
Сви иЛиве садржаји су медицински прегледани или проверени како би се осигурала што већа тачност.
Имамо стриктне смјернице за набавку и само линкамо на угледне медијске странице, академске истраживачке институције и, кад год је то могуће, медицински прегледане студије. Имајте на уму да су бројеви у заградама ([1], [2], итд.) Везе које се могу кликнути на ове студије.
Ако сматрате да је било који од наших садржаја нетачан, застарио или на неки други начин упитан, одаберите га и притисните Цтрл + Ентер.
Физикална терапија за бол у рамену код пацијената са церебралним можданим ударом
Медицински стручњак за чланак
Последње прегледано: 07.07.2025

Мождани удар је један од водећих узрока морбидитета и морталитета широм света. Као резултат инвалидитета радно способног становништва, трошкова дуготрајног лечења и рехабилитације, мождани удар наноси огромну економску штету друштву. Акутни цереброваскуларни инцидент, поред неуролошких манифестација, има многе коморбидне поремећаје и компликације. Познато је да је бол у пределу рамена и раменог појаса код пацијената који су претрпели мождани удар веома честа патологија која негативно утиче на резултате опоравка и квалитет живота пацијената након можданог удара.
Преваленција синдрома бола након можданог удара у пределу рамена, према различитим ауторима, креће се од 16% до 80%. Тако висока учесталост оштећења се у великој мери објашњава карактеристикама анатомије и биомеханике раменог зглоба, као и физиологијом тетивног ткива. Главни услови за настанак бола у пределу рамена су: велика покретљивост и недовољна стабилност главе хумеруса у гленоидној шупљини лопатице, рањивост структура периферног нервног система у раменом појасу и рамену, значајна функционална оптерећења неуромускуларног апарата раменог зглоба.
Време појаве синдрома бола, према различитим истраживачима, варира од 2 недеље након развоја можданог удара до 2-3 месеца или у року од годину дана након можданог удара. Према резултатима студија спроведених 2002. године, примећено је да се код 34% пацијената бол у рамену развија у року од првог дана након можданог удара, код 28% - у року од прве 2 недеље, а 87% пацијената је навело присуство бола 2 месеца након можданог удара. Исти аутори су приметили да ранији периоди појаве синдрома бола указују на неповољну прогнозу за опоравак. Постоје подаци о фактору старости у развоју бола у раменом зглобу. Бол у рамену се најчешће јавља код пацијената старости од 40 до 60 година, када се примећују дегенеративне промене у пределу зглоба. Постоји директна веза између тежине можданог удара и тежине синдрома бола у пределу рамена на страни парезе.
Бол у рамену код пацијената који су претрпели мождани удар може бити узрокован широким спектром етиолошких фактора. Ови фактори се могу поделити у две групе: прве су узроци повезани са неуролошким механизмима, друге су локални узроци узроковани оштећењем периартикуларних ткива. Неуролошки узроци бола у рамену након можданог удара укључују сложени регионални синдром, бол централног порекла након можданог удара, оштећење брахијалног плексуса и промене мишићног тонуса у паретичном екстремитету. Поред тога, ова група може укључивати сензорне агностичке поремећаје, синдром занемаривања, когнитивно оштећење и депресију. Локални фактори у развоју синдрома бола у пределу рамена код пацијената са хемиплегијом укључују следећи низ лезија: адхезивни капсулитис, ротационе руптуре рамене манжетне услед неправилног покрета или положаја пацијента, артритис раменог зглоба, артритис акромиоклавикуларног зглоба, тендовагинитис мишића бицепса, субделтоидни тендовагинитис, „синдром компресије ротаторне манжетне рамена“.
Лечење болова у пределу рамена након можданог удара треба првенствено да буде усмерено на нормализацију мишићног тонуса (физикална терапија, Бобат терапија, масажа, ињекције ботулинум токсина), смањење бола (употреба лекова у зависности од етиолошких фактора синдрома бола), смањење степена сублуксације (фиксација раменог зглоба завојима, кинезиотейпинг, електрична стимулација мишића рамена), лечење упале капсуле раменог зглоба (стероидне ињекције). Поред тога, неопходно је обезбедити свест, интересовање и активно учешће пацијента у процесу рехабилитације.
Процес рехабилитације почиње ограничењима оптерећења на захваћеном зглобу. Пацијенту су дозвољени покрети који не изазивају повећање бола. Потребно је избегавати дуг период имобилизације, што додатно повећава функционалну инсуфицијенцију зглоба и доводи до трајног ограничења покрета.
Електрична стимулација паретичних удова има добар терапеутски ефекат. Код централне парализе, електрична стимулација ствара центрипеталну аферентацију, која промовише дезинхибицију блокираних центара мозга око исхемијског подручја, побољшава исхрану и трофику парализованих мишића и спречава развој контрактура. Одређивање параметара струје за електричну стимулацију заснива се на електродијагностичким подацима и спроводи се строго индивидуално, јер се у патолошким стањима ексцитабилност неуромускуларног апарата креће у широким границама. Изабрани облик импулса треба да одговара функционалним могућностима мишића. Мишићи антагонисти који су у хипертонусу се не стимулишу. Са појавом активних покрета, електрична стимулација се замењује терапијском вежбом. Електрична стимулација се не користи код хеморагичног можданог удара, посебно у акутном и раном периоду можданог удара. Према различитим студијама, функционална електрична стимулација (ФЕС) смањује степен сублуксације, али не постоји убедљива база доказа у вези са смањењем синдрома бола.
Транскутана електрична неуростимулација (ТЕНС), за разлику од других метода аналгетичког дејства (ампли-пулс, ДДТ, интерферентна терапија итд.), када се користе кратки биполарни импулси (0,1-0,5 мс) са фреквенцијом од 2-400 Hz, способна је да побуди сензорна нервна влакна без укључивања моторних. Тако се стварају вишак импулса дуж кожних аферента, који побуђују интеркаларне инхибиторне неуроне на сегментном нивоу и индиректно блокирају сигнализацију бола у подручју терминала примарних аферента бола и ћелија спиноталамског тракта. Добијени аферентни ток нервних импулса у централном нервном систему блокира импулсе бола. Као резултат тога, бол престаје или се смањује на неко време (3-12 сати). Механизам аналгетичког ефекта може се објаснити са позиције теорије „контроле капије“, према којој електрична стимулација изазива активацију кожних нервних влакана ниског прага типа А са накнадним олакшавајућим ефектом на неуроне желатинозне супстанце. То, заузврат, доводи до блокирања преноса аферентације бола дуж влакана високог прага типа Ц.
Струјни импулси који се користе у ТЕНС-у су упоредиви по трајању и фреквенцији са фреквенцијом и трајањем импулса у дебелим мијелинизованим А-влаканима. Проток ритмичких уређених аферентних импулса који се јавља током процедуре способан је да побуди неуроне желатинозне супстанце задњих рогова кичмене мождине и да на њиховом нивоу блокира проводљивост ноцигених (болних) информација које долазе кроз танка немијелинизована влакна А- и Ц-типа. Одређену улогу игра и активација серотонинског и пептидергичког система мозга током ТЕНС-а. Поред тога, фибрилација мишића коже и глатких мишића артериола која се јавља као одговор на ритмичку стимулацију активира процесе уништавања алгогених супстанци (брадикинин) и медијатора (ацетилхолин, хистамин) у жаришту бола. Исти процеси су у основи обнављања поремећене тактилне осетљивости у зони бола. У формирању терапеутског ефекта ТЕНС-а, сугестивни фактор је такође од великог значаја. Локација електрода је одређена природом патологије.
Обично се електроде различитих конфигурација и величина постављају или са обе стране болног подручја, или дуж нервног стабла, или на акупунктурним тачкама. Користе се и сегментне методе деловања. Најчешће се користе две врсте краткоимпулсне електроаналгезије. Прва од њих користи струјне импулсе до 5-10 mA, који следе са фреквенцијом од 40-400 Hz. Према страним ауторима, на различите врсте синдрома бола утичу различити TENS режими. Високофреквентни импулси (90-130 Hz) утичу на акутни бол и површински бол. У овом случају, ефекат се неће појавити одмах, већ ће бити упоран. Нискофреквентни импулси (2-5 Hz) су ефикаснији код синдрома хроничног бола и ефекат није упоран.
Упркос широкој употреби ињекција ботулинум токсина у лечењу болова у рамену након можданог удара, не постоје убедљиви докази о ефикасности ове методе.
Раније се веровало да стероидне ињекције помажу у ублажавању бола смањењем природног трајања фазе бола. Међутим, према истраживањима спроведеним последњих година, интраартикуларне стероидне ињекције не утичу на бол у раменом зглобу.
Упркос малом броју студија о утицају масаже на регресију бола у пределу рамена након можданог удара, истраживачи примећују њен позитиван ефекат не само на степен синдрома бола, већ и на резултате опоравка и квалитет живота пацијената након можданог удара. Мок Е. и Ву Ц. (2004) су испитали 102 пацијента који су подељени у главну и контролну групу. Главна група је примала 10-минутну сеансу масаже леђа током 7 дана. Пре и после сеанси масаже, пацијентима је процењен степен синдрома бола у пределу рамена, ниво анксиозности, срчани ритам и крвни притисак. Пацијенти у главној групи су забележили побољшање свих показатеља.
Значајно смањење синдрома бола примећено је при коришћењу ароматерапије у комбинацији са акупресуром. Године 2007, у Кореји су спроведене студије у којима је учествовало 30 пацијената. Пацијенти су подељени у главну и контролну групу. Пацијенти у главној групи су примали 20-минутне сеансе акупунктурне масаже два пута дневно током две недеље користећи ароматична уља (лаванда, нана, уље рузмарина), пацијенти у контролној групи су примали само акупунктурну масажу. Након двонедељног курса лечења, пацијенти у главној групи су приметили значајну регресију у степену синдрома бола.
Недавно су у иностранству спроведене студије о ефекту блокаде супраскапуларног нерва ињекцијом суспензије депо-медрола (метилпреднизолона) са анестетиком. Супраскапуларни нерв обезбеђује осетљиву инервацију капсуле раменог зглоба. Поступак је усмерен на стварање анестезије, спроводи се три пута са недељним интервалом. Фармакопунктура - уношење фармаколошког лека у акупунктурне тачке - добро се показала. Поред новокаина и лидокаина, као ињекциони лек се успешно користи Траумел С. По сеанси се користи 1 ампула (2,2 мл).
Траумел С је хомеопатски препарат који садржи биље: арнику, беладону, аконит, невен, хамамелист, камилицу, хајдучку траву, кантарион, гавез, белу радоку, ехинацеу, као и супстанце неопходне за смањење упале и бола у зглобу, за побољшање трофике периартикуларних ткива (лигамети, тетиве, мишићи). Поред тога, Траумел С смањује оток и хематоме у пределу зглоба и спречава стварање нових; учествује у регенерацији оштећених ткива; ублажава бол; смањује крварење; јача и тонизира вене; побољшава имунитет. Уношење масти у оболели зглоб ултразвучном фонофорезом је ефикасно.
Поред тога, за ублажавање бола користи се електротерапија синусоидно модулисаним (СМТ) и дијадинамичким струјама (ДДТ), као и електрофореза аналгетичких смеша, нестероидних антиинфламаторних лекова, као што је фастум гел. Истраживачки институт за неурологију Руске академије медицинских наука користи методе електропулсне терапије за ублажавање бола као аналгетички третман: транскутану стимулациону аналгезију, дијадинамичким и синусоидно модулисаним струјама, као и пулсирајућу магнетну терапију. Треба напоменути да су физиотерапеутске методе неефикасне код капсулитиса.