Хемороиди и хемороидни чворови

Хемороиди су проширене вене хемороидног плексуса доњег ректума, најчешће проктолошко обољење. Симптоми хемороида укључују иритацију и крварење. Код тромбозе хемороидних вена изражен је синдром бола. Дијагноза се успоставља прегледом и аноскопијом. Лечење хемороида је симптоматско или се, према индикацијама, врши ендоскопска лигација, склеротерапија или понекад хируршко лечење.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Епидемиологија

Верује се да 10% популације пати од њега, а чини 40% проктолошких болести. Од укупног броја пацијената који су прошли проктолошки преглед у Мајо клиници, хемороиди су откривени у 52% случајева.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Узроци хемороиди

У обимној литератури посвећеној хемороидима, ставови истраживача о узроцима хемороида су прилично контрадикторни. Ако је Хипократ узрок хемороида приписивао жучи и слузи, онда су у наредним вековима изнете и оспораване многе различите теорије. Као узрочни фактори помињани су конгенитална инсуфицијенција венског система, венска конгестија, затвор и поремећај механизма ректалног сфинктера. Истовремено, ниједна од хипотеза заснованих на патологији венског система није могла да објасни порекло главног симптома карактеристичног за хемороиде - ослобађање гримизне крви. Одговор на ово питање патолози су дали релативно недавно. Године 1963, Ф. Стерлинг је описао васкуларна тела која се налазе у субмукозном слоју каудалног дела ректума и повезана су са ректалном артеријом. Резултати петогодишњег (1969-1973) истраживања Л. Л. Капулерa омогућили су му да дође до закључка да је хемороидни чвор хиперпластична промена у кавернозном ткиву ректума, узрокована повећаним приливом артеријске крви у кавернозна тела кроз кохлеарне артерије са отежаним одливом кроз еферентне венуле.

Године 1975, В. Томсон је експериментално доказао постојање артеријских и венских компоненти хемороидног чвора и његових артериовенских структура. Такође је проучавао глатке мишиће субмукозног слоја аналног канала и показао његову улогу као јастучасте „облоге“ око обима ануса. На основу добијених података, В. Томсон је формулисао узрок хемороида као примарну слабост епитела аналног канала, што доводи до клизања, померања са места описаних аналних јастучића, што се може јавити код хроничне констипације или продуженог напрезања током дефекације. Поред тога, како су показали Р.А. Хас, Т.А. Фокс, Г. Хас (1984), са годинама се повећава слабост везивног ткива, што подржава даље венско ширење.

Спољашњи хемороиди се налазе испод дентатне линије и прекривени су сквамозним епителијумом. Унутрашњи хемороиди се налазе изнад дентатне линије и прекривени су слузокожом ректума. Хемороиди су обично локализовани у десној предњој, десној задњој и левој бочној зони. Хемороиди се јављају код одраслих и деце.

[ 12 ]

Симптоми хемороиди

Рани знаци хемороида током неколико месеци или чак година могу бити симптоми хемороида - нелагодност у анусу и анални свраб. Први и главни симптом карактеристичан за хемороиде је аноректално крварење различитог интензитета - од оскудних крвавих трагова на тоалет папиру и столици до масивног крварења, што у 1% случајева доводи до анемије. Крв, по правилу, има јарко црвену боју, али може бити и тамна ако се накупља у ампули ректума. На самом почетку чина дефекације, крв накупљена у ректуму може се излучити у облику угрушака. Чешће пацијенти примећују излучивање крви у облику капљица или прскајућег млаза. Понекад се крварење примећује ван чина дефекације.

Спољашњи хемороиди могу бити компликовани тромбозом, што изазива болни синдром, а споља се манифестују плавкасто-љубичастим отоком. Ретко, чворови улцерирају, што узрокује благо крварење. Због тога, тоалет аналног подручја може бити отежан.

Унутрашњи хемороиди су обично праћени крварењем након дефекације; крв се открива на тоалет папиру, а понекад и у ВЦ шољи. Ректално крварење као последицу хемороида треба узети у обзир тек након искључивања озбиљније патологије. Унутрашњи хемороиди могу изазвати извесну нелагодност, али су њихове манифестације мање болне од тромбозираних спољашњих хемороида. Унутрашњи хемороиди понекад изазивају исцедак слузи и осећај непотпуног пражњења.

До гушења хемороида долази када је проток крви поремећен када испадну и буду компримовани. Јавља се јак бол, који је понекад праћен некрозом и улцерацијом чворова.

Хемороиде карактерише и бол у анусу, који се јавља током дефекације, ходања и кршења исхране (једење зачињене хране, пијење алкохолних пића). Симптоми хемороида могу се манифестовати у облику бола, могу се јавити промене у перианалном подручју са спољашњим хемороидима или компликацијама (анална фисура, тромбоза спољашњих хемороидних плексуса).

Анални свраб се прилично често јавља код хемороида и последица је обилног излучивања слузи, контаминације аналног подручја крвљу и фекалним честицама. То стално изазива осећај влаге око ануса, контаминацију доњег веша. Као резултат тога, појављују се огреботине, долази до екскоријације перианалне коже.

Испадање чворова се сматра другом фазом развоја хемороида. Постоје 3 фазе испадања:

• Фаза I - чворови испадају током дефекације и сами се репозиционирају;
• Фаза II - пролапс чворова захтева помоћ при репозицији;
• Трећа фаза - чворови испадају са најмањим физичким напором.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Дијагностика хемороиди

Најизраженији синдром бола јавља се код тромбозе са или без улцерације, а ова компликација се открива током прегледа ануса и ректума. Аноскопија је прикладна за процену хемороида који се јављају без синдрома бола или су компликовани крварењем.

Преглед сумњивих хемороида почиње прегледом ануса, што омогућава откривање упаљених хемороида и утврђивање стања перианалне области. Испадајући унутрашњи хемороиди испадају из ануса приликом напрезања. Стога се пацијент мора замолити да се напреже. Ова важна тачка проктолошког прегледа не сме се заборавити.

Дигитални преглед и преглед у огледалима пружају довољно информација о хемороидима. Међутим, сигмоидоскопију треба извршити (само не у акутном периоду) како би се искључиле друге проктолошке болести праћене крварењем (аденокарцином, ресични тумори, неспецифични улцерозни колитис, аденоматозни полипи, проширене вене ректума са порталном хипертензијом, хемангиоми ректума и ануса).

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Третман хемороиди

Најчешће је лечење хемороида симптоматско. То укључује омекшиваче столице (нпр. докузат, псилијум), топле седеће купке (нпр. у лавори са прилично топлом водом током 10 минута) након сваке столице и, ако је потребно, анестетичке масти које садрже лидокаин или облоге од хамамелиса [Hamamelis Gronov, њихов механизам умиривања није познат].

У почетним фазама хемороида спроводи се конзервативно лечење. Велика пажња се посвећује исхрани. Пацијент треба да уноси најмање 15 г влакана храном дневно. Истовремено, њихову количину треба постепено повећавати како не би дошло до повећаног стварања гасова. Укључивање дијететских влакана у исхрану захтева пијење до 8 чаша воде дневно, јер дијететска влакна, уколико постоји недостатак воде, могу појачати затвор. Алкохолна пића, иритирајућа храна доприносе повећаном крварењу хемороида, па алкохол, зачине, љута и слана јела треба искључити из исхране. Након дефекације и аналне хигијене, у анус се убацују супозиторије на мекој подлози следећег састава: Екст. Беладона 0,015, Новокаин 0,12; Ксероформ 0,1; Бут. Какао 1,7. У случају крварења, горе наведеном саставу се додаје С. Адреналини 1:1000 гтт. IV.

У случају синдрома бола изазваног тромбозом чворова, могу се користити НСАИЛ лекови. Понекад једноставно отварање и евакуација угрушка могу брзо смањити бол; након инфилтрације са 1% раствором лидокаина, хемороид се отвара и угрушак се истискује или извлачи стезаљком. У случају крварења хемороида, може се користити склеротерапија са 5% раствором фенола у биљном уљу. Крварење би требало да престане, барем привремено.

У случају малих унутрашњих хемороида, неефикасности методе лигатуре и повећане осетљивости на бол, инфрацрвена фотокоагулација може се користити за уклањање чворова. Ласерска деструкција, криотерапија и разне методе електродеструкције нису се показале ефикасним. Хируршка хемороидектомија је индикована пацијентима када су друге методе лечења неефикасне.

Код акутних хемороида, када су симптоми хемороида изражени, прво се спроводи конзервативна терапија, усмерена на елиминисање запаљеног процеса и регулисање столице. Првог дана, хладноћа на подручје међице, наредних дана - топле седеће купке са слабим раствором мангана после столице и ректалне супозиторије наведеног састава или супозиторије са беладоном, анестезином, новокаином, маст и супозиторије „Проктоливенол“, „Проктоседил“, „Ултрапрокт“. Црева се чисте благим лаксативима (1 кашика вазелинског уља пре спавања, чаша сока од шаргарепе или свежег јогурта и једнодневни кефир). Слани лаксативи су контраиндиковани.

У случају пролапса чворова, честих егзацербација које не реагују на конзервативну терапију и обилног поновљеног крварења, индиковано је хируршко лечење хемороида.

У случајевима када се хемороиди манифестују само крварењем и нема испадања чворова, код таквих симптома се прописују ињекције склерозирајућих супстанци. Склеротерапија хемороида позната је још од 19. века. Године 1879, Е. Ендруз је овом методом излечио 1.000 пацијената са хемороидима од 3.295. Последњих година, неке клинике у САД су почеле да користе склеротерапију. Истовремено, мора се признати да је став према овој врсти хемороида, симптомима и лечењу, увек двосмислен. Тако се у Мајо клиници склеротерапија за хемороиде не користи последњих 10 година због великог броја контраиндикација (болести простате, инфламаторне болести аналног подручја и ректума, хипертензија). Тамо где се метода користи, користе се склерозирајуће смеше различитих састава. Према В. Д. Федорову и Ју. В. Дулцев (1984), најбезбеднија и најефикаснија метода је примена карболне киселине, новокаина и рафинисаног сунцокретовог уља: карболна киселина (кристална) 5,0 г; новокаин (база) прах 5,0 г; рафинисано сунцокретово уље 100,0 мл. Ж. М. Јухвидова (1984) препоручује раствор за ињекције за ове сврхе (100 мл 5% раствора новокаин базе у уљу брескве, 5 г кристалне карболне киселине и 0,5 г ментола).

Лигатура чворова латексним прстеновима се користи код великих унутрашњих хемороида или када је склеротерапија неефикасна. Код мешовитих хемороида, лигирају се само унутрашњи хемороиди латексним прстеновима. Унутрашњи хемороиди се хватају и провлаче кроз растегнути прстен пречника 1/4 инча, који, када се компресује, лигира хемороид, што доводи до његове некрозе и одбацивања.

Треба поменути још једну методу лечења хемороида - лигацију чворова латексном подлошком, коју је први описао Џ. Барон 1958. године, а широко се користила након увођења лигатора који је предложио П. Џефри 1963. године. Суштина методе: стискање неинервираног подручја слузокоже изнад хемороидног чвора гуменим прстеном. Ткиво испод гумене подлошке постаје некротично и након 4-5 дана чвор и сама подлошка отпадају. Код ове методе има мање компликација, за разлику од склеротерапије. Крварење се примећује код приближно 1% пацијената.

Један чвор се лигира сваке 2 недеље; може бити потребно до 3-6 процедура. Понекад се више хемороида лигира истовремено.

Прегледни радови које су представили Д. Вроблески и др. (1980), П. Џефри и др. (1980) показују да је након лигације чворова 70% пацијената излечено.

Хемороидектомија је ефикасна код улцерисаних, некротичних хемороида или хемороида компликованих аналном фисуром. Директна индикација за ову операцију је пролапс хемороидних чворова.

Друге методе лечења хемороида укључују криотерапију и фотокоагулацију.

Криотерапија резултира хладним уништавањем хемороида. Задовољавајуће резултате лечења овом методом извештавају О'Конор Џ. (1976), С. Савин (1974). Међутим, нелагодност у аналном подручју (50% случајева), значајно време зарастања могу се приписати недостацима методе.

Фотокоагулацију - методу коагулације хемороидних чворова употребом инфрацрвеног зрачења - описао је 1979. године А. Најгер. Према Н. Амброузу (1983) и др. и Ј. Темплтону (1983), фотокоагулација и лигација чворова дају приближно исте резултате.

Према општим подацима клинике Мајо, најзадовољнији резултати су добијени лигацијом чворова латексном подлошком и хемороидектомијом.