Хероин: зависност од хероина, симптоми, предозирање и лечење

Опиоиди се првенствено користе за лечење синдрома бола. Неки од можданих механизама који регулишу перцепцију бола такође су способни да изазову стање самозадовољства или еуфорије. У том смислу, опиоиди се користе и ван медицине - за стварање стања еуфорије, или „хај-а“. Способност изазивања еуфорије претвара се у опасност од злоупотребе, у вези са чиме су учињени бројни покушаји да се механизам аналгезије одвоји од механизма развоја еуфорије. Међутим, још увек није било могуће створити опиоид који би изазвао аналгезију без еуфорије. Ипак, потрага за таквим леком нам је омогућила да боље разумемо физиолошке механизме бола. Лекови створени по лику и подобију ендогених опиоидних пептида имају специфичнији ефекат, али тренутно нису доступни за клиничку праксу. Лекови који не делују на опиоидне рецепторе, на пример, нестероидни антиинфламаторни лекови (аспирин, ибупрофен, итд.) играју важну улогу у лечењу неких врста синдрома бола, посебно хроничног бола. Међутим, опиоиди остају најефикаснији третман за јак бол.

Опиоиди се посебно често користе у лечењу акутног бола. Неки пацијенти осећају задовољство када се лек примењује не само због ублажавања бола, већ и због његових опуштајућих, анксиолитичких и еуфоријских ефеката. Ово је посебно често у ситуацијама са високом анксиозношћу, као што је интензиван бол у грудима код пацијената са инфарктом миокарда. Здрави добровољци који не осећају бол пријављују непријатне сензације повезане са нежељеним ефектима лека - мучнином, повраћањем или седацијом - када се примењују опиоиди. Пацијенти са болом ретко развијају злоупотребу или зависност од опиоида. Наравно, толеранција се неизбежно развија уз континуирану примену опиоида, а ако се лек изненада прекине, развиће се синдром одвикавања. То значи „физичку зависност“, али не и зависност (тј. „зависност“ према званичним психијатријским дефиницијама).

Опиоиде не треба ускраћивати пацијентима са раком из страха од развоја зависности. Ако је индикована дуготрајна терапија опиоидима, пожељнији су лекови спорог, али дугог дејства који се примењују орално. Ово смањује вероватноћу ране еуфорије или симптома одвикавања када се лек нагло прекине. У том смислу, метадон је лек избора за јак хронични бол. Може се користити и орални морфин са спорим ослобађањем (МС-Контин). Опиоиди са брзим, али краткотрајним дејством (нпр. хидроморфон или оксикодон) су индиковани првенствено за краткорочно лечење акутног бола (нпр. постоперативног). Како се развијају толеранција и физичка зависност, пацијенти могу искусити симптоме одвикавања између доза, са нижим прагом бола за овај период. Стога, када је неопходна хронична примена, код већине пацијената треба дати предност лековима дугог дејства.

Ризик од злоупотребе опиоида или зависности је посебно висок код пацијената који се жале на бол који нема јасан физички узрок или је повезан са хроничним, стањем које није опасно по живот. Примери укључују хроничну главобољу, бол у леђима, бол у стомаку или бол од периферних неуропатија. У овим случајевима, опиоиди се могу користити за краткорочно лечење јаког бола, али се дуготрајна терапија не препоручује. У релативно ретким случајевима када контролисана, легална употреба опиоида ескалира до злоупотребе опиоида, прелаз је често сигнализиран повратком пацијента код лекара раније него обично да би подигао рецепт или одласком у „хитну помоћ“ у другој болници жалећи се на јак бол и тражећи ињекцију опиоида.

Хероин је најчешће злоупотребљавани опиоид. Хероин се не користи клинички у Сједињеним Државама. Неки тврде да хероин има јединствена аналгетска својства и да се може користити за лечење јаких болова, али то никада није доказано у двоструко слепим испитивањима која упоређују хероин са другим парентерално примењеним опиоидима. Међутим, хероин се широко дистрибуира илегалним каналима, а његова цена по милиграму значајно је пала 1990-их. Дуги низ година, илегални хероин је био ниске јачине: доза од 100 мг садржала је 0 до 8 (просечно 4) мг активне супстанце, док се остатак састојао од инертних или токсичних адитива. Средином 1990-их, чистоћа хероина дистрибуираног у већим градовима повећала се на 45%, а у неким узорцима на 85%. Сходно томе, просечна доза коју су корисници хероина убризгавали у себе постала је већа, што је довело до повећаног нивоа физичке зависности и тежих симптома одвикавања када је редовна употреба престала. Док је хероин раније захтевао интравенску примену, препарати веће чистоће могли су се пушити. То је довело до тога да хероин користе људи који су се раније уздржавали од његове употребе због опасности од интравенске примене.

Иако је немогуће тачно проценити број људи зависних од хероина у Сједињеним Државама, ако се узму у обзир смртни случајеви од предозирања, лечење и хапшења због употребе хероина, укупан број људи зависних од хероина може се проценити на између 750.000 и 1.000.000. Није познато тачно колико је још људи краткорочних корисника хероина који не постају редовни корисници. Истраживање домаћинстава је показало да је 1,5% одраслих Американаца користило хероин у неком тренутку свог живота, при чему 23% тих случајева испуњава критеријуме за зависност.

[ 1 ], [ 2 ]

Зависност од хероина

Након интравенске примене раствора хероина, јављају се разни осећаји, као што су осећај ширења топлине, еуфорија и изузетно задовољство („налет“ или „хај“), који се упоређују са сексуалним оргазмом. Постоје неке разлике између опиоида у природи њиховог акутног дејства: морфин изазива израженији ефекат ослобађања хистамина, а меперидин изазива јаче узбуђење.

Међутим, чак ни искусни зависници нису били у стању да разликују ефекте хероина и хидроморфона у двоструко слепим студијама. Штавише, не постоје научни докази да је хероин ефикаснији од хидроморфона у ублажавању јаких болова, иако неки лекари у земљама где се хероин и даље користи као аналгетик верују да је супериорнији. Популарност хероина у Сједињеним Државама је последица његове доступности на илегалном тржишту и брзог почетка деловања.

Након интравенске примене хероина, реакција се јавља у року од 1 минута. Хероин је високо растворљив у липидима и стога брзо продире кроз крвно-мождану баријеру, након чега се деацетилује и формира активне метаболите 6-моноацетилморфин и морфин. Након интензивне еуфорије, која траје од 45 секунди до неколико минута, следи период седације и смирености („застоја“) који траје око сат времена. У зависности од дозе, хероин делује од 3 до 5 сати. Особе које пате од болести као што је зависност од хероина могу га убризгавати 2 до 4 пута дневно, балансирајући тако између еуфорије и непријатних сензација повезаних са раним синдромом одвикавања. Ово узрокује бројне поремећаје, барем у делу који контролишу ендогени опиоиди.

На пример, хипоталамус-хипофизно-гонадна или хипоталамус-хипофизно-надбубрежна оса функционише абнормално код људи са хероинском зависношћу. Жене зависне од хероина имају нередовне менструације, а мушкарци разне сексуалне проблеме. Након убризгавања хероина, либидо се смањује, а током периода апстиненције често се примећују превремене ејакулације, па чак и спонтане ејакулације. Афективно стање такође пати. Људи који су зависни од хероина су релативно послушни и послушни, али током периода апстиненције постају раздражљиви и агресивни.

Пацијенти пријављују да се толеранција на еуфоричне ефекте опиоида брзо развија. Толеранција се такође развија на њихову способност да депресују дисање, изазову аналгетске и седативне ефекте и изазову мучнину. Корисници хероина обично повећавају своју дневну дозу у зависности од доступности дроге и могућности да је купе. Ако је дрога доступна, доза се понекад повећава и 100 пута. Чак и са високом толеранцијом, и даље постоји ризик од предозирања ако доза пређе праг толеранције. Предозирање ће вероватно настати када је ефекат стечене дозе неочекивано јачи или када се хероин помеша са јачим опиоидом, као што је фентанил.

Како се манифестује зависност од хероина?

Зависност од хероина или других краткотрајних опиоида изазива промене у понашању и обично је неспојива са пуним и продуктивним животом. Постоји извесни ризик од злоупотребе опиоида и зависности међу лекарима и другим здравственим радницима који имају свакодневни приступ овим лековима. Лекари често почињу са претпоставком да могу пронаћи дозу која ће побољшати њихово стање. На пример, лекари са боловима у леђима могу себи преписати ињекције хидроморфона како би одржали ниво активности и способност да брину о пацијентима. Међутим, временом се губи контрола над употребом опиоида и јављају се промене у понашању које могу постати приметне породици и колегама. Хронична употреба опиоида првенствено подразумева промене у понашању и ризик од предозирања, посебно ако се случајно убризга јачи лек, али то обично не доводи до токсичности за унутрашње органе или системе.

Опиоиди се често користе у комбинацији са другим дрогама. Уобичајена комбинација је хероин и кокаин („спидбол“).

Љубитељи ове комбинације тврде да она производи интензивнију еуфорију него било која дрога појединачно. Хероин понекад користе зависници за „лечење“ узнемирености и раздражљивости који често прате кокаин. Фармаколошки ефекти опиоида и психостимуланса често се међусобно ометају. Кокаин повећава нивое динорфина код пацова, а бупренорфин, делимични агонист му-опиоидних рецептора и антагонист капа-опиоидних рецептора, смањује спонтану употребу кокаина код животиња. Кокаин такође смањује симптоме одвикавања од опиоида код пацова. Клинички значај ове интеракције између опиоида и кокаина или других психостимуланса остаје слабо схваћен.

Иако сами опиоиди нису токсични, стопа смртности међу зависницима од хероина је висока. Ови рани смртни случајеви се често приписују случајном предозирању, учешћу у криминалним активностима и изложености дилерима дроге. Многе озбиљне инфекције повезане су са употребом нестерилних лекова и заједничке опреме за ињекције. Бактеријске инфекције, укључујући оне које изазивају апсцесе коже, инфекције плућа и ендокардитис, и вирусне инфекције, посебно ХИВ и хепатитис Ц, честе су међу зависницима од хероина. Интравенска употреба дрога постала је главни фактор у ширењу ХИВ-а и хепатитиса Ц, што може изазвати тешке компликације и рану смрт.

Предозирање хероином и његово лечење

Предозирање хероином доводи до поспаности или коме са тешком респираторном депресијом. Уобичајено је код новорођенчади рођених од мајки којима су током порођаја давани опиоидни аналгетици. Исти образац се примећује код хероинских зависника који су себи убризгали дрогу веће чистоће од нормалне или јачи опиоид од хероина. Ово се понекад дешава када дилери дроге фентанил представљају као хероин.

Срећом, постоји антидот који је ефикасан против предозирања хероином. Налоксон има висок афинитет за му-опиоидни рецептор, место деловања морфина и других јаких опиоидних агониста. Налоксон истискује опиоиде са рецептора, чиме се поништавају симптоми предозирања. Када се примењује интравенозно, ефекат се јавља за мање од 1 минута, али могу бити потребне додатне ињекције ако се примени веома велика доза опиоида. Важно је запамтити да је налоксон веома кратког дејства. Ако је предозирање узроковано опиоидом дугог дејства, налоксон ће пробудити пацијента, али у року од 45 минута симптоми предозирања хероином ће се вратити.

Лечење зависности од хероина

Као и код других облика зависности, прва фаза лечења усмерена је на елиминисање физичке зависности и састоји се од детоксикације. Синдром одвикавања од хероина је субјективно изузетно непријатан, али ретко опасан по живот. Развија се 6-12 сати након последње примене краткотрајног опиоида или 72-84 сата након примене дуготрајног опиоида. Особе које су зависне од хероина често пролазе кроз рану фазу одвикавања од хероина када нису у могућности да добију другу дозу. Неке групе за подршку зависницима од дрога намерно не ублажавају симптоме одвикавања - како би зависник могао да их доживи на позадини групне подршке. Трајање и интензитет синдрома одређени су фармакокинетиком коришћене дроге. Синдром одвикавања од хероина је интензиван, краткотрајан и траје 5-10 дана. Синдром одвикавања од метадона се развија спорије и траје дуже. Друга фаза одвикавања, такозвани продужени синдром одвикавања, такође је вероватно дуже трајати уз употребу метадона.

Како ублажити апстиненцију од хероина?

Детоксикацију треба спровести ако се планира да пацијент у будућности потпуно апстинира од дроге уз учешће у једном од програма психолошке рехабилитације за особе које су одустале од дроге (у групама за узајамну помоћ или као део амбулантног лечења). У одсуству ефикасног програма превенције рецидива, у већини случајева до рецидива долази након поступка детоксикације. Детоксикацију треба спровести и ако се планира да се пацијенту пропише дугоделујући антагонист опиоидних рецептора налтрексон. Међутим, ако је пацијенту прописана терапија одржавања опиоидима и он преферира овај метод лечења, онда се детоксикација не спроводи. У овом случају, пацијент се може одмах пребацити са хероина на метадон или Л-алфа-ацетилметадол (Л-ААМ).

Најчешће коришћена метода преокрета апстиненцијалне кризе од опиоида заснива се на феномену унакрсне толеранције и састоји се у преласку на легалну опиоидну дрогу, а затим постепеном смањењу дозе. Принципи детоксикације од опиоида су исти као и за друге психоактивне супстанце које изазивају физичку зависност. Препоручује се замена краткотрајног опиоида, као што је хероин, дуготрајним леком, као што је метадон. Почетна доза метадона је обично 20 мг. Ово је тест доза која омогућава предвиђање дозе потребне за преокретање апстиненцијалне кризе од хероина. Укупна доза првог дана лечења може се одредити узимајући у обзир одговор на ову почетну дозу метадона. Ако 20 мг метадона не произведе клинички очигледан ефекат, доза се може повећати. Обично, 20 мг метадона два пута дневно пружа довољно олакшање симптома апстиненције, са смањењем од 20% дневно током накнадне детоксикације. Ако је доза хероина била већа, почетна доза метадона такође треба да буде већа.

Други приступ детоксикацији заснива се на употреби клонидина, који се често користи као антихипертензивно средство. Клонидин је агонист алфа2-адренергичких рецептора који активира пресинаптичке ауторецепторе у локусу коерулеусу, чиме инхибира активност адренергичких система у мозгу и периферији. Многи аутономни симптоми опиоидне апстиненције (нпр. мучнина, повраћање, болни грчеви мишића, знојење, тахикардија, хипертензија) настају због губитка инхибиторног дејства опиоида, укључујући и на адренергичке системе. Дакле, клонидин, иако није опиоидни лек, може ублажити многе симптоме хероинске апстиненције. Међутим, пошто клонидин не смањује дифузни бол или жељу за опиоидима карактеристичну за апстиненцију, пацијенти често настављају да осећају извесну нелагодност када се лече овим леком. Мана овог приступа је што доза клонидина која сузбија симптоме апстиненције често такође изазива артеријску хипотензију и вртоглавицу.

Трећи режим лечења синдрома апстиненције од опиоида има теоријски значај, али се не користи у пракси. Заснован је на активацији ендогеног опиоидног система без употребе лекова. Ова метода подразумева употребу акупунктуре и различитих метода активације централног нервног система помоћу транскутане електричне стимулације. Експеримент је показао да електрична стимулација може блокирати симптоме апстиненције код пацова и повећати активност ендогеног опиоидног система.

Иако стимулација ендогеног опиоидног система изгледа као најприроднији начин лечења симптома апстиненције од опиоида, њену ефикасност је тешко потврдити у контролисаним испитивањима. Основни проблем је што су пацијенти који пате од опиоидне апстиненције веома сугестивни, што отежава искључивање плацебо ефекта изазваног смештањем у мистериозну комору или убацивањем игала под кожу.

Дуготрајно лечење зависности од хероина

Ако се пацијенти једноставно отпусте из болнице након што је синдром одвикавања ублажен, постоји велика вероватноћа рецидива компулзивне употребе опиоида. Зависност је хронична болест која захтева дуготрајно лечење. Различити фактори предодређују развој рецидива. Један од тих фактора је да се синдром одвикавања не повлачи након 5-7 дана. Његове благе манифестације се често називају „продужени синдром одвикавања“ и могу трајати и до 6 месеци. Ове перзистентне промене имају тенденцију да флуктуирају како се успоставља нова референтна тачка, иако механизам за овај процес није познат. Након поступка детоксикације, амбулантно лечење са потпуним одвикавањем од дроге ретко је успешно. Чак и након интензивног поступка детоксикације и уз дуготрајно лечење у посебним групама за узајамну помоћ, стопа рецидива је веома висока.

Најуспешнији третман за зависност од хероина је стабилизација метадоном. Ако пацијент који је потпуно одустао од дроге доживи рецидив, може се одмах пребацити на метадон без детоксикације. Доза метадона треба да буде довољна да спречи симптоме одвикавања најмање 24 сата. Л-ААМ је још један лек који је одобрила ФДА за терапију одржавања и блокира симптоме одвикавања 72 сата. Дакле, стабилним пацијентима се Л-ААМ може преписати 2-3 пута недељно, елиминишући потребу за свакодневним клиничким праћењем, што може ометати поступак рехабилитације. Због података о могућности продужења QT интервала током лечења Л-ААМ-ом, употреба овог лека у неким европским земљама је тренутно обустављена.

Терапија одржавања опиоидним агонистом

Пацијенти који узимају метадон или Л-ААМ не доживљавају „успоне“ и „падове“ који се јављају код хероина. Жеља за дрогом се смањује и може нестати. Неуроендокрини ритмови се постепено обнављају. Због унакрсне толеранције (између метадона и хероина), пацијенти који убризгавају хероин током лечења пријављују смањење ефекта његове уобичајене дозе. Ова унакрсна толеранција је ефекат зависан од дозе. Стога, што је већа доза одржавања метадона, то је ефикаснија у спречавању употребе илегалних опиоида, што се доказује тестирањем урина. Временом, пацијенти развијају толеранцију на седативни ефекат метадона, тако да могу да похађају школу или се носе са својим послом. Поред тога, опиоиди такође изазивају благ, али константан стимулативни ефекат, који постаје приметан након што се развије толеранција на седативни ефекат, па се брзина реакције и активност повећавају са стабилном дозом метадона. Недавне студије су показале да метадон није само селективни агонист му-опиоидних рецептора већ и умерени антагонист NMDA рецептора, што може објаснити, барем делимично, недостатак толеранције на ефекте метадона, који трају годинама.

Лечење антагонистима опиоидних рецептора

Друга могућност лечења је употреба антагониста опиоидних рецептора. Налтрексон, као и налоксон, је антагонист опиоидних рецептора, али има дуже трајање деловања. Има висок афинитет за μ-опиоидни рецептор и стога потпуно блокира ефекте хероина и других агониста μ-рецептора. Међутим, налтрексон готово да нема агонистичка својства, не смањује жељу за дрогом и не ублажава манифестације продужених симптома одвикавања. Из ових разлога, лечење налтрексоном генерално није привлачно за зависнике од дрога. Међутим, лек се може користити након детоксикације код пацијената који су високо мотивисани да апстинирају од опиоида. Ова метода је посебно индикована за лекаре, медицинске сестре и фармацеуте који имају приступ опиоидним лековима. Иако је налтрексон првобитно био намењен лечењу зависности од опиоида, сада се све шире користи широм света за лечење алкохолизма.

Нови третмани за зависност од хероина

Тренутно постоји велико интересовање за нове лекове који су потенцијално ефикасни у различитим облицима зависности. Један такав лек је бупренорфин, делимични агонист μ-опиоидних рецептора. Карактерише га спор почетак и значајно трајање деловања, благи симптоми апстиненције током отказивања и низак ризик од предозирања. Истовремено, његова способност да блокира дејство хероина је упоредива са налтрексоном. Бупренорфин се користи и као монотерапија и у комбинацији са налоксоном. У комбинованој терапији, однос доза два лека треба да буде такав да налоксон значајно не блокира способност бупренорфина да стимулише μ-опиоидне рецепторе ако се оба лека узимају сублингвално како је прописано, али ако неко покуша да убризга ову комбинацију интравенозно да би добио еуфорију, налоксон, који има већу активност када се примењује интравенозно, блокирао би ову способност. Могуће је да ће, због своје релативне безбедности и ниског потенцијала злоупотребе када се комбинује са налоксоном, бупренорфин бити мање строго регулисан од других опиоида. Ово би могло учинити лечење зависности од опиоида сличнијим било ком другом медицинском стању, при чему би пацијентима био дат избор да се лече у приватним праксама или у већим, мање удобним, „метадонским“ клиникама.