 2 пута дневно.

• Према индикацијама, спроводи се антитромбоцитна (антикоагулантна) терапија: пентоксифилин (Трентал) 2-3 мг/кг дневно, пирацетам 20% раствор 30-50 мг/кг 1-2 пута дневно.
• Ако је потребно, спроводи се терапија заснована на синдрому (седатив, антиконвулзив, дехидрација итд.).

Лекови за метаболичку терапију (ноотропни лекови)

Припрема	Дозе	Пут примене
Пантогам	0,25-0,5 г/дан	Унутра
Пирацетам	30-50 мг/кг/дан)	Интравенозно
	50-150 мг/кг три пута дневно	Унутра
Церебролизин	1 мл/10 (кг x дан) једном дневно или сваког другог дана	Интрамускуларно
Когитум	0,5-1,0 мл	Унутра
Аминалон	0,1-0,25 г 2-3 пута дневно	Унутра
Пиритинол	0,05 г (1/2 кашичице) 1-3 пута дневно	Унутра
Глутаминска киселина	0,1 г 2-3 пута дневно	Унутра
Глицин	0,3 г ('/2 таблете) 2 пута дневно	Унутра

Антитромбоцитни лекови

Припрема	Дозе	Пут примене
Пентоксифилин	2-3 мг/кг/дан)	Интравенска инфузија
Пирацетам	20% раствор 30-50 мг/кг 1-2 пута дневно	Интравенозно, интрамускуларно

• Исправљање фокалних поремећаја (масажа, гимнастика, посебни положаји).
• Они спроводе могућу корекцију оштећених функција (оштећења вида и слуха), поремећаја говора, ортопедских поремећаја и психолошких проблема.
• Они одлучују о могућности хируршког лечења прогресивног хидроцефалуса.
• Амбулантно посматрање у клиници

Дете које је претрпело хипоксију треба да посматра педијатар, неуролог, ортопед, офталмолог, оториноларинголог, логопед, психолог и, у неким случајевима, социолог.

Превенција феталне хипоксије

• Пренатална дијагноза утеро-фетално-плацентарне инсуфицијенције (МФПИ) код трудница.
• Превенција МППП код трудница у ризику.
• Правовремено и адекватно лечење МПН код трудница.
• Лечење компликација трудноће које доводе до развоја хипоксије.
• Оптимизација метода испоруке у случају патологије, која је главни узрок развоја МППП.
• Дијагноза МПН током трудноће се врши следећим методама:
  • Ултразвучна фетометрија и плацентометрија;
  • Доплеров ултразвук протока крви у судовима утероплацентарног комплекса;
  • праћење срчане фреквенције фетуса;
  • амниоскопија;
  • амниоцентеза.
• Превенција МППП код трудница у ризику спроводи се употребом препарата који садрже витамин Е, глутаминску киселину и Есенцијале.
• Терапија за МПН укључује:
  • нормализација утероплацентарног протока крви обнављањем васкуларног тонуса, реолошких и коагулационих својстава крви;
  • побољшање метаболизма плаценте;
  • повећање имунолошке реактивности тела труднице;
  • нормализација структурних и функционалних својстава ћелијских мембрана;
  • терапија кисеоником.
• Лечење компликација трудноће које доводе до развоја хипоксије: корекција анемије, ОПГ гестозе, претећег побачаја, антифосфолипидног синдрома, дијабетес мелитуса итд.
• Одлука о благовременом порођају и избор начина порођаја (оперативни порођај или кроз природни порођајни канал).
• Ако се знаци хипоксије повећају током трудноће, препоручује се рани хируршки порођај (царски рез).
• Ако се током порођаја открије акутна фетална хипоксија, одлучује се о питању хитне оперативне испоруке.
• У случају превремене трудноће (у гестацијској доби од 41 недеље или дуже), треба применити активне тактике вођења трудноће (индукција порођаја, амниотомија).