Хепатична енцефалопатија - лечење

Лечење хепатичне енцефалопатије може се поделити на три главне тачке:

1. Идентификација и елиминација фактора који доприносе развоју хепатичне енцефалопатије.
2. Мере усмерене на смањење стварања и апсорпције амонијака и других токсина који се формирају у дебелом цреву. То укључује смањење количине и модификацију протеина у исхрани, промену цревне микрофлоре и цревне средине.

Лечење хепатичне прекоме и коме

Акутна хепатична енцефалопатија:

1. Идентификовани су фактори који доприносе развоју енцефалопатије.
2. Очистите црева од супстанци које садрже азот:
   1. престани да трулиш
   2. урадите фосфатну клистир
3. Прописује се дијета без протеина и, како се пацијент опоравља, садржај протеина у исхрани се полако повећава.
4. Преписати лактулозу или лактитол
5. Неомицин се прописује орално у дози од 1 г 4 пута дневно током 1 недеље.
6. Одржава унос калорија, унос течности и равнотежу електролита
7. Диуретици се прекидају и прате се нивои серумских електролита.

Хроничнахепатична енцефалопатија:

1. Избегавајте употребу лекова који садрже азот
2. Они ограничавају садржај протеина у храни на подношљиве границе - око 50 г дневно, препоручујући конзумирање углавном биљних протеина.
3. Обезбедите пражњење црева најмање два пута дневно
4. Преписати лактулозу или лактитол
5. Ако се стање погорша, прелазе на лечење које се користи за акутну енцефалопатију средине (антибиотици, лактулоза или лактитол), стимулацију пражњења дебелог црева (клистири, лактулоза или лактитол).
6. Прописивање лекова који директно (бромокриптин, флумаземил) или индиректно (аминокиселине разгранатог ланца) мењају однос неуротрансмитера. Тренутно се ове методе ретко користе у клиничкој пракси.

Избор методе лечења зависи од клиничке слике: субклиничка, акутна или перзистентна хронична енцефалопатија

Дијета

Код акутне хепатичне енцефалопатије, количину протеина у исхрани треба смањити на 20 г дневно. Калоријски садржај хране одржава се на 2000 kcal дневно или више када се узима орално или парентералном исхраном.

Током опоравка, садржај протеина се повећава за 10 г сваког другог дана. Уколико се енцефалопатија врати, враћа се претходни ниво протеина у храни. Код пацијената који се опорављају од акутне епизоде коме, садржај протеина у храни се убрзо доводи у нормалу. Код хроничне енцефалопатије, пацијенти морају стално ограничавати количину протеина у исхрани како би избегли развој психопатолошких симптома. Уобичајени садржај протеина у храни је 40-60 г дневно.

Биљни протеини се боље подносе од животињских протеина. Имају мањи амонијев ефекат и садрже мало метионина и ароматичних аминокиселина. Поред тога, биљни протеини имају израженији лаксативни ефекат, а њихова употреба повећава унос дијететских влакана; то доводи до повећаног везивања и излучивања азота садржаног у бактеријама дебелог црева. Унос биљне хране може бити отежан због развоја надимања, дијареје и метеоризма.

У акутним случајевима, могуће је потпуно искључити протеине из исхране у периоду од неколико дана до неколико недеља - то неће наштетити пацијенту. Чак и код хроничне енцефалопатије, код пацијената чији је унос протеина у исхрани ограничен током више месеци, ретко се срећу клинички знаци недостатка протеина. Ограничење протеина је индицирано само код пацијената са знацима енцефалопатије. У другим случајевима болести јетре, може се успешно прописати дијета са високим садржајем протеина; то се постиже истовременом употребом лактулозе или лактитола.

Антибиотици

Неомицин примењен орално успешно смањује стварање азотних једињења у цревима. Иако се само мала количина овог лека апсорбује из црева, може се детектовати у крви пацијената, па дуготрајна употреба неомицина може довести до губитка слуха или глувоће. Треба га прописивати само у акутним случајевима по 4-6 г/дан у неколико доза током 5-7 дана. Међутим, тешко је повезати побољшање клиничког стања пацијената са променама фекалне микрофлоре.

Метронидазол 200 мг 4 пута дневно орално изгледа да је једнако ефикасан као и неомицин. Не треба га користити дуже време због токсичности ЦНС-а зависне од дозе. Код акутне хепатичне коме даје се лактулоза, а ако је њено дејство споро или непотпуно, додаје се неомицин. Два лека су синергистичка, вероватно зато што делују на различите групе бактерија.

Лактулоза и лактитол

Људска цревна слузокожа не садржи ензиме који разграђују ове синтетичке дисахариде. Када се узима орално, лактулоза доспева до цекума, где је бактерије разлажу и претежно формирају млечну киселину; pH вредност столице се смањује. Ово подстиче раст бактерија које разлажу лактозу; раст амонијачних микроорганизама као што су бактероиди је инхибиран. Лактулоза може да „детоксификује“ масне киселине кратког ланца које се формирају у присуству крви и протеина. У присуству лактулозе и крви, бактерије дебелог црева првенствено разграђују лактулозу. Ово је од посебног значаја код хепатичне енцефалопатије изазване крварењем. Када се лактулоза примењује, осмотски притисак у дебелом цреву се повећава.

Механизам деловања овог лека није прецизно познат. Кисела реакција фецеса може смањити јонизацију и, самим тим, апсорпцију амонијака, као и амина и других токсичних једињења која садрже азот; међутим, садржај амонијака у фецесу се не повећава. У дебелом цреву, лактулоза више него удвостручује формирање бактерија и растворљивих једињења азота. Као резултат тога, азот се не апсорбује као амонијак и смањује се формирање урее.

Приликом прописивања лактулозе, треба тежити да се код пацијента формира кисели фецес без дијареје. Лек се прописује у дози од 10-30 мл 3 пута дневно, што доводи до двоструког пражњења полутечног фецеса.

Ефикасност лактитола у поређењу са лактулозом

• Слично дејство у дебелом цреву
• Подједнако је ефикасан код хепатичне енцефалопатије.
• Делује брже
• Погодније за употребу (у праху)
• Мање слатко
• Мање је вероватно да ће изазвати дијареју и надимање

Нежељени ефекти укључују надимање, дијареју и бол у цревима. Дијареја може бити толико јака да ниво натријума у серуму пређе 145 ммол/л, ниво калијума се смањује и развија се алкалоза. Волумен циркулишуће крви се смањује, што доводи до оштећене функције бубрега. Такве компликације се развијају посебно често ако дневна доза лека прелази 100 мл. Неки нежељени ефекти могу бити повезани са примесом других шећера у лактулозном сирупу. Кристална лактулоза може бити мање токсична.

Лактитол (бета-галактозидни сорбитол) је дисахарид друге генерације. Лако се добија у хемијски чистом кристалном облику, од којег се може припремити прах. Овај препарат се не инактивира нити апсорбује у танком цреву, већ га разлажу бактерије у дебелом цреву. Прашкасти лактитол је погоднији за употребу од течне лактулозе и може се користити као замена за шећер. Бољег је укуса и мање је заслађен. Дневна доза је приближно 30 г.

Лактитол је једнако ефикасан као лактулоза у лечењу хроничне и акутне портосистемске енцефалопатије. Лактитол делује брже од лактулозе и изазива мање дијареје и надимања.

Лактулоза и лактитол се користе за лечење субклиничке хепатичне енцефалопатије. Њихова употреба побољшава резултате психометријских тестова. У дози од 0,3-0,5 г/кг дневно, лактитол пацијенти добро подносе и прилично је ефикасан.

Чишћење црева лаксативима. Хепатична енцефалопатија се развија на позадини затвора, а ремисије су повезане са обнављањем нормалне функције црева. Стога, код пацијената са хепатичном енцефалопатијом, посебну пажњу треба посветити улози клистира и чишћења црева магнезијум сулфатом. Могу се користити клистира са лактулозом и лактозом, а након њих - са чистом водом. Сви клистира треба да буду неутрални или кисели како би се смањила апсорпција амонијака. Клистира са магнезијум сулфатом може довести до хипермагнезијемије, што је опасно за пацијента. Фосфатни клистира је безбедан.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]