Фистуле пљувачних жлезда и њихових изводних канала: узроци, симптоми, дијагноза, лечење

Фистуле субмандибуларне пљувачне жлезде су изузетно ретке у мирнодопско време.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Шта узрокује фистуле субмандибуларних пљувачних жлезда?

Фистуле субмандибуларних пљувачних жлезда обично настају као последица прострелних рана у субмандибуларној регији.

Фистуле паротидних жлезда и њихових канала се релативно често примећују чак и у мирно доба због гнојења жлезде, флегмона паротидно-жвакаће регије, канцерогеног или номатозног процеса, случајног оштећења жлезде, укључујући и током отварања апсцеса и инфилтрата.

Фистуле паротидне жлезде се јављају посебно често када је прострелна рана компликована вишеструко понављајућим флегмонима. Последица дуготрајног лечења такве ране у пределу жлезде је епителизација канала ране, у који ураста епител коже лица и сама жлезда. У овом случају се формира чврсто епителизовани фистулни тракт, повезан са жлездом или њеним каналом.

Симптоми фистула пљувачних жлезда

У присуству фистуле пљувачних жлезда, пацијенти се жале на мање или више интензивно лучење пљувачке из фистуле, посебно када једу киселу, слану или горку храну.

Ван оброка, лучење пљувачке се смањује или потпуно престаје.

Посебно смета пацијентима зими (пљувачка хлади кожу, кваси крагну). Приморани су да носе завој током целе године или бескрајно бришу излучену пљувачку марамицом. Хронични дерматитис се примећује на кожи око уста фистуле.

Објективно, у пределу ожиљне коже, налази се тачкаста фистула, из које се ослобађа провидна, благо лепљива течност; понекад су јој помешане ситне љуспице.

Ако запаљенски процес у жлезди још није завршен, пљувачка има замућену нијансу.

Фистуле су локализоване на образу или у пределу жвакања, понекад иза угла доње вилице или у субмандибуларном подручју. Дужина фистулног тракта је 10-18 мм.

Постоје фистуле паротидне пљувачне жлезде и њеног изводног канала. Повреда изводног канала доводи до стварања најперзистентнијих фистула, које је тешко лечити.

Фистуле паротидног канала могу бити потпуне или непотпуне. Комплетна фистула се карактерише потпуном облитерацијом периферног краја канала, услед чега се чак ни најтања сонда или мандрин са маслином на крају не може провући кроз њу (из уста у фистулу). Као резултат тога, сва пљувачка се испија.

Ако је оштећен само зид паротидног канала, настаје непотпуна фистула, код које се део пљувачке ослобађа напоље (на кожу), а део у уста. У овом случају је могуће сондирати периферни крај канала и довести крај сонде у спољашњи отвор фистуле.

Да бисте утврдили природу фистуле (жлездани део или канал, потпун или непотпун), можете користити једну од следећих метода.

1. Преглед уста паротидног канала или канала субмандибуларне жлезде из усне дупље: ако кроз њега протиче мало пљувачке, онда је фистула непотпуна и обрнуто.
2. Сондирање фистулног тракта у правцу уста паротидног канала или кроз уста у правцу фистуле помоћу најтање очне сонде, полиамидног конца (пречника 0,2 мм) или комада балалајке са залемљеном лименом маслином на крају.
3. Контрастна сијалографија фистулног тракта и паротидног канала: ако је периферни део канала повезан са фистулом, на слици ће бити видљива трака контрастног средства између њих. Ако је фистула повезана само са једним од режњева жлезде, онда ће сијалограм показати разгранату мрежу канала само тог режња.
4. Увођење раствора метилен плавог (1-1,5 мл) у фистулу: ако је фистула непотпуна, боја ће се појавити у устима.
5. Билатерална функционална студија рефлексне саливације као одговор на стимулус хране (сува храна) или поткожну ињекцију 1 мл 1% раствора пилокарпина. Код непотпуне фистуле, количина пљувачке сакупљене у Красногорској капсули биће већа на здравој страни него на оболелој страни. Код комплетне фистуле, пљувачка на оболелој страни уопште неће ући у капсулу.

Дијагноза фистула пљувачних жлезда

Ако је фистула локализована испред ушне шкољке, потребно ју је разликовати од рудиментарног спољашњег слушног канала, који се, по правилу, слепо завршава на дубини од 3-5 мм; пљувачка се из њега не лучи.

Ако је фистула пљувачне жлезде локализована у доњем делу паротидно-жвакаће регије, она се разликује од конгениталне латералне фистуле шкржне цепке. Ни из ове фистуле се не лучи пљувачка.

Уз помоћ контрастне радиографије открива се одсуство везе између наведених конгениталних аномалија и пљувачне жлезде.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Лечење фистула пљувачних жлезда

Лечење фистула пљувачних жлезда је тежак задатак. Велики број постојећих (преко 60) метода лечења објашњава се разноликошћу природе и локализације фистулних путева, као и тешкоћама у извођењу бројних радикалних хируршких интервенција због могуће опасности од оштећења трупа или грана фацијалног живца.

Класификација метода лечења фистула пљувачних жлезда

Група I - „конзервативне“ методе способне да изазову дугорочну или трајну супресију или прекид функције паротидне пљувачне жлезде. То укључује:

1. методе које доводе до уништења жлезданог ткива или његове атрофије (повећање притиска на жлезду; убризгавање стерилног уља, сумпорне киселине, алкохола у жлезду; лигација спољашње каротидне артерије; лигација централног краја паротидног канала; рендгенско зрачење жлезде);
2. методе трајног заустављања функције жлезде (увијање аурикулотемпоралног нерва; убризгавање алкохола у трећу грану тригеминалног нерва на форамену овале; уклањање горњег цервикалног симпатичког ганглија; комбинација денервације и рендгенског зрачења жлезде);
3. методе уклањања жлезде (потпуна или делимична екстирпација);
4. методе фармаколошке супресије саливације пре сваког оброка.

Група II - методе усмерене на елиминацију фистуле, али не обезбеђују одлив пљувачке у уста. То укључује:

1. методе механичког бескрвног затварања отвора фистуле златном плочом, лепљивим фластером; заптивање фистуле колодијум; убризгавање парафина у ткива која окружују фистулу;
2. методе термичког или хемијског деловања на канал фистуле, што доводи до затварања лумена фистулног тракта (употреба врућег ваздуха у комбинацији са дубоком масажом; каутеризација фистуле диатермокоагулатором, врућом иглом или термокаутером, монобромосирћетном киселином, алкохолом, кристалима лаписа; комбинација лечења лековима са рендгенском терапијом итд.);
3. методе слепог затварања фистулног канала хируршким путем:
   • стругање фистуле праћено наношењем кожног шава;
   • ексцизија фистуле са накнадним шивањем жлезде, фасције и коже;
   • затварање дефекта канала или жлезде комадом фасције са применом слепих шавова преко фасције и на кожу;
   • ексцизија фистулног тракта, наношење кесичастог шава на оштећено подручје жлезде, затварање истог фасцијалним режњем на нози са наношењем слепог шава на кожу;
   • ексцизија фистулног тракта и трослојно затварање отвора фистуле фасцијалним режњевима са уроњеним уклоњивим металним шавовима;
   • наношење иммерзионог шавова око фистуле и слепог шава на кожи изнад фистуле (према К. П. Сапожкову);
   • лигатура фистулног канала урањајућим лигатурама:
   • дисекција фистуле и пластика режњем са слепим шавом;
   • ексцизија фистулног тракта помоћу плочастог шава и контратроугластих кожних режњева према Сер-АА Лимбергу или пластична хирургија према Бурову.

Група III - методе затварања фистула које обезбеђују очување функције жлезде и обезбеђују одлив пљувачке у уста.

Међу њима се може разликовати неколико подгрупа:

1. стварање новог пута (пролаза) за одлив пљувачке у усну дупљу:
   • пункција образа врућим гвожђем или троакаром, остављајући гумену цев у каналу;
   • пункција образа свиленим концем остављеним у каналу;
   • двострука пункција образа са притиском моста (из меких ткива образа) жичаном петљом, свиленим концем, гуменом траком;
   • формирање канала у дебљини меких ткива образа за одвод пљувачке из спољашње фистуле према устима и уху;
   • дренажа канала вишередном свиленом дренажом, ојачаном плочастим шавом;
   • дренажа канала ране из усне дупље металном или танком гуменом (брадавицом) цеви (према АВ Клементову);
2. обнављање интегритета оштећеног паротидног канала:
   • шивење крајева канала преко полиетиленског катетера;
   • шивење фрагмената канала након претходног проширења њихових крајева помоћу канапа или штапића;
   • шивење делова канала преко сребрне жице;
   • мобилизација периферног дела канала и његово шивење за централни део помоћу кетгутског конца;
   • шивење крајева канала васкуларним шавом;
3. рестаурација периферног дела канала пластичним средствима:
   • замена недостајућег дела канала делом фацијалне вене;
   • замена недостајућег дела канала слободним пресађивањем коже према АС Јаценко-Тиршу;
   • обнављање одлива пљувачке у усну дупљу пункцијом образа и уметањем еластичне гумене цеви обмотане епидермалним трансплантатом у канал ране, према Ју. И. Вернадском;
   • замена недостајућег дела канала кожом са образа;
   • рестаурација недостајућег дела канала помоћу клапни различитих облика, исечених са слузокоже образа, према Г.А. Васиљеву;
4. извлачење централног дела оштећеног канала на унутрашњу површину образа његовим шивењем:
   • у рез на слузокожи образа;
   • кроз зарез у пределу предње ивице самог масетерског мишића и испред гране доње вилице;
   • у слузокожу образа између задње ивице самог масетерског мишића и гране доње вилице;
   • формирање тупог пролаза у букалном мишићу и шивење централног дела канала у отвор овог мишића;
   • шивење проксималног краја канала у слузокожу образа са његовим прелиминарним раздвајањем на два полумесечева режња;
5. методе довођења уста фистуле на унутрашњу површину образа или на дно усне дупље:
   • трансплантација мобилисаног отвора фистуле на унутрашњу површину образа и фиксирање истог у овом положају шавовима на слузокожу;
   • шивење отвора фистуле са субмандибуларним каналом.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Лечење хроничне непотпуне фистуле канала или одвојеног режња паротидне жлезде

Код овог облика фистуле може се користити и конзервативни и хируршки третман.

Конзервативне методе

Супресија секреторне функције жлезде постиже се уношењем 0,1% раствора атропин сулфата под кожу (0,5 мл 2-3 пута дневно) или тинктуре беладоне орално (5-8 капи 30 минута пре оброка). Истовремено се прописује штедљива дијета.

Ињекције алкохола, 5% алкохолног раствора јода или диатермокоагулације фистуле у фистулу. Као резултат тога, епител канала умире, око фистуле се развија асептична упала и као резултат тога њени зидови расту заједно. Каутеризација фистуле мора се комбиновати са увођењем атропина или тинктуре беладоне.

Катеризација фистуле. Крај танке очне сонде, умотане у вату, навлажи се у 30% раствору сребро-нитрата и убацује се у канал фистуле 2-3 пута током једне сеансе, понављајући их сваког другог дана током недељу дана. Ако је канал фистуле веома узак и немогуће је убацити сонду са ватом у њега, крај сонде се загрева изнад алкохолне лампе и урања у штапић сребро-нитрата. Затим се око апонеуротског отвора фистуле наноси шав типа „кисеоник“, провлачећи свилену нит (бр. 7 или бр. 8) кроз зарезе. Затим се усијани крај сонде, прекривен танким слојем сребра, убацује (једнократно) у канал. Танка жичана електрода диатермокоагулатора се убацује у канал фистуле што је дубље могуће и укључује се електрична струја на 2-3 с.

Хируршка метода К. П. Сапожкова

Под инфилтрационом анестезијом са 0,5% раствором новокаина или тримекаина, прави се овални рез на кожи око уста фистуле, у њега се убацује танка дугмаста сонда и, користећи је као водич, фистулни тракт се изолује до максималне дубине, након чега се припремљена ткива фистулног тракта одсецају заједно са овалним ободом коже формираним током његове дисекције на почетку операције.

Повлачећи се од ивица резултујуће дугуљасте ране горе-доле за 2-3 цм, направите резове на кожи до апонеурозе.

Оштро закривљеном иглом, кружни (кисеони) шав са свиленим концем (бр. 7 или бр. 8) се провлачи кроз зарезе око апонеуротског отвора синуса и чврсто завезује; на рану се наносе урањајући шавови са кетгутом, а на кожу слепи шавови са веном (танком рибарском струном). За кисеоне и урањајуће шавове може се користити дуготрајни неасорбујући хромни кетгут, јер се у случају гнојења свиленог шава цео ефекат операције своди на нулу.

Лечење свеже непотпуне фистуле

У случају свежих трауматских непотпуних фистула канала или појединачних режњева жлезде, могу се препоручити две методе АА Лимберга (1938) или метода Сер-АА Лимберг-Бурова:

1. Ако је фистула укључена у релативно мали ожиљак и из ње се ослобађа мала количина пљувачке, користи се најједноставнија опција: ексцизија ожиљка заједно са фистулним трактом, мобилизација ивица ране, наношење једног пластичног шава и обичних прекинутих шавова на кожу; у доњем делу ране оставља се неушивено подручје за привремени одлив пљувачке.
2. Ако се фистула налази испод ушне режње у пределу широког ожиљка где је немогуће без потешкоћа померати контратроугласте режњеве, исечено подручје ожиљка са фистулом по облику подсећа на троугао. Добијена површина ране је прекривена кожом помешаном Буровљевом методом; у углу ране се оставља празнина за одлив пљувачке.
3. Када је фистула локализована у подручју опсежног ожиљка, њен канал се исецује заједно са ожиљним ткивом, формирају се два супротстављена троугласта режња коже под углом од 45°, а у доњем делу ране се оставља мали отвор за привремени одлив пљувачке.

Дакле, уз помоћ операције према методи АА Лимберга или Сер-АА Лимберга, покушавају се створити такви биолошки услови који би подстакли повољно зарастање рана: прво, обезбеђивање могућности привременог одлива пљувачке напоље у постоперативном периоду, што спречава одвајање (накупљање пљувачке) површина ране; друго, ексцизија ожиљног ткива до пуне дубине са померањем околних нормалних ткива, посебно коже, на подручје оштећеног дела жлезде; треће, искључивање у постоперативном периоду лекова који сузбијају саливацију.

Описане методе су најефикасније код свежих трауматских фистула, у случају значајног одлива пљувачке у уста и у одсуству акутних инфламаторних појава у подручју операције.

Код дуготрајних фистула, операција се завршава применом урањајућих кетгут шавова, и слепих шавова са веном на кожи. У постоперативном периоду потребно је прописати лекове који смањују лучење пљувачке.

Лечење хроничних комплетних фистула паротидног канала

Код ове врсте пљувачних фистула, посебно ако се налазе у подручју великих ожиљака, неопходно је користити методе пластичне реконструкције канала према Г.А. Василјеву, А.В. Клементову, Ју.И. Вернадском, С.М. Соломеном и др.

Метод Г.А. Васиљева

Под инфилтрационом анестезијом се праве лучни резови у хоризонталном смеру, уоквирујући отвор фистулног канала у складу са током паротидног канала, тако да се предњи пол хируршке ране налази 1 цм испред самог предњег руба масетерног мишића. Најбоље је дисекцију ткива извршити уметањем танких очних сонди у фистулни тракт и паротидни канал.

Централни део канала се дисецира од околних ткива, а суседни део коже са фистулним трактом који пролази кроз њега се одсеца.

Из усне дупље, од слузокоже образа се лучним резом формира језичаст режањ ширине око 1 цм. Основа овог режања треба да буде у висини предње ивице самог жвакаћег мишића, изнад линије оклузије зуба. Дужина режања зависи од локације фистуле.

Рез (пункција) се прави између предње ивице самог масетерског мишића и масне квржице образа, и кроз њега се исечени режњев изводи у рану на образу.

Централни крај припремљеног канала се дисецира по дужини од 35 мм и на њега се ушива (танким кетгутом) режњев слузокоже (П). Дуж епителизоване површине овог режња оставља се уска гумена трака (из рукавице) која се ушива кетгутом за слузокожу образа.

Дефект на слузокожи образа (на месту где је режањ исечен из њега) се затвара спајањем ивица ране и наношењем кетгутских шавова на такав начин да обрнути режањ није превише чврсто стегнут у основи (где лежи гумена трака).

Спољашња рана се чврсто зашива у слојевима, а у околна ткива се уноси раствор антибиотика на који је микрофлора усне дупље оперисаног пацијента осетљива (осетљивост се одређује у преоперативном периоду).

Да би се повећала секреторна функција пљувачне жлезде након операције, препоручује се прописивање 8-10 капи 1% раствора пилокарпина орално 3 пута дневно, а пре оброка током прва 3 дана извршити лагану масажу паротидне жлезде како би се ослободила секрета.

Гумена трака се уклања након 12-14 дана, када се око ње већ формирао епителни тракт.

Метод А. В. Клементова

Фистулни тракт са суседним ожиљним ткивом се исеца овалним резовима. Уским (окуларним) скалпелом се прави пункција у усној дупљи у дубини ране. У перфорацију се убацује дренажна гумена цев (брадавица).

Спољашња рана се затвара померањем супротних троугластих режњева коже.

Гумена цев се фиксира у усној дупљи на ивице реза слузокоже помоћу два свилена шава и оставља у рани 2 недеље. Током овог времена, вештачка унутрашња фистула епителизује, након чега се цев уклања.

Током првих дана након операције, пљувачка се може накупљати испод померених кожних режњева током оброка. Да би се то спречило, препоручује се да се након операције стави завој под притиском и да се орално пропише 8-10 капи тинктуре беладоне или 0,1% раствор атропин сулфата 15-20 минута пре оброка. Уколико се пљувачка накупи, врши се лагана масажа преко салвете постављене на оперисано подручје.

Метода Ј. И. Вернадског

Метода Ј. И. Вернадског је слична методи А. В. Клементова. Разлика је, прво, у томе што се танки епидермални режањ узет са пацијентовог стомака или руке лепи (лепком) на гумену дренажну цев. У овом случају, спољашња (епителна) површина режања је окренута према гуми. Друго, у ту сврху се не користи танка цев са брадавицом, већ дебља и крућа цев, чији је унутрашњи лумен 4-5 мм. Ово обезбеђује несметан пролаз пљувачке у уста и чврсто приањање површине ране кожног режања залепљеног за цев на канал-пункцију ране. Треће, да би се посматрао пролаз пљувачке из жлезде, крај цеви се изводи из усне дупље. Да би се спречило да пљувачка доспе на врат и груди, на крај цеви се може причврстити памучно-газна подлога у коју се пљувачка апсорбује и из које постепено испарава.

После 14-16 дана, цев се уклања. Током овог времена, новостворени канал епителизира и слободно пропушта пљувачку.

Након такве операције, нема потребе за прописивањем лекова који стимулишу лучење пљувачке или, напротив, сузбијају га. Превентивна примена антибиотика (интрамускуларно) је обавезна.

Метод С. М. Соломеног и коаутора

Разликује се од методе Ју. И. Вернадског по томе што се уместо епидермалног аутотрансплантата користи венски аутотрансплантат за обнављање канала, који се зашива крај-до-краја са патрљком проксималног краја изводног канала жлезде (користећи неапсорбујући материјал за шав и атравматску иглу).

Лечење свежих посекотина паротидног канала

У случају посекотина паротидног канала, његови крајеви се могу зашити Казанџан-Конверсовом методом. Да би се то урадило, након заустављања крварења из ране, танки (бр. 24) полиетиленски катетер се убацује кроз уста паротидног канала. Крај катетера који се појави у рани се убацује у проксимални фрагмент изводног канала, фрагменти канала се спајају и зашивају танком свилом на атравматској игли. Након тога, рана на лицу се зашива слој по слој.