Хипероксалурија

Хипероксалурија је термин који се користи за описивање повишеног нивоа оксалата у урину. Генерално, оксалурија се сматра нормалном ако не прелази 40 мг дневно. У супротном, сматра се патологијом - хипероксалуријом.

Оксалати се производе у телу и уносе храном. Повишени нивои су повезани са високим ризиком од стварања уринарног камена. Патолошко стање може ескалирати до развоја оксалозе, у којој долази до масовног таложења оксалата у ткивима.

Епидемиологија

Статистика показује да примарна оксалурија погађа најмање 1 особу на сваких 58.000 светске популације.

Најчешћи облик болести је тип 1. Он чини око 80% случајева, док типови 2 и 3 чине само по 10% случајева.

Генерално, кристалурија је варијација уринарног синдрома, када преглед урина открива повећано присуство кристала соли. Педијатри примећују да се такво стање детектује код скоро сваке треће бебе. Специфична тежина овог поремећаја међу дечјим бубрежним болестима је већа од 60%. Најчешћом се сматра оксалатна и калцијум-оксалатна кристалурија (75-80%). Продужена хипероксалурија подразумева промене у бубрежној функцији или структурне промене у различитим нефротским одељцима.

Разликују се следеће фазе патолошког процеса:

• Преклиничка фаза (дијатеза соли);
• Клиничка фаза (дисметаболичка нефропатија);
• Уролитијаза.

Према епидемиолошкој статистици, калцијум-оксалатна нефропатија се открива у 14% случајева педијатријских патологија уринарног система. Истовремено, интермитентна хипероксалурија откривена у детињству или адолесценцији често узрокује погоршање тубулоинтерстицијалних поремећаја код одраслих, повећану учесталост комбинованих варијација уринарног синдрома, које се манифестују интензивном протеинуријом, хематуријом, симптомима мембранолизе епитела бубрежних тубула, оштећеном функцијом и структуром уринарног система.

Примарна хипероксалурија типа 1 се обично открива касно (у више од 30% случајева - у фази развоја терминалне бубрежне инсуфицијенције). Сваки четврти пацијент са примарном хипоксалуријом типа 2 развија терминалну хроничну бубрежну инсуфицијенцију, али са патологијом типа 3 случајеви такве компликације су прилично ретки.

Узроци хипероксалурије

Оксалат је органска со која се производи у јетри током метаболичких процеса или се уноси храном и излучује уринарном течности, јер не доноси никакву доказану корист за тело.

Количина соли која се производи у телу и уноси храном варира од особе до особе. Познато је много разлога који изазивају повећање нивоа оксалата. А први разлог је редовна конзумација хране са високим садржајем таквих соли.

Други највероватнији фактор је прекомерна апсорпција оксалата у цревима. Ово је могуће ако је механизам метаболизма гликолата, којим се формирају оксалати, убрзан због губитка ензима који катализују друге механизме. Међутим, у многим случајевима, хипероксалурија се јавља без очигледног разлога. У таквој ситуацији, стање се назива идиопатским.

У процесу везивања за калцијум, формира се калцијум оксалат, што значајно повећава ризике од стварања камена у бубрезима и уринарном тракту. Прекомерна количина се такође може акумулирати у циркулаторном систему и ткивима у целом телу. Такво стање се назива оксалоза.

Примарна хипероксалурија се карактерише утицајем наслеђених генетских дефеката на метаболизам услед ензимских недостатака. Као резултат тога, активирају се алтернативни механизми, што подразумева повећање нивоа оксалата. Познато је неколико врста примарне патологије:

• Тип 1 се јавља на позадини недостатка аланин-глиоксилатаминотрансферазе и најчешћи је;
• Тип 2 се развија због недостатка Д-глицерол дехидрогеназе;
• Тип 3 није последица очигледног недостатка ензима, али тело производи прекомерне количине оксалата.

Интестинална хипероксалурија је резултат малапсорпције. Поремећај је повезан са проблемима апсорпције у танком цреву. Ово стање се развија:

• За хроничну дијареју;
• За инфламаторну болест црева;
• За патологије панкреаса;
• Са патологијама билијарног система;
• Након хируршке ресекције танког црева;
• Након баријатријске операције (за губитак тежине).

Фактори ризика

Специјалисти идентификују низ фактора који стварају повољне услове за појаву интестиналне хипероксалурије:

• Смањена диуреза изазвана дијарејом;
• Смањено излучивање магнезијумових јона бубрезима због оштећене интраинтестиналне апсорпције;
• Стање метаболичке ацидозе повезано са губитком бикарбоната у цревима.

Цревна дисбактериоза игра значајну патогенетску улогу, што резултира смањењем броја бактеријских колонија (oxalobacterium formigenes) које разграђују до половине егзогеног оксалата. Недостатак ових бактерија чини оксалат доступним за апсорпцију, што доводи до повећања њиховог садржаја у крви и уринарној течности.

Такође игра улогу у смањеном излучивању цитрата урином (инхибитори кристализације оксалата), недостатку _{витамина Б6} (инхибитор стварања оксалата).

Међу факторима ризика за секундарну хипероксалурију је генетска предиспозиција (чини до 70% случајева хипероксалурије код деце). Проблем узрокује кршење метаболизма оксалата, односно склоност ка нестабилности цитомембранске мембране. Од не малог значаја су и процеси дестабилизације мембране: повећан интензитет липидне пероксидације, активација ендогених фосфолипаза, повећан оксидативни метаболизам гранулоцита. Како се кисели фосфолипиди ћелијских мембрана уништавају, формирају се оксалатне „клице“. Оксалати се могу локално формирати у бубрезима. Провоцирајуће факторе представљају продужени унос сулфонамида, проблеми са животном средином, лоша исхрана, емоционално, ментално и физичко преоптерећење.

Доказано је постојање везе између развоја хипероксалурије и недиференцираних облика дисплазије везивног ткива, јер су многе аминокиселине (посебно глицин, серин) компоненте колагена.

Патогенеза

Према медицинским сазнањима, садржај оксалне киселине у телу одржава се и спољашњим изворима (конзумирана храна и витамин Ц) и унутрашњим процесима (метаболизам аминокиселина глицина и серина). Нормално је да се оксалат из хране везује за калцијум у цревима и да се излучује фецесом као нерастворљиви калцијум-оксалат. Стандардна врста исхране обично укључује до 1 г оксалата, при чему се само 3-4% апсорбује у цревима.

Већина оксалата који се излучују урином настају током метаболичких процеса из аминокиселина као што су глицин, серин и оксипролин. Аскорбинска киселина је такође делимично укључена. Физиолошки, 10% оксалата у урину настаје из аскорбинске киселине, а 40% из глицина. Прекомерне количине оксалата се елиминишу из организма углавном путем бубрега. Уколико постоји прекомерна концентрација оксалата у урину, они се таложе у облику кристала. Код здравих људи, урин је врста раствора соли у динамичкој равнотежи због инхибиторних агенаса који обезбеђују растварање или дисперзију његових компоненти. Смањење инхибиторне активности повећава ризик од хипероксалурије.

Метаболизам оксалне киселине такође је подржан магнезијумом, који директно утиче на њено излучивање, повећава растворљивост калцијум-фосфата и спречава кристализацију оксалата.

Позната су два пута за етиопатогенезу хипероксалурије:

• Примарна хипероксалурија је наследна и обухвата три генетски одређена типа метаболичких поремећаја: повећано излучивање оксалата, рекурентну калцијум-оксалатну уролитијазу и/или нефрокалцинозу и све већу инхибицију гломеруларне филтрације са формирањем хроничног дефицита бубрежне функције.
• Секундарна хипероксалурија (понекад названа „спонтана“), заузврат, може бити пролазна или трајна. Развија се као резултат монотоне неправилне исхране, вирусних инфекција, интеркурентних патологија. Алиментарна хипероксалурија је најчешће узрокована прекомерном конзумацијом хране богате оксалном и аскорбинском киселином.

Интестинална хипероксалурија се развија као резултат повећане апсорпције оксалата, што је карактеристично за хроничне инфламаторне процесе црева и алергије на храну. Поред тога, повећана апсорпција се може приметити код било ког поремећаја апсорпције масног црева: то укључује цистичну фиброзу, панкреасну инсуфицијенцију, синдром кратког црева.

Већина масних киселина се апсорбује у проксималним деловима црева. Када је апсорпција оштећена, значајан део калцијума се губи због сродног односа. То доводи до недостатка слободног калцијума потребног за везивање оксалата, што доводи до драматичног повећања ресорпције и излучивања оксалата урином.

Генетска хипероксалурија је редак облик аутозомно рецесивне патологије у којој постоји поремећај метаболизма хепатичног глиоксилата, што резултира прекомерном производњом оксалата. Од три познате варијанте болести, примарна хипероксалурија типа 1 се сматра најчешћим и најтежим поремећајем заснованим на недостатку хепатичног (адхермин-зависног) пероксизомалног ензима аланин-глиоксилат оксалат аминотрансферазе. Све врсте примарне хипоксалурије карактерише повећано излучивање оксалата урином, што узрокује развој рекурентне уролитијазе и/или повећање нефрокалцинозе, а затим, на позадини инхибиције гломеруларне филтрације, долази до таложења оксалата у ткивима и развоја системске оксалозе.

Симптоми хипероксалурије

Хипероксалурија се може манифестовати на различите начине, у зависности од подручја акумулације оксалата. Најчешће се ради о стварању камена у бубрезима, при чему песак и ситно камење често не изазивају никакву симптоматологију и тајно се излучују током мокрења. Веће камење редовно изазива бол на страни лезије. Многи пацијенти се жале на пецкање приликом мокрења, понекад се у урину открива крв. Како се соли акумулирају, формира се стање нефрокалцинозе.

Акумулација соли у коштаном ткиву на позадини хипероксалурије одређује склоност ка преломима и спречава раст скелета у детињству.

Капиларни проток крви се погоршава, што узрокује повремену утрнулост у рукама и стопалима. У тешким случајевима, на кожи се формирају чиреви.

Функција нервног система је оштећена, а може се развити и периферна нефропатија. Често се јавља повремена мишићна слабост, поремећаји координације, парализа.

Интестинална хипероксалурија се манифестује дијарејом отпорном на употребу конвенционалних лекова. Таква дијареја може изазвати дехидрацију, што само погоршава ризике од стварања камена у бубрегу.

Остали вероватни симптоми укључују: анемију, абнормални срчани ритам и срчану инсуфицијенцију.

Хипероксалурија код деце

Први знаци хипероксалурије у детињству могу се открити већ са 1. годином живота, мада се најчешће поремећај бележи у годинама интензивног развоја - односно око 7-8 година, и у адолесценцији. У многим случајевима, хипероксалурија се открива случајно - на пример, током дијагностичких мера за вирусне инфекције, интеркурентне патологије. Понекад блиски људи детета посумњају да нешто није у реду када примете смањење дневне диурезе, таложење соли, појаву рекурентних болова у стомаку.

Уобичајени симптоми укључују иритацију спољашњих гениталија, осећај печења током мокрења и друге дизурије. Могу се јавити честе генитоуринарне инфекције.

Визуелно, урин је засићен и може се открити видљиви седимент. Сумњив знак који указује на могућу хипероксалурију: хиперстенурија на позадини одсуства глукозурије. Након неког времена јавља се мала микрохематурија, протеинурија, леукоцитурија, што указује на оштећење бубрега (развија се дисметаболичка нефропатија).

Компликације и посљедице

Најопаснија компликација хипероксалурије је хронична бубрежна инсуфицијенција. Прогресија поремећаја у већини случајева доводи до смрти.

На позадини хипероксалурије у раном детињству може доћи до оштећења физичког развоја, спорог раста скелета. Често се таквој деци дијагностикује дислексија, артритис, миокардитис.

Генерализована оксалоза је компликована хиперпаратироидизмом, који је праћен прекомерном крхкошћу костију, изобличењима зглобова.

У развоју уролитијазе услед хипероксалурије, могу се јавити ови нежељени ефекти:

• Хронична упала (пијелонефритис или циститис), са могућом хронизацијом процеса;
• Паранефритис, апостематозни пијелонефритис, карбункули и бубрежни апсцеси, некроза бубрежних папила и, као резултат тога, сепса;
• Пионефроза (терминална фаза гнојно-деструктивног пијелонефритиса).

Са хроничном истовременом хематуријом, често се развија анемија.

Дијагностика хипероксалурије

Дијагностичке мере се заснивају на клиничким манифестацијама и лабораторијским тестовима, који укључују, пре свега, одређивање дневне екскреције оксалата у смислу креатинина у урину.

Лабораторијски тестови су главни начин за дијагностиковање хипероксалурије. Микроскопски преглед седимента урина открива оксалате, који су кристали неутралне боје који имају облик омотача. Међутим, детекција оксалата није довољна основа за дефинитивну дијагнозу.

Биохемија дневног урина (транспорт соли) помаже да се открије да ли је у питању хипероксалурија и хиперкалциурија. Норма индикатора оксалата је мања од 0,57 мг/килограм дневно, а калцијума - мање од 4 мг/килограм дневно.

Односи калцијума/креатинина и оксалата/креатинина су такође индикативни у дијагностичком смислу.

Ако се сумња на хипероксалурију у детињству, прописује се проучавање антикристалног својства урина у односу на калцијум оксалат, који је обично смањен у патологији. Тестирање пероксида помаже у одређивању степена активности процеса оксидације цитомембранских липида.

Затим се прописује ултразвучна дијагностика: могу се открити ехопозитивне инклузије у карлици и чашицама.

Инструментална дијагностика, поред ултразвука, може бити представљена радиографијом, компјутеризованом томографијом. Додатно и по индикацијама, процењује се састав уринарних конкреција, врши се генетско тестирање (углавном код сумње на примарну хипероксалурију).

Диференцијална дијагноза

Приликом постављања дијагнозе хипероксалурије, неопходно је утврдити примарну или секундарну патологију, сазнати вероватноћу утицаја одређених спољних фактора.

Нормално, многе соли улазе у организам апсорпцијом у цревима. Стога се секундарна хипероксалурија често јавља на позадини претежно оксалатне исхране, поремећене апсорпције масти у цревима, као и код пацијената који се придржавају дијете са ниским уносом калцијума и повећаном употребом аскорбинске киселине. Код упале цревних ткива, операције ресекције танког црева или желуца, примећује се повећана апсорпција органских соли и, сходно томе, повећано излучивање урином. Секундарна хипероксалурија се понекад открива код превремено рођене деце са недостатком порођајне тежине, као и код пацијената који се хране парентерално. Поред тога, интоксикација етилен гликолом, који је прекурсор оксалата, понекад је узрочни фактор.

Примарна хипероксалурија захтева искључивање код развоја педијатријске уролитијазе, или код пацијената са рекурентном нефрокалцинозом (или са предиспозицијом за наследну нефрокалцинозу).

За диференцијалну дијагнозу између примарне хипероксалурије првог и другог типа у међународној пракси истражују се индекси гликолата и оксалата у плазми, излучивање гликолата и Л-глицеринске киселине.

Третман хипероксалурије

Код примарне хипероксалурије, лечење је усмерено на спречавање таложења соли у ткивима и органима, смањење производње оксалата и његовог присуства у урину. Важну улогу игра рана дијагноза и благовремене терапијске мере, што омогућава очување функције бубрега. Конзервативне методе се примењују одмах након појаве сумње на хипероксалурију:

• Повећање запремине уноса течности на 2-3 литра дневно са равномерном расподелом током дана, што смањује концентрацију соли у урину и смањује вероватноћу накупљања оксалата у тубулама (код беба се може користити назогастрична сонда или перкутана гастростомија).
• Примена лекова на бази калијум цитрата ради инхибиције кристализације калцијум оксалата и побољшања алкалних вредности урина (0,1-0,15 kJ по килограму дневно). pH вредност урина треба одржавати у опсегу од 6,2-6,8 (калијумова со се замењује натријум цитратом ако се дијагностикује бубрежна инсуфицијенција). Да би се побољшала растворљивост калцијум оксалата, додатно се орално примењује неутрални фосфат (ортофосфат у количини од 30-40 мг по килограму тежине дневно са максималном дозом од 60 мг по килограму дневно) или/и магнезијум оксид у количини од 500 мг/м² дневно. Лечење ортофосфатом се прекида када се капацитет бубрежне филтрације погорша како би се спречило накупљање фосфата и погоршање секундарног хиперпаратиреоидизма.
• Ограничити присуство намирница које садрже оксалат у исхрани (кислица, спанаћ, чоколада итд.). Присуство калцијума у исхрани није ограничено. Искључује се унос великих количина аскорбинске киселине и витамина Д.
• Адекватне дозе витамина _Б6 (ефикасне у око 20% случајева), са почетном дозом од 5 мг по килограму дневно, која се повећава на 20 мг по килограму дневно. Одговор на пиридоксин се утврђује након 12 недеља лечења: позитиван резултат се каже ако је дневно излучивање оксалата урином смањено за најмање 30%. Ако је примена пиридоксина била неефикасна, лек се отказује. А са позитивним резултатом, витамински лек се прописује доживотно или до радикалних промена у организму (на пример, до трансплантације јетре). Важно: лечење се спроводи под надзором лекара, јер редовне високе дозе витамина _Б6 могу довести до развоја сензорне неуропатије.

До данас нема довољно доказаних података о успеху употребе пробиотика са Oxalobacterium formigenes, који спречава апсорпцију оксалата у цревима. Иако стручњаци препознају резултате таквог лечења као охрабрујуће.

Други потенцијално обећавајући лекови:

• Деквалинијум хлорид (способан да обнови адекватан пероксизомални транспорт АГТ-а и инхибира погрешно усмерен транспорт у митохондрије;
• РНК интерференција (индиректно смањује производњу оксалата);
• Стирипентол (антиконвулзивни лек који помаже у смањењу синтезе оксалата у јетри).

Специјални уролошки третман је индикован за пацијенте са уролитијазом. У случају опструкције уринарног система, могу се користити нефростомија, уретроскопија, стентирање уретера. Нежељено је изводити отворену операцију за уклањање камена, јер повећава ризик од акутне бубрежне инсуфицијенције, као и екстракорпорална лититрипсија ударним таласом (због високог ризика од оштећења органа погођеног нефрокалцинозом и микролитијазом).

Када је индиковано, у компликованим случајевима, пацијенти се подвргавају дијализи, трансплантацији бубрега у облику комбиноване трансплантације бубрега и јетре, изолованој трансплантацији бубрега или јетре.

Који витамин се препоручује за хипероксалурију?

Препоручује се додатна конзумација витамина А и Е, који имају способност стабилизације мембрана - односно побољшавају функционално стање мембрана бубрежних ћелија. Поред тога, ови витамини су антиоксиданти који спречавају негативне ефекте слободних радикала на органе и ткива.

Поред фармацеутских препарата, витамин А је присутан у јетри бакалара, жуманцима, свињској и говеђој јетри, млеку и креми, шаргарепи и бундеви, бобицама кркавице, путеру.

Витамин Е се може наћи у многим биљним уљима, укључујући сунцокретово уље, кукурузно уље, сојино уље, као и орашасте плодове и семенке.

Пожељно је имати витамин _Б6 у исхрани, који се налази у орашастим плодовима, морској риби, говеђој јетри, просу, жуманцима, пшеничним клицама, белом луку. Витамин _Б6 нормализује диурезу, побољшава метаболичке процесе, учествује у метаболизму магнезијума.

Магнезијум је подједнако важна компонента која се препоручује пацијентима са оксалатуријом. При нормалним метаболичким процесима, магнезијум је у стању да веже скоро половину оксалата у урину, стварајући тако конкуренцију са калцијумом. Људи који имају магнезијум у исхрани формирају мање калцијум оксалата, а више магнезијум оксалата. У јеловник треба укључити пињоле и пистаће, бадеме и кикирики, индијске орахе, орасе и лешнике, као и сушено воће, хељду и овсене пахуљице, морске алге и сенф, пшеницу и семе сунцокрета.

Али количину аскорбинске киселине треба смањити, јер витамин Ц у оксалатурији подстиче стварање камена. Аскорбинска киселина је присутна у кивију, киселом купусу, рибизлама, цитрусима, шипку, слатким паприкама.

Дијета за хипероксалурију

Код хипероксалурије искључите храну која садржи природне оксалати - посебно оксалну киселину, која се налази у прилично великим количинама у какаоу и чоколади, рабарбари и копру, листовима кисељака, целеру и спанаћу, као и у цитрусима, першуну, портулаки, богатим чорбама и желеима. Смањите употребу шаргарепе, цвекле, прокулица, шпаргле и цикорије.

У јеловник могу бити укључени бундева и патлиџан, кромпир, грашак и кукуруз, житарице, бели купус и броколи, малине и купине, краставци и парадајз, паприке, хлеб, млеко и месо. Дозвољене су и печурке, диње, јабуке и кајсије.

Важно је смањити унос соли и слане хране, јер натријум убрзава излучивање калцијума кроз бубреге.

Не заборавите на потребу да пијете довољно воде - најмање 30 мл на 1 кг телесне тежине (у одсуству контраиндикација). Посебно се препоручује пити како обичну чисту воду, тако и свеж сок од бундеве, тиквица, краставца, лубенице или чај од лимете. Дозвољено је пити минералну воду „Трускавецка“, „Борџоми“, „Јесентуки-4“, „Јесентуки - 7“ и друге слабо минерализоване воде са магнезијумом.

Превенција

Превентивне мере се заснивају на нормализацији метаболичких процеса, одржавању здравог састава урина и крви.

Неопходно је контролисати исхрану. Требало би да буде уравнотежена, потпуна, са минималним садржајем соли и шећера, брзе хране и готових јела, са великим уделом биљне хране.

Да би се избегла загушења у уринарном систему, потребно је конзумирати довољно течности, оптимално најмање 2 литра за одраслу особу. Говоримо само о чистој води за пиће: чај, кафа и прва јела се не узимају у обзир. Истовремено, лекари упозоравају: не можете стално пити засићене минералне воде, што је повезано са великим процентом састава соли.

Саставни део здравог начина живота и превенције хипероксалурије је напуштање лоших навика и адекватан одмор, укључујући ноћни сан.

Исхрана треба да садржи житарице, махунарке, млечне производе, поврће и воће, као и друге намирнице које помажу у алкализацији урина.

Седентарни начин живота се строго не препоручује. Хиподинамија успорава одлив уринарне течности, доприносећи појави наслага у уринарном систему.

Профилакса лекова и унос лекова уопште треба да се прате и прилагођавају од стране лекара. Самолечење је опасно и често доводи до развоја компликација.

Прогноза

Одбијање медицинске помоћи, непоштовање медицинских препорука повезано је са неповољном прогнозом за пацијента. Сваки други пацијент са примарном хипероксалуријом, почев од адолесценције, показује знаке бубрежне инсуфицијенције. До око тридесет година, хронична бубрежна инсуфицијенција се налази код скоро 80% пацијената са хипероксалуријом.

Побољшајте прогнозу:

• Рано откривање болести;
• Придржавање строге дијете и режима пијења;
• Поштовање свих лекарских прегледа, праћење у диспанзеру.

Хипероксалурија је индикација за редовну анализу урина, Зимницки тест, као и систематски ултразвук бубрега са накнадним консултацијама са нефрологом.