Глауком - Патогенеза

Интраокуларни притисак зависи од неколико фактора:

1. Унутар ока постоји богата мрежа крвних судова. Вредност интраокуларног притиска одређује се тонусом судова, њиховим пуњењем крвљу и стањем васкуларног зида;
2. Унутар ока постоји континуирана циркулација интраокуларне течности (процеси њеног стварања и одлива), која испуњава задњу и предњу комору ока. Брзина и континуитет размене течности, интраокуларна размена, такође одређују висину интраокуларног притиска;
3. Важну улогу у регулацији интраокуларног притиска играју и метаболички процеси који се одвијају унутар ока. Карактеришу их перзистентне промене у очним ткивима, посебно отицање стакластих колоида;
4. Еластичност очне капсуле - склере - такође игра улогу у регулисању интраокуларног притиска, али много мању од горе наведених фактора. Глауком је узрокован смрћу нервних ћелија и влакана, што нарушава везу између ока и мозга. Свако око је повезано са мозгом великим бројем нервних влакана. Ова влакна се окупљају у оптичком диску и излазе из задњег дела ока у сноповима који формирају оптички нерв. Током природног процеса старења, чак и здрава особа губи нека нервна влакна током свог живота. Код пацијената са глаукомом, нервна влакна умиру много брже.

Поред смрти нервних влакана, глауком такође узрокује смрт ткива. Атрофија (недостатак исхране) оптичког диска је делимична или потпуна смрт нервних влакана која формирају оптички живац.

Код глаукоматозне атрофије главе очног живца примећују се следеће промене: на диску се развијају удубљења, названа екскавације, а глијалне ћелије и крвни судови одумиру. Процес ових промена је веома спор и понекад може трајати годинама или чак деценијама. У подручју екскавације главе очног живца могућа су мала крварења, сужавање крвних судова, а дуж ивице диска могућа су подручја хороидалне или васкуларне атрофије. Ово је знак одумирања ткива око диска.

Са одумирањем нервних влакана, смањују се и визуелне функције. У раним фазама глаукома примећује се само поремећај перцепције боја и адаптације на мрак (сам пацијент можда не примећује ове промене). Касније, пацијенти почињу да се жале на одсјај од јаке светлости.

Најчешћа оштећења вида су дефекти у видним пољима и губитак видног поља. То је последица појаве скотома. Постоје апсолутни скотоми (потпуни губитак вида у неком делу видног поља) и релативни скотоми (смањена видљивост само у одређеном делу вида). Пошто се ове промене код глаукома јављају веома споро, пацијент их често не примећује, јер је оштрина вида обично очувана чак и у случајевима јаког сужавања видних поља. Понекад пацијент са глаукомом може имати оштрину вида од 1,0 и читати чак и ситан текст, иако већ има озбиљна оштећења видног поља.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Значење интраокуларног притиска

Физиолошка улога интраокуларног притиска је да одржава стабилан сферни облик ока и однос његових унутрашњих структура, олакшава метаболичке процесе у тим структурама и уклањање метаболичких производа из ока.

Стабилан интраокуларни притисак је главни фактор који штити око од деформације током покрета очне јабучице и трептања. Интраокуларни притисак штити очна ткива од отока у случају поремећаја циркулације крви у интраокуларним судовима, повећаног венског притиска и смањеног крвног притиска. Циркулишућа очна водица стално пере различите делове ока (сочиво и унутрашњу површину рожњаче), због чега се очува визуелна функција.

Дренажни систем ока

Очна водица се формира у цилијарном телу (1,5-4 мм/мин) уз учешће непигментног епитела и у процесу ултрасекреције из капилара. Затим очна водица улази у задњу комору и пролази кроз зеницу у предњу комору. Периферни део предње коморе назива се угао предње коморе. Предњи зид угла формира корнеосклерални спој, задњи зид формира корен ириса, а врх формира цилијарно тело.

Главни делови система за одводњавање ока су предња комора и угао предње коморе. Нормално, запремина предње коморе је 0,15-0,25 цм³ ^. Пошто се влага стално производи и одводи, око одржава свој облик и тонус. Ширина предње коморе је 2,5-3 мм. Влажност предње коморе се разликује од крвне плазме: њена специфична тежина је 1,005 (плазма - 1,024); на 100 мл - 1,08 г суве материје; pH је киселији од плазме; 15 пута више витамина Ц него плазма; мање протеина него плазма - 0,02%. Влажност предње коморе производи епител цилијарних наставка. Уочена су три механизма производње:

1. активна секреција (75%);
2. дифузија;
3. ултрафилтрација из капилара.

Течност у задњој комори купа стакласто тело и задњу површину сочива; течност у предњој комори купа предњу комору, површину сочива и задњу површину рожњаче. Дренажни систем ока налази се у углу предње коморе.

На предњем зиду угла предње коморе налази се склерални жлеб, преко којег је пребачена пречка - трабекула, која има облик прстена. Трабекула се састоји од везивног ткива и има слојевиту структуру. Сваки од 10-15 слојева (или плоча) је прекривен епителијумом са обе стране и одвојен је од суседних слојева прорезима испуњеним очном водицом. Прорези су међусобно повезани отворима. Отвори у различитим слојевима трабекула се не поклапају једни са другима и постају ужи како се приближавају Шлемовом каналу. Трабекуларна дијафрагма се састоји од три главна дела: увеалне трабекуле, која је ближа цилијарном телу и ирису; корнеосклералне трабекуле и јукстаканаликуларног ткива, које се састоји од фиброцита и растреситог фиброзног ткива и пружа највећи отпор одливу очне водице из ока. Очна водица продире кроз трабекулу Шлемовог канала и одатле истиче кроз 20-30 танких сабирних канала или дипломаца Шлемовог канала у венске плексусе, који су крајња тачка одлива очне водице.

Дакле, трабекуле, Шлемови канали и сабирни канали чине дренажни систем ока. Отпор кретању течности кроз дренажни систем је веома значајан. Он је 100.000 пута већи од отпора кретању крви кроз цео људски васкуларни систем. Ово обезбеђује неопходан ниво интраокуларног притиска. Интраокуларна течност наилази на препреку у трабекулама и Шлемовом каналу. Ово одржава тонус ока.

[ 7 ], [ 8 ]

Хидродинамички параметри

Хидродинамички параметри одређују стање хидродинамике ока. Поред интраокуларног притиска, хидродинамички параметри укључују притисак излаза, минутну запремину очне водице, брзину њеног стварања и лакоћу излаза из ока.

Излазни притисак је разлика између интраокуларног притиска и притиска у еписклералним венама (P0 - PV). Овај притисак потискује течност кроз дренажни систем ока.

Минутна запремина очне водице (F) је брзина одлива очне водице, изражена у кубним милиметрима на 1 минут.

Ако је интраокуларни притисак стабилан, онда F карактерише не само брзину одлива, већ и брзину стварања очне водице. Вредност која показује која запремина течности (у кубним милиметрима) истиче из ока за 1 минут по 1 mm Hg притиска одлива назива се коефицијент лакоће одлива (C).

Хидродинамички параметри су међусобно повезани једначином. Вредност P0 се добија тонометријом, C - топографијом, вредност PV флуктуира од 8 до 12 mm Hg. Овај параметар се не одређује у клиничким условима, већ се узима да је једнак 10 mm Hg. Горе наведена једначина, добијене вредности, израчунавају вредност F.

Тонографијом је могуће израчунати колико се интраокуларне течности производи и складишти по јединици времена, као и забележити промене интраокуларног притиска по јединици времена са оптерећењем ока.

Према закону, минутна запремина течности P је директно пропорционална вредности притиска филтрације (P0 - PV).

C је коефицијент лакоће одлива, тј. 1 mm3 истекне из ока за 1 мин ^при притиску на око од 1 mm ортопедског притиска.

F је једнак минутној запремини течности (њеној производњи за 1 мин) и износи 4,0-4,5 мм3 ^/ мин.

ПБ је Бекеров индекс, обично је ПБ мањи од 100.

Коефицијент крутости ока мери се аластокривином: C је мањи од 0,15 - одлив је отежан, F је већи од 4,5 - хиперпродукција интраокуларне течности. Све ово може решити питање настанка повећаног интраокуларног притиска.

Тест интраокуларног притиска

Приближна метода је палпаторни преглед. За прецизније мерење интраокуларног притиска (са дигиталним очитавањима) користе се специјални инструменти који се називају тонометри. У нашој земљи користе домаћи тонометар професора Л. Н. Маклакова из Московске очне клинике. Предложио га је аутор 1884. године. Тонометар се састоји од металног цилиндра висине 4 цм и тежине 10 г, на горњој и доњој површини овог стуба налазе се округле плоче од млечно-белог стакла, које се подмазују танким слојем посебне боје пре мерења притиска. У овом облику, тонометар на дршци се приноси оку лежећег пацијента и брзо се отпушта у центар претходно анестезиране рожњаче. Тонометар се уклања у тренутку када терет падне на рожњачу свом својом тежином, што се може проценити по чињеници да ће горња платформа тонометра у овом тренутку бити изнад дршке. Тонометар ће природно спљоштити рожњачу што више, што је интраокуларни притисак нижи. У тренутку спљоштења, део боје остаје на рожњачи, а на плочи тонометра се формира круг без боје, чији се пречник може користити за процену стања интраокуларног притиска. Да би се измерио овај пречник, прави се отисак круга плоче на папиру навлаженом алкохолом. Затим се на овај отисак ставља провидна градуисана скала, очитавања скале се претварају у милиметре живе помоћу посебне табеле професора Головина.

Нормални ниво истинског интраокуларног притиска варира од 9 до 21 mm Hg, стандарди за Маклаковљев тонометар од 10 g су од 17 до 26 mm Hg, а за тонометар од 5 g, од 1 до 21 mm Hg. Притисак који се приближава 26 mm Hg сматра се сумњивим, али ако је притисак виши од ове цифре, онда је јасно да је патолошки. Повишен интраокуларни притисак не може се увек утврдити у било које доба дана. Стога, свака сумња на повећан интраокуларни притисак захтева његово систематско мерење. У ту сврху се прибегава одређивању такозване дневне криве: притисак се мери у 7 ујутру и 18 часова. Притисак у јутарњим сатима је виши него увече. Разлика већа од 5 mm између њих сматра се патолошком. У сумњивим случајевима, пацијенти се смештају у болницу, где се успоставља систематско праћење интраокуларног притиска.

Интраокуларни притисак је подложан не само индивидуалним флуктуацијама, већ се може мењати и током живота и код неких општих и очних болести. Промене интраокуларног притиска повезане са старењем су мале и немају клиничке манифестације.

Ниво интраокуларног притиска зависи од циркулације очне водице у оку, односно хидродинамике ока. Хемодинамика ока (тј. циркулација крви у судовима ока) значајно утиче на стање свих функционалних механизама, укључујући и оне који регулишу хидродинамику ока.