Фасциолоза код људи: путеви инфекције и циклус развоја

Фасциолијеза (лат. fasciolosis, енглески: fascioliasis) је хронична зоонотска биохелминтијаза узрокована паразитизмом трематода из породице Fasciolidae са претежним оштећењем јетре и жучних путева.

Људску фасциолијазу први су описали Малпиги (1698) и П. С. Палас (1760).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Епидемиологија

Главни извор инвазије за људе су овце и говеда. Људи се заражавају пијењем воде контаминиране адолескаријом, једући поврће и зеленило (обично поточарку). Фасциолијаза је честа у скоро свим регионима света, али је распрострањенија у Азији, Африци и Јужној Америци. У Европи је највећи број случајева фасциолијазе регистрован у Португалу и Француској. У неким регионима Русије и у земљама ЗНД региструју се спорадични случајеви, а појединачне епидемије се понекад јављају у Централној Азији и Закавказју.

F. hepatica паразитира у жучним каналима јетре многих биљоједа животиња, а повремено и код људи. Једна јединка положи просечно 25.000 јаја дневно. Главни извор инфекције су заражене биљоједе домаће животиње, углавном говеда. Људи не играју главну улогу у епидемијском процесу фасциолијазе, јер су само случајни домаћини паразита.

Јаја фасциоле преживљавају у воденим површинама и пашњацима до 2 године зими. Ларве паразита у телу мекушаца могу презимити и из њих изаћи у рано пролеће. Адолескарије при 100% релативне влажности толеришу температурне флуктуације од -18 до +42 °C; при 25-30% релативне влажности угину на 36 °C. Енцистиране адолескарије могу преживети у сувом сену неколико месеци, а остају одрживе у влажном земљишту и води до 1 године.

Особа се зарази једући дивље биљке (поточарка, кок-сагиз, дивљи лук, кисељак) које расту у стајаћим или споро текућим воденим површинама, као и на влажним пашњацима где могу живети заражени мекушци. Може се заразити и пијењем воде из водених површина контаминираних адолескаријом или пливањем у њима, као и једући обично баштенско поврће (зелена салата, црни лук), које је заливано водом из таквих извора. Врхунац инфекције је у летњим месецима.

Циклус развоја фасциолијазе

Заједно са изметом, јаја улазе у спољашњу средину. Њихов даљи развој одвија се у води. На температури од 20-30 °C, мирацидије се развијају у јајима након две недеље. На нижим температурама, развој јаја се успорава, на температури изнад 40 °C, мирацидије угину. У мраку се јаја брже развијају, али мирацидије не излазе из њих. Животни век мирацидијума у води није дужи од 2-3 дана. Након продирања у унутрашње органе гастропода Lymnea truncatula и других врста Lymnea, мирацидије се претварају у спороцисте, у којима се развијају редије. У редијама се формирају или друга генерација редија или репате церкарије. Оне излазе из мекушца 2-3 месеца након његове инфекције и у наредних 8 сати се енцистирају, причвршћујући се за водене биљке или за површински филм воде. Енцистирана ларва јетрене метиља - адолескарија - улази у гастроинтестинални тракт дефинитивног домаћина када пије воду из акумулација, једе вегетацију са поплавних ливада или користи контаминирану воду за кућне потребе (прање поврћа и воћа, заливање леја итд.). Након што уђу у црева дефинитивног домаћина храном (полуводеним и воденим биљкама) или водом, адолескарије се ексцистирају, а ларве продиру кроз цревни зид, мигрирају у трбушну дупљу, а затим кроз капсулу и паренхим јетре - у жучне канале. Други пут миграције је хематогени, кроз цревне вене у порталну вену, а затим у жучне канале јетре. Од тренутка када адолескарије уђу у тело дефинитивног домаћина до развоја зрелог стадијума прође 3-4 месеца. Животни век фасциоле у људском телу је 5 година или више.

Крећући се кроз ткиво јетре, фасциоле оштећују капиларе, паренхим и жучне канале. Формирају се пролази који се касније претварају у фиброзне врпце. Понекад се фасциоле крвотоком преносе до других органа, најчешће до плућа, где се инкапсулирају и угину без достизања полне зрелости. Поред тога, младе фасциоле преносе микрофлору из црева у јетру, узрокујући разградњу стајаће жучи, што узрокује интоксикацију организма, стварање микроапсцеса и микронекрозе.

Фасциолијаза коју изазива Fasciola hepatica је честа у већини земаља света. Посебно је честа у подручјима Европе, Блиског истока, Јужне Америке и Аустралије где је развијено сточарство. Спорадични случајеви се генерално пријављују, али су епидемије које су погађале стотине људи пријављене у Француској, Куби, Ирану и Чилеу. Епидемије фасциолијазе су описане у балтичким земљама, Узбекистану и Грузији. Највећа позната епидемија фасциолијазе догодила се у Ирану 1989. године, када је оболело преко 10.000 људи, укључујући око 4.000 деце. У прошлом веку, у Перуу је учесталост фасциолијазе међу школском децом у неким селима достигла 34%.

Најинтензивније епидемије повезане са F. gigantica пријављене су у Вијетнаму и другим земљама југоисточне Азије, на Хавајским острвима и у неким земљама тропске Африке.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Узроци фасциолоза

Фасциолијезу изазивају две врсте трематода. Fasciola hepatica (јетрени метиљ) има равно тело у облику листа дужине 20-30 mm и ширине 8-12 mm. Fasciola gigantea (џиновски метиљ), дужине 33-76 mm и ширине 5-12 mm, налази се у Вијетнаму, на Хавајским острвима и у неким афричким земљама. Fasciola hepatica и Fasciola gigantea припадају врсти Plathelminthes, класи Trematoda, породици Fasciolidae.

Унутрашњи органи фасциоле имају разгранату структуру. Префарингеална шупљина и мишићави ждрело заједно са усном усисном цевчицом чине моћан апарат за усисавање. Из кратког једњака потичу два цревна канала, који досежу до задњег краја тела. Од сваког од њих одлази низ бочних грана, које се затим гранају.

Сложено разгранати тестиси налазе се у средњем делу тела, један иза другог; семевод испред вентралне сисе улива се у бурзу цируса, из које излази луковиднo закривљени цирус. Мали разгранати јајник лежи асиметрично испред тестиса. Канали вителиних жлезда, смештени са стране тела, спајају се дуж средње линије и формирају резервоар жуманца, поред којег се налазе оотип и Мелисова жлезда. Нема семеног суда. Мала петљаста материца налази се између канала вителиних жлезда и вентралне сисе. Јаја су велика, величине 120-145 пута 70-85 µм, овална, жућкасто-смеђе боје, са слабо израженим оперкулумом.

Имају велика овална јаја димензија 0,125-0,150 x 0,062-0,081 мм. добро дефинисану љуску и поклопац. Јаја су жућкасто-смеђе боје, у животну средину се испуштају незрела. Коначни домаћини су преживари (ситна и крупна говеда, свиње, коњи итд.), понекад пацови, а такође и људи. Хелминти паразитирају у билијарном систему 3-5 година или више. Јаја се испуштају у животну средину изметом, њихов даљи развој је могућ само у слаткој води. Ларве (мирацидије) ослобођене из јаја продиру у тело међудомаћина - мекушца (малог барског пужа), из којег се, након 30-70 дана, након дугих и сложених трансформација, појављују репасте церкарије. Оне одбацују репове, енцистирају и трансформишу се у сферне адолескарије, које се причвршћују за стабљике подводних биљака или за површински филм воде. Ларве улазе у тело коначног домаћина водом или биљкама.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Патогенеза

Ларве фасциола мигрирају из црева у јетру на два начина - хематогено и путем њиховог активног продирања кроз перитонеалну шупљину, фиброзну мембрану (Глисонову капсулу) јетре. Главне патолошке промене настају током миграције ларви кроз паренхим јетре, која траје 4-6 недеља или више. Обично су полно зреле јединке фасциола локализоване у жучним каналима. Понекад ларве могу мигрирати и сазревати на местима која нису типична за њих: у панкреасу, поткожном ткиву и мозгу. У фази миграције, токсично-алергијске реакције се изражавају због сензибилизације организма ларвалним антигенима, као и оштећења ткива током њиховог кретања. Хелминти изазивају деструктивне промене у јетри, микроапсцесе, а потом - фиброзне промене. Одрасле јединке које живе у жучним каналима и жучној кеси изазивају пролиферативни холангитис са аденоматозним променама епитела, перидукталном фиброзом и фиброзом зида жучне кесе. Могућа је опструкција жучних канала, што ствара услове за секундарну инфекцију.

Отпадни продукти паразита и распадања ткива јетре и жучи, апсорбујући се у крв, имају општи токсични ефекат на цело тело. Функције гастроинтестиналног тракта, кардиоваскуларног, респираторног, централног нервног и ретикулоендотелног система су поремећене; јавља се оштар недостатак витамина А и других витамина; развија се алергија организма.

Дисфункцију гастроинтестиналног тракта и других органа такође олакшавају патолошки рефлекси који настају као резултат иритације нервних завршетака великим пахуљицама које паразитирају у жучним каналима.

Код продужене фасциолиазе, лумен заједничког жучног канала се често шири, његови зидови се згушњавају. Долази до аденоматозне дилатације жучних канала, развија се гнојни холангитис.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Симптоми фасциолоза

Акутна (миграциона) фаза је слична фази описторхијазе, али код фасциолијазе пацијенти чешће развијају алергијски миокардитис и имају израженије знаке оштећења јетре (акутни антигени хепатитис). Пацијенте муче неспецифични симптоми фасциолијазе: слабост, малаксалост, главобоље, смањен апетит. Температура је субфебрилна или висока (до 40 °C), грозница је лаксативна или таласаста. Јављају се уртикарија, кашаљ, бол у епигастичном региону, у десном хипохондријуму (обично пароксизмални), мучнина, повраћање. Код неких пацијената долази до повећања величине јетре, посебно њеног левог режња, што доводи до надимања и бола у епигастичном региону. Постепено (у року од неколико недеља), ови симптоми фасциолијазе значајно се смањују или чак потпуно нестају.

Приликом испитивања крви у акутној фази болести открива се изражена еозинофилна леукоцитоза (садржај леукоцита до 20-60 x 10⁻⁶ /л, еозинофили - до 85%).

Три до шест месеци након инфекције, јављају се симптоми фасциолијазе карактеристични за хронични стадијум болести, који су повезани са оштећењем органа јетре и жучних канала. Величина јетре се поново повећава. Приликом палпације, осећа се њена густа и болна доња ивица. Понекад пацијенте муче јаки пароксизмални болови у десном хипохондријуму. Периоде релативног благостања замењују периоди погоршања, током којих се јавља жутица са релативно ниским нивоима АЛТ и АСТ и значајним повећањем алкалне фосфатазе. Како дисфункција јетре напредује, развија се хипо- и диспротеинемија, повећава се активност трансаминаза. Са дугим током болести јављају се поремећаји црева, макроцитна анемија, хепатитис и поремећаји у исхрани.

У хроничној фази, број леукоцита се смањује и често нормализује, еозинофилија је обично 7-10%.

У случају секундарне инфекције билијарног система бактеријском флором, број леукоцита се нагло повећава, ЕСР се повећава. Индикатори степена деструктивно-некротичних и инфламаторних промена у јетри су повећање алкалне фосфатазе, трансаминаза, као и хипопротеинемија и хипоалбуминемија.

Код паразитирања појединачних фасциола, симптоми акутне фасциолијазе могу бити одсутни. У тим случајевима, болест може проћи у инапатентном облику.

Као казуистички пример, забележени су случајеви продирања јетрених метилја у друге органе, праћени дисфункцијом. Када су паразити локализовани у мозгу, могуће су јаке главобоље и епилептиформни напади; када уђу у плућа, могући су кашаљ и хемоптиза; када су у гркљану, могући су бол у грлу и гушење; у Еустахијевим тубама могући су бол у уху и губитак слуха.

[ 23 ], [ 24 ]

Компликације и посљедице

Фасциолијаза може имати следеће компликације: гнојни ангиохолангитис, апсцеси јетре, склерозирајући холангитис, опструктивна жутица. Прогноза је повољна. Веома ретко (до 0,06% случајева) развија се цироза јетре.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Дијагностика фасциолоза

Дијагноза фасциолијазе заснива се на анализи комбинације епидемиолошких анамнеза и клиничких симптома:

• присуство случајева фасциолијазе у датом подручју;
• једење неопраног зеленила које расте на преплављеним обалама водених површина или у мочварним подручјима која нису заштићена од фекалне контаминације;
• акутни почетак болести, грозница у комбинацији са алергијским реакцијама (Квинкеов едем, уртикарија), бол у десном хипохондријуму или епигастичном региону, увећана јетра, леукоцитоза, еозинофилија.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Лабораторијска дијагностика фасциолијазе

Чак и у акутној фази болести, серолошка дијагностика фасциолијазе (РИГА, РИФ, ИФА) је информативна; међутим, због недовољне осетљивости и специфичности, не могу се користити за постављање коначне дијагнозе.

Три до четири месеца након инфекције, дијагноза се може потврдити откривањем јаја хелминта у садржају дванаестопалачног црева или фецесу. Паразитолошка дијагноза фасциолијазе представља одређене тешкоће због чињенице да паразити не полажу јаја дуго времена (3 до 4 месеца), а такође и због релативно малог броја излучених јаја. Стога је приликом испитивања фецеса препоручљиво користити методе обогаћивања.

Након конзумирања говеђе јетре заражене фасциолом, транзитна јаја се могу наћи у фецесу. У тим случајевима је потребно спровести поновљена паразитолошка испитивања 3-5 дана након искључивања јетре и изнутрица из исхране пацијента.

У неким случајевима, фасциола се може открити током ултразвучног прегледа јетре, када се хелминти налазе у жучној кеси и великим жучним каналима.

Диференцијална дијагноза фасциолијазе

Диференцијална дијагностика фасциолијазе се спроводи са описторхијазом, клонорхијазом, вирусним хепатитисом, леукемијом и болестима билијарног тракта других етиологија.

Диференцијална дијагностика у акутној фази се спроводи са трихинелозом, описторхијазом, клонорхијазом, вирусним хепатитисом, еозинофилном леукемијом; у хроничној фази - са холециститисом, холангитисом, панкреатитисом.

Индикације за консултацију са хирургом су сумња на развој бактеријских компликација у хепатобилијарном систему.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Третман фасциолоза

У акутној фази се прописује дијета (стола бр. 5) и антихистаминици. Након смиривања симптома, користи се антихелминтски третман фасциолијазе. Лек избора према препорукама СЗО је триклабендазол, који се користи у дневној дози од 10 мг/кг у једној дози, у тежим случајевима лек се користи у дози од 20 мг/(кг x дан) у две дозе са размаком од 12 сати. Мање ефикасан је празиквантел у дневној дози од 75 мг/кг у три дозе после оброка током једног дана.

Да би се ослободили жучни канали од мртвих паразита, користе се холеретички лекови.

Антихелминтички третман фасциолијазе процењује се нестанком јаја фасциоле у садржају дванаестопалачног црева у студијама након 3 и 6 месеци.

Празиквантел се такође користи у истим дозама као и код описторхијазе. Међутим, ефикасност празиквантела против F. hepatica не прелази 30-40%, а против F. gigantica је упоредива са ефикасношћу у лечењу описторхијазе.

Ефикасност лечења се прати 3 и 6 месеци након завршетка терапије испитивањем фецеса или садржаја дванаестопалачног црева.

Прогноза за благовремено откривање и лечење фасциолиазе је повољна. Са дуготрајним током инвазије, могућ је развој гнојног холангитиса и цирозе јетре.

Периоди неспособности за рад

Одређује се појединачно.

Клинички преглед

Није регулисано.

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Превенција

У подручјима где је фасциолијаза ендемска, препоручује се пијење само прокуване или филтриране воде из стајаћих водених површина. Биљке које расту на влажним местима или баштенске површине које су заливане водом из водених површина контаминираних сточним изметом треба прокувати или опарити кључалом водом пре конзумирања.

Треба запамтити да кухиња југоисточних и јужних земаља са великом количином свежег зеленила, посебно водених биљака, представља ризик од инфекције фасциолиазом ако се крше хигијенска правила припреме.

Фасциолијаза се може спречити праћењем ветеринарских мера усмерених на елиминисање фасциолијазе на фармама: превентивна дехелминтизација стоке, промена пашњака, исхрана сеном са ливада неповољних за фасциолијазу треба да се спроводи најраније 6 месеци након жетве, када су адолескарије већ угинуле. Борба против мекушаца (межусобних домаћина фасциолијазе) спроводи се мелиорацијом мочварних подручја земљишта. Такође се користе хемијска средства за сузбијање мекушаца (молускоциди). Обавезна компонента комплекса превентивних мера треба да буде санитарни и едукативни рад међу становништвом које живи у подручјима ендемским за фасциолијазу.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

Прогноза

Фасциолијаза има повољну прогнозу за живот. Ретки смртни исходи су последица компликација.

[ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ], [ 56 ]