Прелом фемура: узроци, симптоми, дијагноза, лечење

Преломи фемура чине од 1 до 10,6% свих повреда скелетних костију. Деле се на проксималне, дијафизне и дисталне преломе.

[ 1 ], [ 2 ]

Преломи проксималног фемура

МКБ-10 код

• С72.0. Прелом врата бутне кости.
• С72.1. Пертрохантерични прелом.
• С72.2. Субтрохантерични прелом.

Класификација

Разликују се медијални (интраартикуларни) и латерални (екстраартикуларни) преломи. Први укључују преломе главе и врата фемура, други укључују интертрохантерне, транстрохантерне и изоловане преломе великог и малог трохантера.

Преломи медијалног фемура

Епидемиологија

Преломи главе фемура су ретки. Повреде интегритета њеног врата чине 25% свих прелома фемура.

Класификација

У зависности од тока преломне линије, разликују се субкапитални, трансцервикални и преломи базе врата (базални).

У зависности од положаја екстремитета у тренутку повреде, преломи врата фемура се деле на абдукцију и аддукцију.

Разлози

Абдукцијски преломи настају при паду на ногу абдуковану у зглобу кука. У овом случају се повећава вратно-дијафизни угао, који је нормално 125-127°, због чега се такви преломи називају и валгусни.

При паду на аддуковану ногу, вратно-дијафизни угао се смањује (адукцијски или варусни преломи). Варусни преломи су 4-5 пута чешћи.

Симптоми

Преломи медијалног врата фемура су чешћи код старијих особа када падну на аддуковану или абдуковану ногу. Након повреде, јавља се бол у зглобу кука и губи се способност подршке екстремитету.

Дијагностика

Анамнеза

Анамнеза показује карактеристичну повреду.

Инспекција и физички преглед

Повређени уд је ротиран ка споља, умерено скраћен. Предео зглоба кука је непромењен. Палпација открива повећану пулсацију фемурних крвних судова испод ингвиналног лигамента (симптом СС Гирголаве) и бол. Позитивни симптоми аксијалног оптерећења и „заглављене пете“: пацијенти не могу да подигну ногу испружену у коленском зглобу. Уд је скраћен због своје функционалне дужине.

Лабораторијске и инструменталне студије

Локација прелома и величина вратно-дијафизног угла се одређују са рендгенског снимка.

Лечење

Пацијенти са преломима врата фемура лече се хируршки, са изузетком импактираних валгус прелома и повреда на позадини општих контраиндикација за хируршку интервенцију.

Конзервативни третман

Конзервативни третман код младих људи састоји се од стављања велике Витманове гипсане завојнице кука са абдукцијом од 30° и ротацијом ка унутра током 3 месеца. Затим је дозвољено ходање на штакама без оптерећења повређеног екстремитета. Ношење тежине је дозвољено најраније 6 месеци након повреде. Радни капацитет се обнавља након 7-8 месеци.

Код старијих особа, велики завој кука изазива разне компликације, па је прикладније применити скелетну тракцију за фемурне кондиле током 8-10 недеља са теретом тежине 3-6 кг. Ед се отима за 20-30° и умерено ротира ка унутра. Прописује се рана терапијска гимнастика. Од 7-10. дана пацијентима се дозвољава да се подигну на лактове, постепено их учећи да седе у кревету, а након 2 месеца - да стоје на штакама без оптерећења на екстремитету. Даља тактика је иста као и након скидања гипса.

Хируршко лечење

Коштани калус, као што је раније речено, развија се из ендоста, периоста, интермедијерног, параосеалног из суседних мишића и примарног крвног угрушка, а за потпуну репаративну регенерацију неопходна је добра снабдевање крвљу. Код прелома врата бутне кости, централни фрагмент је готово потпуно лишен исхране, јер снабдевање крвљу долази из метафизе са места причвршћивања капсуле. Артерија округлог лигамента бутне кости је облитерирана у доби од 5-6 година. Врат бутне кости није прекривен периостом, ограђен је од најближих мишића зглобном капсулом, а примарни крвни угрушак се испире синовијалном течношћу, тако да само ендост остаје извор регенерације. Све ово постаје главни узрок посттрауматске асептичне некрозе главе и врата бутне кости код 25% жртава и више.

Дакле, да би дошло до консолидације прелома врата бутне кости у тако неповољним условима, неопходно је добро поравнање и крута фиксација фрагмената, што се може постићи само хируршким путем.

У хируршком лечењу постоје две врсте остеосинтезе врата фемура: отворена и затворена.

Отвореном методом се врши артротомија кучног зглоба, фрагменти се огољавају и репозиционирају. Затим се из субтрохантерне регије избацује игла, која се користи за причвршћивање фрагмената под визуелном контролом. Рана се зашива. Отворена, или интраартикуларна, метода се ретко користи, јер често доводи до тешке коксартрозе. Метода је трауматична.

Затворена или екстраартикуларна метода остеосинтезе врата фемура је постала широко распрострањена. Пацијент се поставља на ортопедски сто. Под локалном или општом анестезијом, фрагменти се репозиционирају абдукцијом уда за 15-25°, тракцијом дуж осе и унутрашњом ротацијом за 30-40° у односу на нормалан положај стопала. Постигнута репозиција се потврђује рендгенским снимком.

Мека ткива у субтрохантеричном региону се секу до кости, од ове тачке се пробија игла која треба да причврсти фрагменте без одступања од осе врата бутне кости. Ово није лак задатак, јер хирург не види фрагменте. Да се не би промашило, користе се разни водичи. Многи хирурзи не користе водиче, већ поступају на следећи начин. Паралелно са ингвиналним лигаментом, метална трака са рупама се пришива на кожу пацијентовог стомака. Из субтрохантеричног региона се провлаче две жице, фокусирајући се на очекивану пројекцију врата бутне кости. Врши се рендгенска контрола. Ако су жице у добром положају, кроз њих се пробија ексер са три лопатице. Ако нису, положај ексера се коригује, фокусирајући се на жице и плочу са рупама. Након што су фрагменти причвршћени, елиминише се тракција дуж осе удова, фрагменти се закуцају посебним алатом (импактором), а на ексер са три лопатице се завртњима причвршћује дијафизна плоча, која се затим причвршћује за бутну кост завртњима. Рана се зашива. Поставља се задња гипсана лонгета од угла лопатице до врхова прстију током 7-10 дана. Респираторна гимнастика се почиње од првог дана након операције. Након што се елиминише имобилизација уда, даје се деротациони положај. Пацијенту се дозвољава да се подигне на лактове, а затим седне на кревет. После 4 недеље, жртва може да хода на штакама без оптерећења оперисаног уда. Ношење тежине је дозвољено најраније 6 месеци након операције. Радни капацитет се обнавља након 8-12 месеци.

Телерадиолошка контрола оптимално поједностављује технику затворене остеосинтезе врата фемура. Помаже у значајном смањењу времена интервенције, што је изузетно неопходно код операција код старијих пацијената оптерећених пратећим болестима. Након репозиционирања, прави се рез на кости у пределу субтрохантерне јаме, дужине 2-3 цм. Фрагменти се причвршћују са два или три дугачка спонгиозна завртња. Шавови се наносе на кожу.

Поузданији и издржљивији тип остеосинтезе цервикалних и трохантерних прелома је фиксација динамичким цервикалним завртњем DHS, о чему ће бити речи у одељку „Латерални преломи“.

Уколико пацијент одбије операцију или се пратеће болести сматрају контраиндикацијом за хируршку интервенцију, лечење треба да буде усмерено на активацију пацијента. Одбијање операције не значи одбијање лечења. Почиње се превенцијом тромбоемболијских компликација (превијање удова, антикоагуланси). Пацијент треба да седи у кревету, почев од 2. дана након повреде, 3. дана - да седи са ногама које висе са кревета. Пацијент треба што пре да научи да стоји и креће се на штакама са удовима окаченим о сопствени врат платненом траком.

Тренутно, у лечењу медијалних субкапиталних прелома код старијих особа са високим степеном изгледа за развој асептичне некрозе, све више се препознаје зглобна ендопротетика. Може бити униполарна (са заменом само главе фемура) или биполарна (са заменом главе и ацетабулума). У ту сврху се користе протезе Сиваш, Шершер, Мур и друге. Предност се даје тоталној ендопротетици.

Латерални преломи фемура

Епидемиологија

Латерални преломи чине 20% свих прелома кука.

Интертрохантерни и пертрохантерни преломи фемура

Клиничка слика и дијагностика. Бол у пределу повреде, дисфункција уда. Приликом прегледа, открива се оток у пределу великог трохантера, његова палпација је болна. Позитиван симптом аксијалног оптерећења. Рендгенски снимак открива прелом, чија је линија екстраартикуларна - латерално од припоја зглобне капсуле.

Легија. Велика површина прелома, а сходно томе и површина контакта фрагмената, као и добра снабдевање крвљу омогућавају успешно конзервативно лечење трохантерних прелома.

Скелетна тракција се примењује на фемуралне епикондиле, са теретом од 4-6 кг. Ед се поставља на функционалну удлагу и абдукује за 20-30°. Тракција траје 6 недеља, затим се нога фиксира гипсаним завојем кука још 4-6 недеља. Укупан период имобилизације је најмање 12 недеља. Рад је дозвољен након 4-5 месеци.

Код старијих особа, лечење скелетном тракцијом може се наставити до 8 недеља. Затим, током 4 недеље, користи се манжетна тракција са оптерећењем од 1-2 кг или се даје деротациони положај уда помоћу деротационе чизме. Ротација уда може се елиминисати коришћењем врећа са песком или деротационе чизме, А. П. Черновљеве манжетне.

Хируршко лечење трохантерних прелома се врши са циљем активирања жртве, смањења времена проведеног у кревету и брзог учења ходања на штакама и самопомоћи.

Операција подразумева уметање двоструког или троструког ексера у врат бутне кости, који спаја фрагменте заједно, а велики дијафизни јастучић се користи да би се структури дала крутост. Уместо ексера може се користити плоча у облику слова Л. Периоди лечења и опоравка су исти као код конзервативног лечења.

Код ослабљених пацијената, операција се поједностављује заменом тросечног ексера са три дугачка сунђераста завртња.

Један од оптималних фиксатора за трохантерне преломе је динамички DHS завртањ. Неке фазе технике његове примене приказане су на слици 8-6.

Након интервенције, спољашња имобилизација није потребна. Пацијент хода на штакама са измереним оптерећењем на екстремитету, почев од 3.-4. недеље.

Код истовремених прелома врата фемура и трохантера користи се гама ексер са закључавајућим вијцима (ГН). Гама ексер се одликује робусном конструкцијом и квалитативно је супериорнији од ДХС ексера. Добар је и зато што се код субтрохантеричног прелома фемура може користити његова издужена верзија (ЛГН). Главна предност ексера је у томе што је пацијенту већ 6. дана након операције дозвољено одмерено оптерећење на штакама.

Изоловани преломи трохантера

Прелом великог трохантера најчешће настаје као резултат директног механизма повреде и карактерише се локалним болом, отоком и ограничењем функције удова. Крепитација и покретни фрагмент кости могу се открити палпацијом. Затим се праве рендгенски снимци.

У место прелома се убризгава 20 мл 1% раствора прокаина. Ед се поставља на функционалну удлагу са абдукцијом од 20° и умереном спољашњом ротацијом.

Прелом малог трохантера је резултат оштре контракције илиопсоас мишића. У овом случају, оток и бол се налазе на унутрашњој површини бутине, кршење флексије кука - "симптом заглављене пете". Поузданост дијагнозе потврђује рендгенски снимак.

Након анестезије места прелома, уд се поставља на удлагу у положају флексије у зглобовима колена и кука до угла од 90° и умерене унутрашње ротације. У оба случаја примењује се дисциплинска тракција манжетном са теретом тежине до 2 кг.

Период имобилизације за изоловане трохантерне преломе је 3-4 недеље.

Обнављање радног капацитета се дешава у року од 4-5 недеља.

Дијафизни преломи фемура

МКБ-10 код

С72.3. Прелом дијафизе фемура.

Епидемиологија

Они чине око 40% свих прелома фемура.

Разлози

Они настају услед директних и индиректних механизама повреде.

Симптоми и дијагноза

Дијагноза типичног прелома дијафизе карактерише се свим његовим инхерентним знацима. Посебност повреде је чест развој шока и крварења у мека ткива, достижући губитак од 0,5-1,5 литара.

У зависности од нивоа оштећења, разликују се преломи горње, средње и доње трећине, а померање фрагмената, па сходно томе и тактика за кршење интегритета сваког сегмента, биће различито.

• Код прелома у горњој трећини, под дејством мишићне вуче, централни фрагмент се помера напред, споља и ротира ка споља. Периферни фрагмент се аддукује и вуче нагоре.
• Код прелома у средњој трећини, централни фрагмент је благо скренут напред и споља, периферни фрагмент је померен нагоре и благо аддукован. Деформација уда настаје услед претежног померања дуж дужине и умерене угаоне кривине.
• Прелом у доњој трећини фемура карактерише се померањем централног фрагмента напред и унутра услед повлачења флексора и снажних аддукторских мишића. Кратки периферни фрагмент се скреће уназад као резултат контракције гастрокнемијус мишића. Могуће је оштећење неуроваскуларног снопа коштаним фрагментом.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Компликације прелома кука

Након прелома кука, посебно оних лечених старим методама, често се развијају перзистентне екстензионе контрактуре коленског зглоба. Оне су узроковане продуженом имобилизацијом, оштећењем зглоба или миофасциотендозом. Потоња подразумева срастање глава квадрицепса бутине са кости, као и различитих слојева меких ткива једни са другима, што доводи до искључивања функција коленског зглоба. Понекад се миофасциотендоза комбинује са пателодезом - срастањем пателе са фемурним кондилима.

Миофасциотенодеза се разликује од имобилизације и артрогених контрактура по томе што се јавља након краткотрајне (2-3 месеца) фиксације удова и са нетакнутим коленским зглобом.

Дијагностика се карактерише осећајем препреке на месту фузије, одсуством бола током развоја, атрофијом мишића бутине, углавном у средњој трећини, и оштећеном покретљивошћу кожно-фасцијалног кућишта бутине. Покретљивост се проверава померањем меких ткива рукама горе, доле и око уздужне осе. Постојећи ожиљци након операција се увлаче и још више се увлаче при покушају померања коленског зглоба. Примећује се померање пателе нагоре и споља, као и ограничење њене покретљивости.

Код дуготрајних контрактура развија се валгусна девијација тибије и рекурвација коленског зглоба.

Карактеристични су симптоми поремећаја напетости и неуједначеног мишићног тонуса. У првом случају, пасивна флексија потколенице доводи до добро дефинисане напетости мишића до места фузије. Напетост се не протеже на проксималне делове. У другом случају, код активне флексије потколенице, напетост мишића се јавља изнад места фузије и одсутна је у дисталним деловима.

Радиографски се открива вишак коштаног калуса са израслима у облику шила, повлачење меких ткива, атрофија мишића и повећање поткожног масног слоја.

У пределу коленског зглоба постоји регионална остеопороза, фемурални кондили су деформисани: спуштени и истегнути у антеропостериорном смеру (симптом „чизме“). Посебно је погођен латерални кондил.

Угао пателе се мења. Ако је нормалан угао између задње површине пателе и осе фемура 27,1°, онда се код миофасциотинодезе угао смањује на 11,1°. Сама патела мења своју структуру и облик. Кортикални слој постаје тањи, тело постаје порозно и заобљено - симптом „сочива“. На електромиограму изнад места фузије, промене су минималне, али испод фузије, осцилације су оштро смањене, неуједначене по висини и фреквенцији, а понекад се крива приближава правој линији.

Сви идентификовани симптоми дисфункције коленског зглоба груписани су у диференцијално-дијагностичку табелу, која је неопходна за разликовање три најчешће контрактуре: имобилизације, артрогене и миофасциотендозе.

Треба напоменути да миофасциотинодеза коленског зглоба у већини случајева не реагује на конзервативни третман и захтева хируршку интервенцију. Операција се састоји од теномиолизе, раздвајања глава мишића квадрицепса и накнадне пластичне хирургије. У постоперативном периоду, рано функционално лечење је обавезно.

У клиници Самарског државног медицинског универзитета, хируршко лечење миофасциотинодезе коленског зглоба се спроводи од 1961. године користећи различите методе: Пајра, Џуд, Томпсон-Каплан. Последњих година операције се изводе техником коју су развили А. Ф. Краснов и В. Ф. Мирошниченко.

Главе правог и средњег мишића бутине се уздужно одвајају од широких мишића бутине и мобилишу колико год је то могуће изван процеса адхезије. Након тога, тетива правог и средњег мишића бутине се дели у фронталној равни и одсеца од пателе. Тракцијом дуж дужине и флексијом потколенице, ови мишићи се истежу и потколеница се флексира до максималног могућег угла, обично до норме (30-40°). Тетива средњег мишића бутине се дисецира по дужини, а крајеви се изводе десно и лево од правог фемориса. Нога се савија под углом од 90-100° и врши се пластична операција квадрицепса фемориса, користећи режњеве тетиве средњег мишића не само за обнављање функција, већ и за пластичну операцију дефеката који настају током флексије у коленском зглобу. Затим се ткива на полусавијеном коленском зглобу зашивају у слојевима, ставља се гипсани завој на 2-3 недеље, а затим уклоњиви на још 10-12 дана. Две дренажне цеви се остављају у рани 1-2 дана, пожељно уз активну аспирацију. Од 2-3. дана је индикована физиотерапија и пасивна терапија вежбањем. Од 4-5. дана се изводи терапија вежбањем за зглоб колена: активна флексија и пасивна екстензија потколенице. Од 7-8. дана пацијент екстензира потколеницу лежећи на боку, а од 10-12. дана - у седећем положају. Након скидања гипса, индикована је механотерапија, базен и терапија вежбањем у води, вежбе на справама за вежбање, коришћење штака при ходању. Оптерећење удова је дозвољено 2-3 недеље након операције, али треба имати на уму да у првим месецима након операције остаје дефицит активне екстензије од 10-15°.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Лечење прелома кука

Конзервативни третман прелома кука

Лечење може бити конзервативно и хируршко. Преломи без померања се лече фиксирањем уда великим завојем кука, поштујући правило: „Што је прелом виши, то је већа абдукција кука.“

Код косих и спиралних прелома, препоручљиво је користити скелетну тракцију. Игла се провлачи кроз фемуралне епикондиле, користећи тег од 8-12 кг. Екстремизам се поставља на удлагу. Узимајући у обзир померање централног фрагмента и да би се избегла угаона деформација „брич“-а код високих фемурских прелома, екстремизам се абдукује за најмање 30° од осе тела. Код прелома у средњој трећини, абдукција не прелази 15-20°. У оба случаја, флексија у зглобовима колена и кука одговара 140°, у скочном зглобу - 90°.

У случају прелома кука у доњој трећини, да би се избегло оштећење неуроваскуларног снопа и да би се добило поређење фрагмената, потребно је поставити аддуковани екстремитет на функционалну удлагу и савити га под углом од 90-100° у зглобовима колена и кука. Испод периферног фрагмента се поставља меки јастук. Прати се стање неуроваскуларног снопа.

Трајање имобилизације конзервативним методама лечења је 10-12 недеља.

Хируршко лечење прелома кука

Отворена репозиција се завршава причвршћивањем фрагмената на један од начина. Најчешће се користи интрамедуларна метална остеосинтеза, ређе - екстрамедуларна. Операција се завршава шивењем ране кетгутом и наношењем гипсаног завоја кука.

Код оперисаних пацијената, фиксација екстремитета се наставља 12 недеља.

Тренутно су се могућности трауматолога у лечењу прелома фемура значајно прошириле. Резервисани став лекара према употреби жбичастих апарата на куку због честе супурације меких ткива замењен је активном употребом шипчастих апарата за спољашњу фиксацију, како као независне методе лечења, тако и за припрему будућих интервенција. Појавила се серија моћних и великих плоча, које омогућавају успешно лечење вишефрагментарних прелома фемура. Посебну пажњу треба посветити савременој, најперспективнијој методи интрамедуларне остеосинтезе са закључавајућим клиновима.

Постоје четири методе интрамедуларне остеосинтезе тела фемура: реконструктивна, компресијска, динамичка и статичка.

Игла се може уметнути у фемур антеградно (кроз проксимални део) или ретроградно (кроз дистални део).

Антеградна метода

Операција се изводи на екстензионом операционом столу под рендгенском контролом. Пацијент је постављен на леђа.

Изнад врха великог трохантера се прави рез дужине 8-10 цм. Врх великог трохантера се ослобађа. Мало медијалније и антериорније налази се удубљење кроз које се Киршнерова жица провлачи у медуларни канал.

Рупа се проширује дуж жбице помоћу канулираног шила, а затим продубљује за 8 цм. Пречник рупе треба да буде 2 мм већи од пречника игле. Дубина медуларног канала се мери до дисталног пресека. Интраосеални штап се повезује са проксималним и дисталним водилицама и, репозиционирањем фрагмената, провлачи се у медуларни канал.

Реконструктивни ексери се користе за интраосеалну остеосинтезу проксималног фемура код прелома врата фемура и трохантеричних прелома. Због угаоног постављања реконструктивних вијака, глава и трохантерични регион су у анатомском положају у односу на тело кости. Прво се блокира проксимални део, а затим дистални део.

Компресионе шипке се користе за интраосеалну остеосинтезу фемура, а прелом мора бити лоциран на растојању од најмање 3 цм од завртња за закључавање.

Дизајн штапа омогућава употребу компресионих, динамичких и статичких метода, а закључавајући шрафови код ових метода се прво постављају у дистални, а затим у проксимални део кости. Водичи циља се уклањају. Код компресионе методе, компресиони шраф се уврће у навојну рупу унутар штапа, код динамичких и других метода, тамо се уврће слепи шраф.

Ретроградна метода

Користи се код ниских дијафизних прелома фемура или када је немогуће радити на проксималном делу - присуство металних структура, ендопротезе итд.

Пре операције, природа прелома и величина имплантираног штапа се утврђују помоћу рендгенских снимака. Пацијент лежи на столу са коленским зглобом савијеним под углом од 30°. Коленски зглоб се отвара са медијалне стране помоћу малог Пајеровог реза. Отвара се интеркондиларна фоса, кроз коју се формира канал у фемуру, који постаје наставак медуларног канала. Његова дубина треба да буде 6 цм, ширина - 1,5-2 цм већа од пречника штапа. Потоњи се повезује са водичем циља и убацује у медуларну шупљину. Блокирање штапа почиње од најдисталније рупе, а затим у проксималном делу. Операција се завршава уметањем слепог завртња у дистални крај интраосеалног штапа и шивењем ране коленског зглоба. Спољашња имобилизација није потребна.

Приближан период неспособности

Конзервативним методама лечења, радни капацитет се обнавља за 14-18 недеља. Код оперисаних пацијената, радни капацитет се обнавља за 16-20 недеља.

[ 14 ], [ 15 ]