Херпетички енцефалитис

Вероватноћа инфекције вирусима херпес симплекса је веома висока. Верује се да је велика већина одрасле популације планете серопозитивна на лабијални херпес. Подмуклост овог интрацелуларног паразита је у томе што може дуго остати латентно, а под повољним условима за његов развој може утицати на централни нервни систем.

Енцефалитис је запаљење можданог паренхима са неуролошком дисфункцијом које може бити узроковано инфективним, постинфективним и неинфективним узроцима.[ 1 ] Инфекција чини приближно 50% идентификованих случајева и најчешћа је етиолошка категорија енцефалитиса.[ 2 ]

Херпетички енцефалитис је прилично ретка и тешка болест, чију већину узрокује вирус првог типа. У одсуству благовремене дијагнозе и курса антивирусне терапије, болест је праћена високом смртношћу и великим бројем тешких неуролошких компликација повезаних са локалним захваћеношћу лимбичког система мозга.

Реч херпес се преводи као „гмизање“ или „пузање“ и односи се на херпетичне лезије коже. Гудпастур [ 3 ] и други су показали да материјал из херпетичних лабијалних и гениталних лезија изазива енцефалитис када се инокулира у ожиљну рожњачу или кожу зечева. Двадесетих година 20. века, Метјусонова комисија је била међу првима која је известила да ХСВ изазива енцефалитис код људи. Први педијатријски извештај о ХСВЕ објављен је 1941. године. [ 4 ] Први случај код одрасле особе, 25-годишњег мушкарца са главобољом, грозницом, афазијом и дилатацијом леве зенице, пријављен је 1944. године. [ 5 ] Постмортемална патологија открила је бројне петехије и екхимозе са периваскуларним лимфоцитним обликовањем у левом темпоралном режњу, средњем мозгу и лумбалној кичми. Идентификоване су интрануклеарне инклузије и вирус је изолован из мозга пацијента. Од ових раних извештаја, постигнут је значајан напредак у патобиологији, дијагнози и лечењу ХСВЕ.

Епидемиологија

Херпетички енцефалитис погађа две до четири особе од милион широм света сваке године. Међу свим енцефалитисима различитог порекла, херпетични случајеви чине око 15%, ова бројка варира из године у годину у благо већем или нижем смеру.

У 60-90% случајева, код пацијената се открива херпес вирус HSV-1. [ 6 ] Већина стручњака не примећује везу између учесталости болести и годишњег доба, али неки су указали да се херпесни енцефалитис чешће јавља у пролеће.

Може се разболети особа било ког пола и узраста, међутим, приближно трећина случајева се јавља у детињству и адолесценцији (до 20 година), а половина се јавља код пацијената који су прешли старосну границу од пола века.

Иако је енцефалитис редак код заражених особа, HSV-1 је константно најчешћи узрок спорадичног енцефалитиса широм света.[ 7 ],[ 8 ] Инциденца HSV-а широм света процењује се на 2 до 4 случаја/1.000.000,[ 9 ] а инциденца у Сједињеним Државама је слична. Постоји бимодална дистрибуција са највећом инциденцом код деце (<3 године) и поново код одраслих >50 година, али већина случајева се јавља код особа старијих од 50 година, без обзира на пол.[ 10 ],[ 11 ]

Узроци херпетични енцефалитис

Већина стручњака је склона веровању да развој ове болести настаје као резултат активације херпес вируса, који постоје латентно, интегришући се у ДНК ланце ћелија нервног ткива.

Примарна инфекција са HSV-1 или 2 може се јавити у облику инфламаторног процеса у кортексу, подкортексу и белој маси мозга и бити једина манифестација инфекције. Такви случајеви су типични за први сусрет са херпес вирусом у детињству и адолесценцији.

Дифузна инфекција вирусом херпес симплекса, када су висцерални органи и кожа укључени у процес, често се може проширити на централни нервни систем са развојем енцефалитиса.

Код велике већине пацијената са херпетичном упалом мождане супстанце открива се вирус херпес симплекса типа 1 (HSV-1), онај који се манифестује као сврабни пликови на уснама, много ређе - други (HSV-2), такозвани генитални. У случајевима хроничног тромог енцефалитиса откривају се HSV-3 (херпес зостер, који изазива варичеле/херпес зостер), HSV-4 (Епштајн-Баров вирус, који изазива Филатовљеву болест или инфективну мононуклеозу), цитомегаловирус HSV-5, хумани херпесвируси HSV-6 и HSV-7, који се „примећују“ у развоју синдрома хроничног умора. Понекад код једног пацијента ћелије различитих ткива буду погођене вирусима различитих сојева (мешовити облик). Дакле, теоретски, оштећење свим овим типовима може довести до херпетичног енцефалитиса.

Компликација у облику упале мозга понекад је узрокована такозваном херпетичном ангином. Строго говорећи, ова болест нема никакве везе са вирусом херпеса. Стога је енцефалитис који се јавља на њеној позадини вирусан, али не и херпетичан. Узрочник је вирус Коксаки - ентеровирус. Оно што га повезује са херпесом је њихова вирусна природа - способност да паразитирају унутар ћелија, укључујући и мозак. Исто важи и за болест као што је херпетични стоматитис. У ствари, такозвана херпетична ангина (стоматитис) је иста болест, само што је код ангине у већој мери погођена слузокожа ждрела, на њој се појављују везикуле, подсећају на херпес. Код стоматитиса је у већој мери погођена слузокожа усне дупље. Савремена медицина ову патологију назива ентеровирусни везикуларни фарингитис или стоматитис, у зависности од претежног подручја осипа и нелагодности повезане са њим. Ове болести се углавном завршавају прилично добро, потпуним опоравком, међутим, у ретким случајевима могу се развити компликације у облику вирусног енцефалитиса, чији су симптоми идентични херпесу.

Херпес вируси који погађају ћелије људске коже или слузокоже оролабијалне зоне уграђују се у њих, почињу да се размножавају и мигрирају по целом телу хематогеним и лимфогеним путевима, доспевајући до нервних ћелија. Након сузбијања активне фазе која се развија након инфекције, вируси се уграђују у свој генетски апарат и остају у нервним ћелијама у „мирујућем“ стању, не размножавају се и не манифестују се код већине носилаца. У студијама са постморталним олигонуклеотидним сондирањем, ДНК вируса херпес симплекса пронађена је у неуронима можданог ткива већине преминулих људи, чији узрок смрти апсолутно није био повезан са инфекцијом овим микроорганизмом. Утврђено је да уношење вируса херпеса у ћелије, посебно нервно ткиво, није увек праћено његовом репродукцијом и смрћу ћелије домаћина. Обично се инхибира репликација странца, а микроорганизам прелази у стање инкубације.

Али под утицајем одређених фактора окидача, вирус херпеса се активира, а латентни ток инфекције прелази у акутни или субакутни процес, док мождано ткиво неће нужно бити погођено.

Фактори ризика

Фактори ризика који покрећу процес реактивације нису прецизно утврђени. Претпоставља се да то могу бити локалне повреде лица, стрес, хипотермија или прегревање, имуносупресија, хормонске флуктуације, честе вакцинације и непажљиво понашање након њих. Старост је важна, одојчад и старије особе су највише изложени ризику од развоја херпесног енцефалитиса.

Патогенеза

Патогенеза херпес енцефалитиса није једнообразна. Претпоставља се да код први пут заражених, вирус херпес симплекса типа 1 (детињство и адолесценција) улази у ћелије мождане супстанце из епитела слузокоже назофаринкса. Превазишавши ткивну баријеру, микроорганизам неурогено (дуж неурита олфакторних неурона) мигрира до олфакторне сијалице и, под повољним условима за свој развој, изазива упалу мождане супстанце.

Механизми којима HSV улази у централни нервни систем (ЦНС) код људи нису јасни и остају предмет дебате. Највероватнији путеви укључују ретроградни транспорт преко олфакторних или тригеминалних живаца [ 12 ], [ 13 ] или путем хематогене дисеминације. Вирусни тропизам орбитофронталног и мезотемпоралног режња говори против хематогене дисеминације у већини случајева. Експериментални подаци код животиња подржавају пренос у ЦНС путем једног или оба тригеминална и олфакторна пута и сугеришу да се вириони могу дисеминирати у контралатерални темпорални режањ преко предње комисуре. [ 14 ]

За разлику од других кранијалних нерава са сензорним функцијама, путеви олфакторних нерава не пролазе кроз таламус, већ се директно повезују са фронталним и мезотемпоралним режњевима (укључујући лимбички систем). Постоје неки докази који подржавају проширење олфакторне функције на ЦНС код људи, али недостају коначни подаци.[ 15 ],[ 16 ] Тригеминални нерв инервира мождане омотаче и може се протезати у орбитофронтални и мезиотемпорални режњеви.[ 17 ] Међутим, пошто се тригеминална сензорна језгра налазе у можданом стаблу, могло би се очекивати да је релативно ретки енцефалитис можданог стабла повезан са ХСВЕ-ом чешћи ако је то био примарни пут уласка у ЦНС у већини случајева.[ 18 ],[ 19 ]

Да ли је HSVE реактивација латентног вируса или је узрокована примарном инфекцијом такође је предмет дебате; могу се јавити оба. Предложени патогени механизми укључују реактивацију латентног HSV у тригеминалним ганглијама са накнадним ширењем инфекције на темпоралне и фронталне режњеве, примарну инфекцију ЦНС-а или могућу реактивацију латентног вируса у самом паренхиму мозга.[ 20 ],[ 21 ] У најмање половини случајева HSVE, вирусни сој одговоран за енцефалитис је другачији од соја који изазива херпетичне лезије коже код истог пацијента, што указује на могућност примарне инфекције ЦНС-а.[ 22 ]

HSV инфекција покреће снажан одговор урођеног имуног система све док адаптивни имуни систем не може да помогне у елиминисању активне инфекције. У раној фази имуног одговора на HSV, рецептори за препознавање образаца названи Toll-like рецептори (TLR), који се налазе на ћелијама урођеног имуног система, препознају и везују се за молекуларне обрасце повезане са патогеном. [ 23 ] Ово покреће димеризацију TLR, која потом активира сигналне путеве који покрећу производњу проинфламаторних цитокина као што су интерферони (IFN), фактор некрозе тумора и различити интерлеукини. [ 24 ] IFN доприносе отпорности домаћина на вирусну пролиферацију кроз активацију Jak-Stat сигналног пута [ 25 ] и покретањем производње и RNase ензима који разграђују ћелијску РНК (и домаћина и вируса) и дволанчане РНК-зависне протеин киназе, која зауставља ћелијску транслацију. [ 26 ] Недостаци у имунолошком одговору на HSV (нпр. дефекти у TLR-3 путу, укључујући сам TLR3, UNC93B1, IFN-β који индукује адаптер који садржи TIR-домен, фактор-3 повезан са рецептором фактора некрозе тумора, TANK-везујућа киназа 1 или IFN регулаторни фактор-3) остављају домаћина подложним HSVE. [ 27 ], [ 28 ]

Инфламаторна каскада покреће адаптивни имунитет, што може довести до некрозе и апоптозе инфицираних ћелија. Иако је имуни одговор домаћина кључан за евентуалну контролу вируса, инфламаторни одговор, посебно регрутовање активираних леукоцита, може допринети уништавању ткива и последичним неуролошким последицама.[ 29 ],[ 30 ]

Након примарне инфекције, вирус успоставља латентно стање за живот домаћина и остаје успаван осим ако се не реактивира.[ 31 ] Да би се успоставила и одржала латенција, мора се уравнотежити низ сложених процеса. То укључује утишавање вирусних гена у литичкој фази, укидање одбрамбених механизама ћелија домаћина (нпр. апоптоза) и избегавање имунитета домаћина, укључујући и урођене и адаптивне имуне одговоре (нпр. смањење експресије главног комплекса хистокомпатибилности).[ 32 ],[ 33 ] HSV-специфичне CD8+ Т ћелије налазе се у тригеминалним ганглијама и доприносе одржавању вирусне латенције.[ 34 ] Током реактивације, експресија вирусних гена се одвија на пролазно организован начин, као што је недавно прегледано.[ 35 ] Након реактивације, вирус може инфицирати суседне неуроне и путовати до ткива инервисаних инфицираним ганглијама дорзалних коренова, узрокујући рецидив болести и ослобађајући инфективне вирусне честице које се могу пренети на друге.

У раном детињству, вирус HSV-2 се најчешће открива. Већина инфекција се јавља током проласка детета кроз мајчин порођајни канал ако је она тренутно у акутној фази болести (постоје осипи на гениталијама). Вероватноћа инфекције у тренутку порођаја је највећа, па се женама са акутним гениталним херпесом обично саветује да се породе царским резом.

Много ређе, херпесни енцефалитис код новорођенчади може бити резултат интраутерине инфекције, а може бити узрокован и контактом са болесним родитељем или представником особља породилишта након рођења, али такви случајеви су много ређи.

Одрасли пацијенти са овом неуроинфекцијом су обично имали херпесне осипе у прошлости или су били серопозитивни на вирусе херпес симплекса према резултатима тестова. Енцефалитис би се могао развити поновљеном инфекцијом другим сојем вируса - у овом случају, на слузокожи усне дупље или ждрела (носа) налази се сој вируса херпеса, другачији од оног који је захватио мождано ткиво. Различити сојеви се налазе код око четвртине пацијената са херпес енцефалитисом.

Три четвртине преосталих пацијената имају оролабијалне сојеве вируса идентичне онима пронађеним у можданом ткиву. У овом случају, претпостављају се два сценарија. Прва опција разматра хипотезу да је вирус латентно присутан у чворовима тригеминалног нерва или симпатичким ланцима, а када се неурогено реактивира (дуж нерава који инервишу средњу лобањску јаму) доспева до можданог ткива. Друга опција претпоставља да је вирус, након инфекције, већ стигао до неурона мозга и тамо се налазио у стању латенције, где се, под повољним условима, реактивирао.

Репликација херпес вируса се одвија интрацелуларно, формирањем интрануклеарних инклузија, утичући на неуроне, помоћне ћелије (глију) и уништавајући интернеуронске везе.

Како се преноси херпесни енцефалитис?

Блиски контакт са пацијентом не представља опасност у смислу директне инфекције херпес енцефалитисом. Преноси се само сам вирус. Најчешће се то дешава током директног контакта са зараженом особом у акутној фази, када има оролабијалне, гениталне, кожне осипе. Није случајно што се херпес назива и „болест љубљења“. Течни секрет из накупљања везикула на уснама пацијента је једноставно презасићен вирусима, његова пљувачка и исцедак из носа су такође засејани патогенима. Инфекција погађа оштећену кожу (са микропукотинама, огреботинама) када капљице пљувачке засејане микроорганизмима или ринобронхијалним секретом доспеју у кожу када пацијент кашље и кија, током емотивног разговора или током директног контакта, на пример, приликом љубљења. Код мале деце, вирус може продрети чак и кроз нетакнуту кожу. Могуће је заразити се наизменичним коришћењем истог пешкира, посуђа, кармина и другим сличним радњама.

Први и други тип ћелијског паразита можете добити током орално-гениталног секса са зараженим партнером. А ако су везикуле на уснама јасно видљиве, онда је често проблематично утврдити активну фазу ХСВ-2 (сексуалну), јер већина заражених људи може имати погоршања у латентном облику, а сам пацијент једноставно не може да сумња у то.

Такође је могуће заразити се у латентној фази. То се обично дешава честим директним контактом слузокоже или повредама и микрооштећењима на контактним површинама тела здраве особе.

Генитални херпес се преноси са мајке заражене током трудноће на дете вертикално (у материци) и контактом током порођаја.

Симптоми херпетични енцефалитис

Први знаци болести су неспецифични и подсећају на манифестацију многих акутних заразних болести. У раној фази примећују се висока температура (39℃ и више), све већа главобоља у челу и слепоочницама, слабост, поспаност и губитак апетита. Мучнина и повраћање, код око половине оболелих, придружују се симптомима опште интоксикације у првим сатима болести. Доста брзо у раној фази, другог или трећег дана, почињу да се јављају неуролошки симптоми, што указује на могућност херпесног енцефалитиса.

Пацијент почиње да се понаша непримерено, а поремећаји понашања напредују. Појављује се конфузија свести, пацијент губи просторно-временску оријентацију, понекад престаје да препознаје блиске људе, заборавља речи, догађаје. Примећују се халуцинације - слушне, визуелне, олфакторне, тактилне, фокалне, па чак и генерализоване епилептиформне нападе, што указује на оштећење лимбичког дела мозга. Поремећаји понашања могу бити изражени, неки пацијенти доживљавају стање делиријума - хиперексцитабилни су, агресивни, неконтролисани. У неким случајевима (са оштећењем медијалних базалних области темпоралних режњева вирусом), примећују се оперкуларни напади - пацијент прави аутоматске покрете жвакања, сисања, гутања.

Херпес енцефалитис код мале деце често је праћен миоклоничним нападима.

Контакт са пацијентом већ у раној фази представља одређене тешкоће повезане са успоравањем менталних реакција, губитком памћења, збуњеношћу и тупошћу свести.

Рани стадијум херпетичног енцефалитиса обично траје неколико дана, понекад и до недељу дана, али може брзо напредовати и за неколико сати прећи у фазу врхунца болести, коју карактеришу поремећаји свести до развоја сопора и коме. У стању сопора, свест пацијента је одсутна, он не реагује на обраћање, али су моторичке реакције на бол, светлост и слушне стимулусе очуване. [ 36 ], [ 37 ]

У серији од 106 случајева HSVE, главни разлози за хоспитализацију били су напади (32%), абнормално понашање (23%), губитак свести (13%) и конфузија или дезоријентација (13%).[ 38 ]

Симптоми који указују на развој коме код пацијента укључују поремећаје респираторног ритма, са периодичним паузама (апнеја), моторичке поремећаје са обе стране, симптоме декортикације (искључивање функција мождане коре) и децеребрације (искључивање предњег дела мозга). Ове постуралне реакције су изузетно неповољни знаци.

Поза која указује на појаву декортикатне крутости јесте да су горњи удови савијени, а доњи испружени. Поза децеребрације је да је тело пацијента затегнуто у низ, сви удови су испружени, екстензорни мишићи су затегнути, удови исправљени. Ниво оштећења можданог стабла одређује се степеном оштећења свести и дисфункцијом фацијалних и булбарних живаца.

У одсуству адекватног лечења, развија се церебрални едем, померајући положај његовог трупа у односу на друге структуре. Типично је да су темпоралне области мозга укљештене у тенторијални отвор, што је праћено тријадом симптома: губитак свести, различите величине зеница (анизокорија); слабљење једне половине тела. Такође се примећују и друге фокалне лезије мозга и кранијалних нерава.

Стадијум регресије херпетичног енцефалитиса јавља се до краја месеца од почетка болести и његово трајање се може рачунати у месецима. Око петине пацијената се потпуно опорави, остали имају доживотни неуролошки дефицит различитог степена тежине. То могу бити локални психомоторни поремећаји, или може постојати вегетативно стање.

Херпетички енцефалитис код новорођенчади најтеже подносе превремено рођена и ослабљена деца. Код њих се болест често јавља у фулминантном некротичном облику или се брзо развија респираторна инсуфицијенција, што доводи до коме. Обично нема осипа, али готово увек постоје конвулзије, пареза, услед чега је рефлекс гутања оштећен, а дете не може да једе.

Доношене бебе обично имају блажи ток. Стање се постепено погоршава - хипертермија, дете је слабо и хировито, нема апетита. Касније се могу придружити неуролошки симптоми - конвулзије, миоклонус, пареза.

Хронични прогресивни херпетични енцефалитис код новорођенчади манифестује се симптомима у првој или другој недељи живота. Бебина температура расте, постаје летаргична и кукавица, карактеристичне везикуле се појављују на глави и телу, а касније се придружују и епилептиформни симптоми. Без лечења, беба може пасти у кому и умрети.

Херпетички енцефалитис код одраслих и старије деце такође се јавља са различитим степеном тежине. Класичан акутни ток болести изазван вирусом првог и другог типа описан је горе. Субакутни се одликује релативно мање израженим симптомима интоксикације и неуролошког дефицита. Не достиже коматозно стање, али су увек присутни хипертермија, главобоља, фотофобија, мучнина, фебрилни напади, поспаност, когнитивни поремећаји, заборавност, конфузија.

Поред тога, постоје и „блаже“ варијанте болести. Хронични троми херпетични енцефалитис је прогресивна вирусна лезија мозга, која најчешће погађа особе старије од 50 година. Симптоми се разликују од акутног тока постепеним повећањем. Особа примећује стални повећани умор, прогресивну слабост. Његова температура може периодично, на пример, увече, да порасте до субфебрилних вредности, или може постојати константна субфебрилна температура. На позадини повећаног нервног и физичког стреса, стреса, након прехладе и грипа, по правилу се примећује погоршање тромог процеса. Астенија тела се повећава и на крају доводи до смањења интелектуалног потенцијала, губитка радне способности и деменције.

Један од облика тромог херпетичног енцефалитиса је синдром хроничног умора, чији је окидач за развој обично претходна болест са симптомима сличним грипу. Након овога, пацијент се не може опоравити дуже време (више од шест месеци). Осећа сталну слабост, уморан је од обичних свакодневних оптерећења, која није приметио пре болести. Све време жели да легне, његов учинак је на нули, пажња је расејана, памћење отказује и тако даље. Узрок овог стања тренутно се сматра неуровирусном инфекцијом, а највероватнији етиолошки фактори називају се херпес вируси и не само једноставни херпес, већ и ХСВ-3 - ХСВ-7.

Врсте херпетичног енцефалитиса класификују се према различитим критеријумима. Према тежини симптома (облику тока), болест се дели на акутну, субакутну и хроничну рекурентну.

У зависности од степена оштећења можданог ткива, разликује се фокални и дифузни инфламаторни процес.

Локализација лезија се огледа у следећој класификацији:

• запаљење углавном сиве масе мозга - полиоенцефалитис;
• претежно бела - леукоенцефалитис;

Генерализовани процес који погађа сва ткива је паненцефалитис.

Компликације и посљедице

Херпетички енцефалитис је потенцијално излечива болест, али је благовремено лечење од великог значаја. У његовом одсуству или касној појави, болест често узрокује смрт пацијента или тешке неуропсихијатријске компликације. Најтежа последица херпетичног енцефалитиса је акинетички мутизам или прогресивно вегетативно стање. Пацијент потпуно губи способност интелектуалне активности, не говори нити се креће, само је циклус спавања и буђења у потпуности обновљен. Поред тога, функција дисања и циркулације крви је очувана. Сви остали животни процеси се одвијају абнормално: пацијент није у стању да једе, пије, прати личну хигијену, не контролише пражњење црева и бешике. Ово стање је неповратно и последица је великог оштећења можданог ткива. Развија се код пацијената након изласка из дуготрајне коме.

Многи пацијенти који су преживели тежак ток херпесног енцефалитиса пате од доживотних перзистентних неуропсихијатријских поремећаја различитог степена тежине: хемипареза, хемиплегија, оштећење вида и слуха (често на једној страни), епилептиформни напади. [ 39 ]

Дијагностика херпетични енцефалитис

Идеју о таквој дијагнози сугерише пре свега присуство неуролошких поремећаја - непримерено понашање, напади, конфузија, који се јављају са симптомима као што су висока температура и јака главобоља.

Уколико се сумња на херпесни енцефалитис, хитно се прописују тестови (микроскопски преглед цереброспиналне течности и њена полимеразна ланчана реакција ради откривања фрагмената генотипа херпес вируса), као и инструменталне студије, од којих је најинформативнија нуклеарна магнетна резонанца. Ако то није могуће, изводе се компјутеризована томографија и електроенцефалографија, [ 40 ] које могу бити корисне за процену ефикасности антиконвулзива. Међутим, подмуклост болести је у томе што у раним фазама развоја дијагностички критеријуми можда неће превазићи норму. Затим се студије понављају током прве недеље.

Полимеразна ланчана реакција цереброспиналне течности даје резултате са високом тачношћу и омогућава замену тако трауматског прегледа као што је биопсија мождане супстанце. Откривени фрагменти ДНК херпес вируса указују на херпетичну етиологију енцефалитиса, а позитиван резултат студије се одржава недељу дана након почетка антивирусне терапије.

Микроскопија супстанце кичмене мождине открива лимфоцитозу, присуство еритроцита (у хеморагичном облику), повишен ниво протеина и смањен или нормалан ниво глукозе.

Главна метода снимања је нуклеарна магнетна резонанца. Користи се за хитне случајеве. Поред тога, омогућава да се разјасни да ли пацијент може да се подвргне лумбалној пункцији ради анализе. Херпес енцефалитис на магнетној резонанцији показује повећане сигнале у темпоралним режњевима или инсуларном региону мождане коре, на површини орбиталних фронталних гируса, који се карактеришу једностраним или билатералним оштећењем без симетрије. Овим резултатима недостаје специфичност, али заједно са клиничким симптомима и лабораторијским подацима, у већини случајева омогућавају тачну дијагнозу. [ 41 ]

Рана дијагностика не потврђује увек дијагнозу: код 10% пацијената, подаци микроскопије ЦСФ-а и МРИ, а код 5% резултати ПЦР-а су лажно негативни. [ 42 ] Међутим, код већине пацијената, барем неки прегледи потврђују дијагнозу, а накнадне визуелизације откривају очигледне и прогресивне промене - присуство едема и хеморагије, дифузно ширење лезија.

Диференцијална дијагноза

Пре свега, неопходно је идентификовати порекло патогена, јер је главни третман усмерен на његову неутрализацију: вирусни енцефалитис захтева масивну антивирусну терапију, бактеријски енцефалитис захтева антибиотике, паразитски енцефалитис захтева одговарајуће антипаразитске лекове итд. У том смислу, резултати тестова, посебно ПЦР, играју одлучујућу улогу. [ 43 ], [ 44 ]

Херпетички енцефалитис се мора разликовати од мултипле склерозе, неоплазми, апсцеса, поремећаја церебралне циркулације, на пример, код можданог удара у сливу средње мождане артерије, базалне ганглије су обично оштећене (што је видљиво на МРИ), док код херпетичног енцефалитиса нису погођене, мијелитис - запаљење кичмене мождине, посебно зато што се дисеминована неуроинфекција често шири на подручја кичмене мождине (херпетички енцефаломијелитис).

Вирус HSV-2 чешће изазива упалу у меким мембранама мозга (херпетички менингитис) него HSV-1, мада је ретко локализован. Упала се брзо шири на мождану материју - неуроне и глијалне ћелије, те се развија херпетични менингоенцефалитис. Ако се утврди порекло патогена, принцип лечења је сличан (антивирусна терапија). Али је погођено подручје веће, а компликације и последице могу бити озбиљније. Диференцира се на основу резултата инструменталних студија.

Третман херпетични енцефалитис

Пацијенти са сумњом на акутно оштећење мозга изазвано вирусом херпес симплекса нужно се хоспитализују и смештају на одељење интензивне неге. [ 45 ] То је због велике вероватноће развоја коме, респираторне инсуфицијенције, поремећаја гутања и других поремећаја виталних функција који се не могу одржавати код куће.

У почетној фази препоручује се примена антитромботског лека Курантил три пута дневно у једној дози од 25-50 мг. Ово се ради како би се спречили исхемијски поремећаји церебралне циркулације.

Главни третман је етиотропни, усмерен на смањење активности херпес вируса (тренутно га није могуће потпуно уништити). Лек избора је Ацикловир и његови синоними, који су посебно ефикасни против херпес вируса HSV-1 и HSV-2. Благовремена антивирусна терапија може повећати шансе пацијента за повољан исход болести и минималне компликације.

Ацикловир је лек који циља такозване молекуларне мете, пурински аналог гванина, компоненте нуклеинских киселина. Слична структура омогућава ацикловиру да продре у ћелију вируса и, интерагујући са његовим ензимима, претвори се у ацикловир трифосфат, који, када се интегрише у ланац вирусне ДНК, прекида процес репродукције патогеног микроорганизма. И што је најважније, Ацикловир нема значајан утицај на генетски апарат људских ћелија и подстиче мобилизацију имунитета.

Пацијентима са тешким облицима херпесне енцефалопатије са развојем коме прописује се ацикловир у једнократној дози од 10-15 мг по килограму тежине пацијента три пута дневно интравенозно. Обично се даје кап по кап, јер се лек мора примењивати у вену веома споро. Ток лечења је од једне до две недеље. Предност ацикловира код ХСВЕ утврђена је у два значајна клиничка испитивања спроведена средином 1980-их. Витли и др. [ 46 ]. Тренутне смернице препоручују употребу ацикловира интравенозно током 14-21 дана у случајевима ХСВ-а. [ 47 ]

У блажим случајевима болести, ако пацијент може самостално да гута лекове, може се прописати таблетирани облик лека.

Ацикловир је такође доступан у таблетама. Дозу прописује лекар у зависности од стања и старости пацијента, пошто се енцефалитис лечи високим дозама лека. За пацијенте са тешким облицима бубрежне инсуфицијенције, доза се прилагођава. Таблете се узимају у терапеутске сврхе до пет пута дневно.

Ако је могуће, понекад се предност даје Валацикловиру. Ово је модернији лек, чија је предност што делује продужено и може се узимати ређе од свог претходника. У телу се активна супстанца разлаже на ацикловир, који има главно, антихерпетично дејство, и валин, алифатичну киселину, природни састојак протеина. Код херпес енцефалитиса, драгоцена је способност ове супстанце да заштити и регенерише мијелински омотач нервних влакана. Валин повећава енергетски потенцијал мишићних ћелија тела, побољшава координацију покрета, стимулише ћелијску синтезу и подстиче обнављање ткива.

Ови антивирусни лекови су контраиндиковани за особе са преосетљивошћу на ацикловир. За виталне индикације, прописују се трудницама, јер тератогеност лека није утврђена, међутим, потпуна безбедност још није доказана. Валацикловир се не прописује деци. Нежељени ефекти од узимања су главобоља, мучнина, поремећаји хематопоезе и бубрежне екскреторне функције.

Недавне студије су показале да је лек против грипа Арбидол активан и против вируса херпес симплекса типа 2. Поред своје вирусне статичке способности, он такође стимулише синтезу интерферона, хуморални и ћелијски имунитет.

Могу се прописати и други имуномодулатори, као што су Лаферобион, који је хумани интерферон, или Левамизол. Дозирање и трајање узимања лекова за стимулацију имуног система прописује лекар. Обично се користе кратко време, од три до пет дана. Такође могу изазвати алергијске реакције и не препоручују се особама са хроничним болестима срца, крвних судова, јетре и бубрега.

Да би се смањила упала и спречио церебрални едем, прописују се глукокортикостероиди (преднизолон, медрол, дексаметазон). [ 48 ] Њихова корисност код енцефалитиса није призната од стране свих специјалиста, јер кортикостероиди имају и јак антиинфламаторни и имуносупресивни ефекат, што теоретски може подстаћи репликацију вируса. Није изненађујуће што постоје различита мишљења у вези са њиховом употребом код HSVE [ 49 ], [ 50 ], а број нежељених ефеката је застрашујући, па се пулсна терапија спроводи у кратком курсу. Приликом њиховог узимања, доза и режим не смеју се кршити ни под којим околностима. Нерандомизована ретроспективна студија са 45 пацијената са HSV показала је да додавање кортикостероида ацикловиру може бити повезано са побољшаним резултатима [ 51 ], што подстиче клиничка испитивања већих размера.

Витамини Б групе се прописују ради побољшања функционисања централног нервног система, одржавања нормалног метаболизма у мозгу и обнављања мијелинског омотача нервних влакана. Најважнији за функционисање нервног система су тиамин, пиридоксин и цијанокобаламин (Б1, Б6, Б12). Тиамин нормализује проводљивост нервних импулса, пиридоксин јача мијелински омотач нервних влакана и производњу неуротрансмитера. Цијанокобаламин допуњује све горе наведене ефекте, а такође стимулише проводљивост нервних импулса до дисталних делова нервног система. Ова група витамина помаже у нормализацији хематопоезе, што је важно за тако озбиљну болест и озбиљну терапију лековима.

Могу се узимати у таблетама (Неурорубин, Неуробион) или убризгавати - свака одвојено, наизменично једна са другом. Ова опција се сматра пожељнијом.

Такође се примењује аскорбинска киселина, чија дневна доза не сме бити мања од 1,5 г.

Ако је пацијент у стању психомоторне агитације, могу му се прописати антипсихотици, у случају епилептиформних нападаја - користе се и антиконвулзиви, ноотропици и антихипертензивни лекови.

Лечење је симптоматско, усмерено на стабилизацију рада свих органа и система - спроводи се терапија дехидратације (диуретици), у тежим случајевима - детоксикација. Подржавају се виталне функције организма - респираторне, по потреби се спроводи вештачка вентилација плућа; нормализује се водно-електролитска равнотежа, реолошка својства и састав крви итд.

Може се прописати дезоксирибонуклеаза, а у случају секундарне бактеријске инфекције, курс антибактеријске терапије. [ 52 ]

Готово сваки лек може изазвати алергијску реакцију код пацијента, тако да су десензибилизирајући лекови (Дифенхидрамин, Супрастин, Кларитин) нужно укључени у режим лечења.

Током периода опоравка, пацијенту може бити потребна и подршка лековима и физикална терапија.

Херпетички енцефалитис је превише озбиљна болест и није препоручљиво ослањати се на народни третман у овом случају. Исход болести директно зависи од брзине почетка антивирусне терапије. У прошлости, пре открића антихерпетичких лекова, стопа смртности је била од 70 до 100%. Дакле, надајући се биљном лечењу, можете само пропустити време и шансу за опоравак. Међутим, рецепти народне медицине могу бити корисни у периоду опоравка. Лековито биље може ублажити главобоље, смањити анксиозност и смањити немир. За то су погодни мајчинска трава, валеријана, нана и божур. Кантарион је познат као природни антидепресив, а ехинацеа је имуномодулатор. Међутим, боље је користити биљни третман под надзором квалификованог травара.

Хомеопатија такође може бити корисна током периода опоравка; има много средстава за детоксикацију, нормализацију нервног система и јачање имуног система, али током акутног херпес енцефалитиса боље је што пре контактирати специјалисту за заразне болести.

Хируршко лечење херпетичног енцефалитиса се не користи, али ако се развију компликације попут фокалне епилепсије отпорне на лекове, може се препоручити операција мозга како би се елиминисао извор патологије. Такве операције се изводе према индивидуалним строгим индикацијама.

Превенција

Главни циљ превентивне тактике је избегавање херпесне инфекције. Ово се може упоредити са покушајима заштите од респираторних вирусних инфекција. Пре свега, добар имунитет може помоћи, за шта је потребно водити здрав начин живота: хранити се добро и разноврсно, комбиновати изводљиву физичку активност са одмором, повећати отпорност на стрес, јер нико не може у потпуности избећи стрес у савременом свету, одустати од навика које су штетне по здравље. Пракса показује да је вирус херпеса веома чест, међутим, неки људи су отпорни на инфекцију и за то би требало да захвале само сопственом имунолошком систему.

Међутим, ако видите особу са очигледним симптомима лабијалног херпеса, не би требало да је чврсто грлите или љубите. Ако је ово ваш рођак, требало би да има одвојено посуђе и хигијенске предмете, међутим, увек треба да буду индивидуални.

Вреди запамтити да се болест у акутној фази може преносити и капљицама у ваздуху. Стога, ако је могуће, вреди дезинфиковати изложене делове тела који су могли бити контаминирани микрочестицама секрета (лице, врат) и испрати уста.

Баријерна контрацепција и третирање гениталија антисептиком након контакта делимично штите од гениталног херпеса. Али најбоља заштита је избегавање повременог секса.

Ако се инфекција није могла избећи, консултујте се са лекаром и редовно се подвргавајте курсу препоручене антивирусне терапије. Можете се обратити методама традиционалне медицине, консултовати се са хомеопатом. Такве мере ће помоћи да се вирус херпеса држи под контролом и биће добра превенција његове реактивације и развоја озбиљних компликација.

Прогноза

Благовремено започињање антивирусне терапије значајно повећава шансе за повољну прогнозу чак и код тешких облика херпес енцефалитиса. Без лечења, херпес енцефалитис у великој већини случајева доводи до смрти или тешког инвалидитета. Тренутно, четвртина до петина упала можданог ткива изазваних вирусом херпеса завршава се неповољним исходом. Фулминантни облик болести је посебно опасан, а ширење запаљенског процеса на меке мембране мозга (менингоенцефалитис) оставља теже последице.

Стопа смртности од нелеченог HSV енцефалитиса је приближно 70%, а 97% преживелих се неће вратити на претходни ниво функције.[ 53 ],[ 54 ]

Међу најзначајнијим негативним прогностичким факторима су старија старост, кома/нижи ниво свести при прегледу, ограничена дифузија при вожњи под дејством алкохола и кашњење у узимању ацикловира.

Тром процес је опасан због дужине латентног периода, услед чега, до тренутка када пацијент затражи помоћ, већ постоје опсежне и неповратне лезије церебралних структура.