Фасција подлактице и шаке

Фасција подлактице (fascia antebrachii) је задебљана у проксималном делу, ојачана влакнастим влакнима, а дистално танка, лабаво повезана са дубљим мишићима и њиховим тетивама. На задњој страни подлактице, фасција је дебела, чврсто срасла са задњом ивицом улне. У проксималном делу подлактице, од фасције почињу мишићи површинског слоја. У предњем делу подлактице, на фасцији се разликују 3 жлеба: радијални, средњи и улнарни. Радијални жлеб (sulcus radialis) је ограничен брахиорадијалним мишићем латерално и радијалним флексором карпи радиалисом медијално. Кроз њега пролазе радијална артерија, две истоимене вене и површинска грана радијалног живца. Средњи жлеб (sulcus medianus) се налази између радијалног флексора зглоба и површинског флексора прстију. Садржи улнарну артерију са две суседне истоимене вене и улнарни живац. Улнарни жлеб (sulcus ulnaris) је ограничен латерално површинским флексором прстију и медијално улнарним флексором зглоба. Средњи живац и пратећа улнарна артерија пролазе кроз дубину средњег жлеба.

Од фасције подлактице, две интермускуларне септе се пружају дубоко у подлактицу - предња и задња, које се причвршћују за радијус и деле субфасцијални простор на 3 фасцијална лежишта: предње, задње и латерално. Предња радијална интермускуларна септа иде дуж радијалног жлеба подлактице, а задња септа дуж латералне ивице брахиорадијалис мишића.

Предњи фасцијални одељак је латерално ограничен предњим радијалним интермускуларним септумом, а медијално фасцијом подлактице, која је срасла са задњом ивицом улне. Предњи зид овог одељка је фасција подлактице, а задњи зид је предња површина улне и радијуса и интеросеална мембрана. Предњи фасцијални одељак је подељен на површински и дубоки део дубоком плочом фасције подлактице. Ова плоча се налази између површинских и дубоких флексора прстију.

Латерални фасцијални одељак се налази између предњег радијалног интермускуларног септума на медијалној страни, задњег радијалног интермускуларног септума позади и фасције подлактице на латералној страни.

Задњи фасцијални одељак је латерално ограничен задњим радијалним интермускуларним септумом. Медијална граница овог одељка је фасција подлактице, која је причвршћена за задњу ивицу улне. Предњи зид задњег фасцијалног одељка је задња површина радијуса и улне и интеросеална мембрана, а задњи зид је фасција подлактице.

Сваки фасцијални одељак подлактице садржи мишиће, као и живце и крвне судове. Предњи фасцијални одељак је најшири, са 8 мишића распоређених у 4 слоја. Површински слој садржи 4 мишића: пронатор терес, флексор карпи радијалис, флексор карпи улнарис и палмарис лонгус. Други слој садржи површински флексор прстију; трећи слој садржи флексор дигиторум профундус и флексор поллицис лонгус. Четврти слој садржи један мишић, пронатор квадратус, који заузима место у дисталном делу подлактице. У дубини предњег фасцијалног одељка, између флексора дигиторум профундуса и флексора поллицис лонгуса, налази се Пироговљев простор, испуњен растреситим ћелијским ткивом. Испод мишића, директно на интеросеалној мембрани подлактице, налази се васкуларно-нервни сноп, који формира предња интеросеална артерија, вене и живац.

У латералном фасцијалном одељку налазе се само 3 мишића: брахиорадијални мишић лежи површније, а испод њега су дуги и кратки екстензори зглоба.

Задњи фасцијални одељак садржи 10 мишића који формирају два слоја. Површински слој садржи 3 мишића: радијални екстензор зглоба, латералнији - екстензор малог прста и још латералнији - екстензор прстију (шаке). Дубоки слој задњег фасцијалног одељка садржи 5 мишића: мишић супинатор (у проксималном делу подлактице), дуги мишић који абдуцира палац (близу улне), кратки екстензор палца (близу радијуса), дуги мишић који абдуцира палац (иза радијуса и интеросеалне мембране) и екстензор кажипрста (близу улне). Између површинског и дубоког слоја мишића налазе се задњи ћелијски простор подлактице и дубока плоча фасције подлактице, која је танка у проксималном делу, а гушћа у дисталном делу. У дисталном делу, дубока плоча се спаја са сагитално оријентисаним септама испод екстензорног ретинакулума, раздвајајући тетиве екстензорних мишића шаке и прстију. Предњи и задњи ћелијски простори подлактице међусобно комуницирају кроз отворе у интеросеалној мембрани, где пролазе интеросеални судови. У дубини задњег фасцијалног лежишта, дуж интеросеалне мембране пролази васкуларни нервни сноп који формира интеросеална артерија, вене и дубока грана радијалног нерва.

У предњим и задњим областима зглоба, фасција подлактице достиже значајну дебљину, формирајући држаче тетива на палмарној и дорзалној страни, који их фиксирају, спречавајући померање тетива када се мишићи који иду од подлактице до шаке и прстију контрахују. Држачи стварају најповољније услове за испољавање мишићне снаге.

Флексор ретинакулум, или попречни карпални лигамент (retinaculum flexorum, s.lig. carpi transversum-BNA), пребачен је преко карпалног жлеба у облику моста, причвршћујући се за грашковиту и кукасту кост медијално, а за скафоидну и трапезну кост латерално. Због ретинакулума између њега и карпалних костију, прекривеног дубоким лигаментима, жлеб се претвара у карпални канал (canalis carpi). У овом каналу пролази 8 тетива површинских и дубоких флексора прстију, средњи живац и тетива дугог флексора палца. Тетиве флексора прстију налазе се у заједничкој синовијалној овојници флексора прстију (vagina synovialis communis musculorum flexorum). Тетива флексора поллицис лонгус налази се у сопственој синовијалној овојници истог имена (vagina synovialis tendinis miisculi flexor pollicis longi). Обе синовијалне овојнице се протежу 2-2,5 цм проксимално од флексорског ретинакулума.

У дисталном смеру, синовијална овојница тетиве дугог флексора палца завршава се у висини базе његове дисталне фаланге. Заједничка синовијална овојница флексора прстију завршава се слепо на средини длана, а на улнарној страни наставља се дуж тока тетива површинских и дубоких флексора. идући до V прста и допирући до базе његове дисталне (нокатне) фаланге. Синовијалне овојнице тетива I, II, III и IV прста су изоловане од заједничке синовијалне овојнице и једна од друге. Оне иду од нивоа метакарпофалангеалних зглобова до базе дисталних (нокатних) фаланги II-IV прстију. У висини од дисталног дела метакарпалних костију до нивоа метакарпофалангеалних зглобова, тетиве флексора II-IV прстију, лишене синовијалних овојница, пролазе испод палмарне апонеурозе у растреситом влакнастом везивном ткиву.

Густо влакнасто везивно ткиво које формира флексор ретинакулум је слојевито у својим медијалним и латералним деловима. Ово ствара два канала: радијални и улнарни канал зглоба. Радијални канал зглоба (canalis carpi radialis) садржи тетиву радијалног флексора зглоба, окружену синовијалном овојницом (vagina tendinis musculi flexoris carpi radialis), која се протеже 1-2 цм изнад флексор ретинакулума. Улнарни канал зглоба (canalis carpi ulnaris) садржи улнарни живац, а улнарна артерија и вене леже изван њега.

На задњој страни зглоба налази се екстензорни ретинакулум (retinaculum extensorum), који представља задебљање фасције у висини зглоба ручног зглоба. Ово задебљање повезује предњу ивицу дисталног краја радијуса на латералној страни и стилоидни наставак улне, као и улнарни колатерални лигамент зглоба - на медијалној страни. Простор испод екстензорног ретинакулума је подељен везивноткивним септама које се протежу од ретинакулума у 6 канала, у којима пролазе тетиве екстензора шаке и прстију, окружене синовијалним овојницама. Први (латерални) канал садржи тетиве дугог мишића који одводи палац и кратког екстензора палца. Други канал садржи тетиве дугог и кратког радијалног екстензора зглоба, трећи канал садржи тетиву дугог екстензора палца, четврти канал садржи тетиве екстензора прстију и кажипрста, као и задњи интеросеални живац подлактице, пети канал садржи тетиву екстензора малог прста, а шести (медијални) канал садржи тетиву улнарног екстензора карпи улнариса. Синовијалне овојнице тетива екстензорних мишића вире испод екстензорног ретинакулума 2-3 цм изнад нивоа стилоидног наставка радијуса.

У дисталном смеру, синовијалне овојнице се настављају до средине метакарпалних костију. Синовијална овојница тетива екстензора прстију и кажипрста (vagina synovialis tendinum musculorum digitorum et extensoris indicis) је најшира. Синовијална овојница тетиве улнарног екстензора зглоба (vagina synovialis tendinis musculi extensoris carpi ulnaris) налази се на задњој површини дисталне епифизе улне, синовијална овојница тетиве екстензора малог прста је на задњој површини радио-улнарног зглоба. Све остале синовијалне овојнице екстензорних тетива налазе се на задњој површини диосталне епифизе радијуса.

На длану, испод коже, налази се палмарна апонеуроза (aponeurosis palmaris), која је наставак на овом месту тетиве дугог палмарног мишића, ојачана уздужним и попречним тетивним влакнима површинске фасције длана. Врх палмарне апонеурозе спаја се са дисталном ивицом флексор ретинакулума и са тетивом дугог палмарног мишића, а база је усмерена ка прстима. У нивоу метакарпофалангеалних зглобова, палмарна апонеуроза се дели на 4 нити усмерене ка прстима и учествују у формирању влакнастих овојница прстију шаке (vaginae fibrosa digitorum manus) за тетиве површинских и дубоких флексора II-IV прстију. На дланарној површини овојница прстију јасно су видљиви попречни снопови влакана - прстенасти део влакнастих овојница и коса влакна која се укрштају са сличним влакнима на другој страни - крстасти део влакнасте овојнице. Влакнасти канали садрже тетиве површинских и дубоких флексора прстију окружене синовијалним овојницама.

Снопови везивног ткива палмарне апонеурозе и влакнасти омотачи прстију су уткани у кожу, узрокујући стварање жлебова на површини коже длана и прстију. У медијалном и латералном правцу од палмарне апонеурозе, површинска фасција покрива мишиће елевације палца и малог прста (тенар и хипотенар). Површинска фасција формира 3 интерфасцијална ћелијска простора на длану захваљујући двема фасцијалним септама које се протежу од палмарне апонеурозе до III-V метакарпалних костију. Мишићи елевације палца леже у спољашњем интерфасцијалном простору који се налази између синовијалне овојнице тетиве дугог флексора палца, III метакарпалне кости и фасцијалне септе која води до ње.

Средњи интерфасцијални ћелијски простор је са стране ограничен са две горе поменуте фасцијалне септе. Има два дела: површински и дубоки. Површински део садржи тетиве површинских и дубоких флексора прстију, као и површински палмарни (артеријски) лук. Заједничке палмарне дигиталне артерије се гранају од овог лука, делећи се на праве палмарне дигиталне артерије у нивоу метакарпофалангеалних зглобова. Гране средњег и улнарног живца пролазе испод површинског палмарног лука. Дубоки део средњег интерфасцијалног ћелијског простора налази се испод тетива флексора, између њих и дубоке плоче палмарне фасције. Овде лежи дубоки палмарни артеријски лук, од кога се гранају 4 палмарне метакарпалне артерије. Дубоки део ћелијског простора комуницира кроз карпални канал са Пироговљевим ћелијским простором, који се налази на предњој страни подлактице. Дуж црволиких и других дубоких мишића, овај ћелијски простор комуницира са ћелијским ткивом задње стране III, IV и V прстију шаке.

Трећи, медијални, интерфасцијални ћелијски простор ограничен је са латералне стране медијалним фасцијалним септумом и правилном фасцијом, која је такође причвршћена за 5. метакарпалну кост. У овом простору налазе се мишићи еминенције 5. прста. Слабо развијена дубока плоча палмарне фасције шаке (интеросеална палмарна фасција) покрива интеросеалне мишиће, одвајајући их од флексорних тетива прстију. Проксимални део дубоке плоче палмарне фасције прелази на палмарну површину карпалних костију. На странама интеросеалних простора, ова плоча се спаја са периостом метакарпалних костију и са дубоким попречним метакарпалним лигаментима. У пределу тенара и хипотенара, тања фасција формира фасцијална лежишта за одговарајуће мишиће.

Дорзална фасција шаке (fascia dorsalis manus) састоји се од две плоче - површинске и дубоке. Површинска плоча, слабо изражена, налази се изнад тетива екстензора прстију. На задњој страни прстију, ова плоча се сраста са тетивама њихових екстензора. Развијенија дубока плоча дорзалне фасције шаке покрива дорзалне интеросеалне мишиће и причвршћена је за периостеум дорзалне површине метакарпалних костију. У висини база проксималних фаланги прстију, дубока плоча се спаја са палмарном фасцијом.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]