Фиброзна остеодисплазија.

Коштана дисплазија, Лихтенштајн-Брајцевова болест, фиброзна остеодисплазија - све су то називи исте конгениталне ненаследне патологије, код које коштано ткиво замењује фиброзно ткиво. Пацијенти имају закривљеност костију - углавном у детињству и адолесценцији. Готово свака од скелетних костију може бити оштећена, али најчешће су погођене кости лобање, ребара и дуге цевасте кости (метафизни и дијафизни делови, без захватања епифизе). Вишеструке лезије се често комбинују са Мекјун-Олбрајтовим синдромом. Клинички симптоми зависе од тога које су кости погођене и у којој мери. Лечење је углавном хируршко.

Епидемиологија

Случајеви фиброзне остеодисплазије чине приближно 5% свих бенигних патологија костију. Међутим, не постоје јасни подаци о стварној стопи инциденције, јер је болест често асимптоматска (у приближно 40% случајева, пацијенти не пријављују никакве тегобе). Истовремено, локализована фиброзна остеодисплазија се пријављује у приближно 78% случајева.

Ток фиброзне остеодисплазије је спор, прогресиван и манифестује се углавном током периода повећаног раста костију. Зато се патологија најчешће открива код адолесцената узраста 13-15 година (30% прегледаних пацијената). Међутим, дешава се да се проблем први пут открије у старости. Ако болест истовремено захвата неколико костију (а то се дешава у приближно 23% случајева), аномалија се може открити много раније – код пацијената предшколског и школског узраста.

Скоро половина пацијената, уз фиброзну остеодисплазију, има и друге болести мишићно-скелетног система.

Нису сви пацијенти имали очигледне симптоме болести. Ризик од патологије се повећава током пубертета, код жена - током трудноће, а такође и када су изложени штетним спољашњим и унутрашњим факторима.

Подједнако су погођени представници женског и мушког пола (према другим подацима, девојчице су нешто чешће погођене, у односу 1:1,4).

Најчешће примећене лезије су оне на фемуру (47%), потколеничним костима (37%), раменим костима (12%) и подлактици (2%). Фиброзна остеодисплазија може се јавити са једнаком учесталошћу и на левој и на десној страни. Полиостотични тип патологије се често шири на кости лобање, карлице и ребара (25% случајева).

Узроци фиброзна остеодисплазија

Фиброзна остеодисплазија је системска патологија скелетних костију, конгенитална, али не и наследна. Процеси дисплазије подсећају на формирање тумора, иако нису прави туморски процес. Патологија се јавља као резултат поремећаја развоја прогениторног ћелија коштаног ткива - скелетогеног мезенхима.

Први опис фиброзне остеодисплазије направио је почетком 20. века руски лекар Брајцов. Накнадно су информације о болести допунили амерички ендокринолог Олбрајт, ортопед Албрехт и други специјалисти (посебно Лихтенштајн и Јафе).

У медицини се разликују следеће врсте патологије:

• моностатски (када је захваћена једна кост скелета);
• полиостотични (када су захваћене две или више костију скелета).

Први патолошки тип може се први пут појавити у готово било ком узрасту и обично није праћен хиперпигментацијом или поремећајем ендокриног система.

Други патолошки тип се налази код педијатријских пацијената и обично се јавља као Албрајтов синдром.

Најчешће, стручњаци користе следећу клиничку и патолошку класификацију фиброзне остеодисплазије:

• Интраосеална лезија, са формирањем појединачних или вишеструких фиброзних жаришта унутар кости. Ређе је захваћена цела кост, са структурним очувањем кортекса и одсуством закривљености.
• Тотална остеодисплазија, са захваћеношћу свих сегмената у процесу, укључујући кортикални слој и зону шупљине коштане сржи. Лезија је праћена закривљеношћу костију, патолошким преломима. Претежно су оштећене дуге цевасте кости.
• Туморска лезија карактерише се фокалним ширењем фиброзе. Такви израсли се често разликују по израженој величини.
• Олбрајтов синдром карактеришу вишеструке костне патологије на позадини ендокриних поремећаја, раног почетка пубертета, абнормалних телесних пропорција, хиперпигментације коже и изражених закривљености костију.
• Фиброкартилагинозне лезије праћене су трансформацијом хрскавичног ткива, што је често компликовано развојем хондросаркома.
• Калцификациона лезија је карактеристична за фиброзну остеодисплазију тибије.

Фактори ризика

Пошто фиброзна остеодисплазија није наследна болест, интраутерини поремећаји у формирању ткива из којих се потом развија скелетни систем сматрају се узрочним факторима.

Могуће је да узроци могу бити различите патологије трудноће, посебно недостатак витамина, ендокрини поремећаји, као и фактори околине попут зрачења и инфективних ефеката.

Генерално, фактори ризика су описани на следећи начин:

• токсикоза код жене у првој половини трудноће;
• вирусне и микробне инфекције код жена до 15 недеља трудноће;
• неповољни услови животне средине;
• недостатак витамина (витамини Б и Е), као и недостатак гвожђа, калцијума, јода.

Патогенеза

Развој фиброзне остеодисплазије узрокован је променом ДНК секвенце соматских ћелија у гену GNAS1, који се налази на хромозому 20q13.2-13.3. Овај ген је одговоран за кодирање α-подјединице активирајућег протеина G. Као резултат мутационих промена, аминокиселина аргинин R201 се замењује аминокиселином цистеином R201C или хистидином R201H. Под утицајем абнормалног типа протеина долази до активације G1 цикличног АМП (аденозин монофосфата) и остеобластичне ћелије убрзавају производњу ДНК, другачију од норме. Као резултат тога, формира се фиброзно дезорганизовано ткиво коштаног матрикса и примитивно коштано ткиво, лишено својства сазревања у ламеларну структуру. Патолошке промене утичу и на процесе минерализације. [ 1 ]

Скелетне матичне ћелије које носе ову мутацију имају оштећену способност диференцијације у зреле остеобласте и уместо тога задржавају фенотип сличан фибробластима.[ 2 ],[ 3 ] Мутантне ћелије пролиферишу и замењују нормалну кост и коштану срж, обично деминерализованим и структурно незрелим фибро-коштаним ткивом.[ 4 ],[ 5 ]

Основне патогенетске карактеристике развоја фиброзне остеодисплазије такође укључују формирање и раст циста услед локалног поремећаја венског одлива у коштаној метафизи. Патолошки процес доводи до повећања интраосеалног притиска, промене ћелијског састава крви, ослобађања лизозомских ензима који утичу на коштано ткиво и изазивају његову лизу. Истовремено, процес коагулације је поремећен, примећује се локална фибринолиза. Акумулација продуката разградње коштаног матрикса узрокује повећање онкотског притиска унутар цистичне формације. Формира се патолошки циклус међусобног појачавања поремећаја.

Симптоми фиброзна остеодисплазија

Фиброзна остеодисплазија се најчешће манифестује у раном детињству и адолесценцији. Претежно су захваћени хумерус, улна, радијус, фемур, тибија и фибула.

Почетна фаза болести није праћена никаквим израженим симптомима, понекад се примећују благи, тупи болови. [ 6 ], [ 7 ] Код многих пацијената, прво „звоно за узбуну“ је патолошки прелом. Генерално, први знаци су често одсутни или остају непримећени.

При палпацији обично нема бола: бол је типичнији за значајан физички напор. Ако патолошки процес захвата проксималну дијафизу фемура, пацијент може осетити хромост, а у случају патологије хумералне кости, пацијент може приметити нелагодност током наглог замаха и подизања удова. [ 8 ], [ 9 ]

Клиничка слика фиброзне остеодисплазије се не открива увек код деце, јер многи пацијенти најчешће немају конгениталне аномалије и закривљености. Али полиостотични тип патологије се манифестује управо код мале деце. Поремећаји костију су комбиновани са ендокринопатијом, хиперпигментацијом коже и кардиоваскуларним поремећајима. Симптоми болести могу бити разноврсни и вишеструки. У овом случају, главни симптом је синдром бола на позадини повећане деформације.

Код многих пацијената се дијагностикује фиброзна дисплазија након откривања патолошког прелома.

Тежина закривљености костију зависи од локације патолошке лезије. Ако су захваћене цевасте кости руку, могуће је њихово увећање у облику палице. Ако су захваћене фаланге прстију, примећује се њихово скраћивање, „одсецање“.

Компликације и посљедице

Најчешће последице фиброзне остеодисплазије су бол и све веће деформације појединачних костију и удова, као и патолошки преломи.

Кости ногу се често деформишу због притиска телесне тежине, јављају се типичне кривине. Најизраженија кривина је фемур, који се у неким случајевима скраћује за неколико центиметара. Када се деформише врат фемура, особа почиње да храмље.

Код фиброзне остеодисплазије ишијума и илијума, карлични прстен је закривљен, што узрокује одговарајуће компликације на делу кичменог стуба. Формира се кифоза или кифосколиоза. [ 10 ]

Моностотска дисплазија се сматра повољнијом прогнозом, иако је присутан ризик од патолошких прелома.

Малигна дегенерација фиброзне остеодисплазије је ретка, али је не треба потпуно искључити. Могућ је развој таквих туморских процеса као што су остеосарком, фибросарком, хондросарком, малигни фиброзни хистиоцитом.

Дијагностика фиброзна остеодисплазија

Дијагнозу поставља ортопедски специјалиста на основу карактеристика клиничких манифестација и информација добијених током инструменталне и лабораторијске дијагностике.

Трауматолошки и ортопедски статус се проучава без грешке, мере се величине погођених и здравих удова, процењује се амплитуда покрета зглобова (активних и пасивних) и стање структура меких ткива, одређују се индикатори закривљености и цикатрицијалне промене.

Преглед код ортопеда састоји се од следећих фаза:

• спољашњи преглед погођеног подручја, откривање црвенила, отока, атрофије мишића, оштећења коже, улцеративних процеса, закривљености, скраћивања кости;
• палпација погођеног подручја, откривање збијања, омекшавање ткива, флуктуирајући елементи, бол при палпацији, прекомерна покретљивост;
• вршење мерења, откривање скривеног едема, атрофије мишића, промена дужине костију;
• волуметријска мерења покрета зглобова, откривање болести зглобова.

Захваљујући спољашњем прегледу, лекар може посумњати на одређену болест или повреду, приметити њену локализацију и распрострањеност, описати патолошке знаке. Након тога, пацијенту се додељују лабораторијски тестови.

Тестови могу да укључују клиничке и биохемијске анализе крви, коагулограм, анализу урина и процену имуног статуса. Одређује се број белих крвних зрнаца, укупни протеини, албумин, уреа, креатинин, нивои аланин аминотрансферазе и аспартат аминотрансферазе, испитује се електролитски састав крви и врши се хистологија биопсија и пункција. Уколико је индиковано, прописују се генетски тестови.

Инструментална дијагностика је нужно представљена радиографијом (латерално и директно). Понекад, да би се одредиле карактеристике деформације, додатно се прописују косе пројекције са углом ротације од 30 до 40 степени.

У многим случајевима се препоручује ЦТ скенирање оштећене кости. Ово омогућава прецизније одређивање локације и величине дефеката.

Магнетна резонанца помаже у процени стања околних ткива, а ултразвучни преглед екстремитета одређује васкуларне поремећаје.

Радионуклидна техника – двофазна сцинтиграфија – неопходна је за идентификацију погођених подручја која се не визуализују конвенционалном радиографијом, као и за процену обима операције.

Рендгенски снимак се сматра обавезном дијагностичком методом за пацијенте са сумњом на фиброзну остеодисплазију, јер помаже у идентификацији стадијума патологије. На пример, у фази остеолизе, слика приказује безструктурну, ретку метафизу која додирује зону раста. У фази разграничења, слика приказује ћелијску шупљину са густозидним окружењем, одвојену од зоне раста делом здравог коштаног ткива. У фази опоравка, слика открива подручје збијеног коштаног ткива или малу резидуалну шупљину. Код пацијената са фиброзном остеодисплазијом, нормална метафизна слика је замењена зоном просветљења: таква зона је локализована уздужно, оштри се према центру кости и шири се према диску раста. Карактерише је неравномерност, лепезасто сенчење коштаним преградама према епифизама.

Рендгенски снимци се увек узимају у различитим пројекцијама, што је неопходно да би се разјаснила расподела влакнастих подручја.

Неспецифичан радиографски знак је периостална реакција, или периоститис (периостоза). Периостална реакција код фиброзне остеодисплазије је одговор периоста на дејство иритирајућег фактора. Периост се не детектује на рендгенском снимку: реакција се јавља само у случају осификације периосталних слојева.

Диференцијална дијагноза

Диференцијална дијагностика болести костију и зглобова је вишеструка и прилично сложена. Према клиничким и дијагностичким препорукама, препоручљиво је користити вишеструки приступ, користећи информације добијене као резултат радиографије, компјутеризоване томографије, магнетне резонанце, ултразвучног прегледа. Ако је могуће, треба користити све расположиве методе радиодијагностике:

• полипозициона, упоредна радиографија;
• костни режим у компјутеризованој томографији итд.

Фиброзну остеодисплазију треба разликовати од следећих патологија:

• остеофиброзна дисплазија (осификујући фибром);
• паростеални остеосарком;
• гранулом костију са гигантским ћелијама који утиче на репарацију;
• Пеџетова болест;
• добро диференцирани централни остеосарком. [ 11 ]

Третман фиброзна остеодисплазија

Терапија лековима за пацијенте са фиброзном остеодисплазијом је практично неефикасна. Рецидиви болести су прилично чести, као и све већа динамика закривљености и промене дужине костију. [ 12 ]

Примећен је позитиван ефекат терапије пункцијом у развоју цистичних формација, али такав третман не решава општи проблем, који је повезан са израженим деформацијама и променама дужине костију.

Дакле, једини сигуран начин за заустављање фиброзне остеодисплазије сматра се хируршком интервенцијом, која се препоручује пацијентима са тубуларном дисплазијом костију са позадинским деформацијама.

У одсуству деформације коштане дијафизе и присуству оштећења попречног пресека кости од 50-70%, врши се интрафокална ресекција. Интервенција се спроводи узимајући у обзир информације добијене током компјутеризоване томографије и радиоизотопске дијагностике. Дефект се замењује уздужно расцепљеним кортикалним графтовима. У случају тешког оштећења попречног пресека кости (више од 75%), препоручује се извођење операције радикалног уклањања измењеног ткива. [ 13 ] Дефект се замењује кортикалним графтовима, истовремено користећи различите врсте остеосинтезе:

• метална остеосинтеза коришћењем екстракоштаних фиксаторских уређаја препоручује се пацијентима са деформацијама фемура и преласком патолошког процеса на трохантерни регион и сегментни врат;
• Метална остеосинтеза коришћењем равних периосталних плоча се препоручује за пацијенте са тибијалном закривљеношћу.

Остеосинтеза је планирана операција и може имати своје контраиндикације:

• акутни ток заразних и инфламаторних патологија;
• погоршање хроничних патологија;
• стања декомпензације;
• психопатологије;
• дерматопатологије које погађају подручје захваћено фиброзном остеодисплазијом.

Суштина хируршке интервенције је потпуна сегментна ресекција оштећеног коштаног ткива и уградња коштаног имплантата. У присуству патолошког прелома користи се Илизаров трансосеални компресионо-дистракциони апарат.

У случају полиостотичног оштећења, препоручује се што раније започети хируршку интервенцију, без чекања на појаву закривљености оштећених костију. У овој ситуацији можемо говорити о превентивној (упозоравајућој) операцији, која је технички лакша, а такође има и блажи период рехабилитације.

Кортикални графтови могу да одоле дисплазији током дужег временског периода, а заједно са уређајима за фиксацију костију помажу у спречавању поновне деформације оперисаног уда и спречавају појаву патолошког прелома.

Пацијентима са фиброзном остеодисплазијом који су подвргнути операцији потребно је систематско динамичко праћење од стране ортопедског хирурга, јер болест има тенденцију ка рецидиву. Уколико дође до рецидива остеодисплазије, обично се прописује друга операција. [ 14 ]

Постоперативни период опоравка је дуг. Укључује терапију вежбања за спречавање контрактура, као и спа третман.

Превенција

Не постоји специфична превенција за развој фиброзне дисплазије, што је последица слабо схваћене етиологије поремећаја.

Превентивне мере укључују адекватно вођење трудноће и праћење следећих препорука:

• оптимизација исхране жене током целог репродуктивног периода, обезбеђујући неопходан унос микроелемената и витамина;
• елиминација конзумирања алкохола и пушења;
• спречавање негативног утицаја тератогених супстанци (соли тешких метала, инсектициди, пестициди и неки лекови);
• побољшање соматског здравља жена (одржавање нормалне телесне тежине, спречавање дијабетеса итд.);
• спречавање развоја интраутериних инфекција.

Након рођења детета, важно је унапред размислити о превенцији како фиброзне остеодисплазије, тако и патологија мишићно-скелетног механизма уопште. Лекари предлажу коришћење следећих препорука:

• пазите на своју тежину;
• бити физички активан и истовремено не преоптерећивати мишићно-скелетни систем;
• избегавајте стално прекомерно оптерећење костију и зглобова;
• обезбедити телу адекватан унос витамина и минерала;
• одустати од пушења и злоупотребе алкохола.

Поред тога, неопходно је благовремено потражити медицинску помоћ за повреде и патологије мишићно-скелетног система. Лечење трауме треба да буде комплетно и не би требало да сами завршавате лечење без консултације са лекаром. Важно је редовно се подвргавати лекарским прегледима - посебно ако је особа у ризику или има нелагодност у костима, зглобовима или кичми.

Прогноза

Прогноза за живот пацијената са фиброзном остеодисплазијом је повољна. Међутим, у одсуству лечења или уз неодговарајуће терапијске мере (посебно у случају полиостотичних лезија), постоји ризик од развоја грубих закривљености које доводе до инвалидитета. Код неких пацијената, фиброзна остеодисплазија доводи до тога да се диспластични жаришта трансформишу у бенигне и малигне туморске процесе - тако су забележени случајеви развоја гигантоцелуларне неоплазме, остеогеног саркома, неосификујућег фиброма.

Фиброзна остеодисплазија има тенденцију ка честим рецидивима. Стога је веома важно да пацијент, чак и након хируршке интервенције, буде под сталним надзором ортопедских специјалиста. Није искључено формирање нових патолошких жаришта, лиза алографта, патолошки преломи.