Процена нивоа антимилеровог хормона у дијагнози синдрома полицистичних јајника

Синдром полицистичних јајника (PCOS) обухвата широк спектар карактеристичних клиничких и биохемијских параметара. Механизми настанка болести су још увек слабо схваћени, али њена главна карактеристика је поремећена фоликулогенеза, у којој је одсутан развој доминантног фоликула, што доводи до ановулације и цистичне дегенерације јајника. Раст фоликула од примордијалне фазе до овулације доминантног фоликула остаје најважнији део истраживања у људској репродукцији.

Фоликулогенеза се може поделити у три периода. У првом хормонски независном периоду, формира се скуп растућих фоликула, када ови други расту од примордијалне ка секундарној фази. Чињенице које одређују почетак раста и диференцијације примордијалних фоликула још увек нису утврђене. Међутим, бројни аутори сугеришу да је у питању одређени интраоваријални хормонски независан фактор повезан са формирањем међућелијских контаката и одржавањем фоликула у стању мировања. У другом периоду фоликулогенезе, базални раст фоликула се одвија од секундарне до велике антралне фазе (пречника 1-2 мм). Ова фаза раста фоликула може се јавити само у присуству базалних нивоа хипофизних гонадотропина, првенствено ФСХ, и назива се хормонски осетљива фаза. Тренутно је идентификован фактор помоћу којег се може проценити хормонски осетљива фаза фоликулогенезе. Овај фактор је анти-Милеров хормон (АМХ), гликопротеин који припада породици трансформишућих фактора раста п. Верује се да код жена антимилеров хормон синтетишу гранулозне ћелије преантралних и малих антралних фоликула (мање од 4 мм), а такође учествује у преласку „мирујућих“ примордијалних фоликула у активну фазу раста. Штавише, антимилеров хормон, заједно са ФСХ, контролише процес селекције нових фоликула који се налазе у фази раних антралних фоликула. Као што је познато, директно мерење фонда примордијалних фоликула је немогуће, међутим, њихов број се индиректно одражава на број оних који расту. Стога ће фактор који претежно луче растући фоликули одражавати величину примордијалног фонда. Дакле, антимилеров хормон, који луче растући фоликули и може се тестирати у крвном серуму, је маркер функционалне активности јајника и дијагностички критеријум за очување фоликуларног апарата.

Трећи, или хормонски зависни, период фоликулогенезе карактерише се формирањем базена малих антралних фоликула и њиховим растом, селекцијом, сазревањем доминантног фоликула и самом овулацијом. Ако се прве две фазе одвијају под утицајем интраоваријалних фактора у одсуству гонадотропина, онда је последња фаза директно регулисана хипофизом. Дисфункција хипоталамус-хипофизно-надбубрежног и оваријалног система може довести до поремећаја фоликулогенезе, акумулације малих антралних фоликула, који значајно доприносе развоју хиперандрогенизма, производњи антимилеровог хормона и формирању синдрома полицистичних јајника.

До данас, најчешће коришћени параметри за процену стања оваријалне резерве и за дијагностиковање синдрома полицистичних јајника су израчунавање запремине јајника и бројање броја антралних фоликула. Чини се да нема сумње да запремина јајника индиректно одражава оваријалну резерву, јер зависи од броја растућих фоликула, што је заузврат одређено величином примордијалног базена. Међутим, научници имају различита мишљења када разматрају запремину јајника као адекватан тест за дијагностиковање синдрома полицистичних јајника. И ако неки аутори тврде да је запремина јајника од значајног значаја у дијагностиковању синдрома полицистичних јајника и предвиђању одговора на стимулацију, други су дошли до закључка да одређивање запремине јајника није баш информативно у том погледу. Већина истраживача се слаже да је бројање броја малих антралних фоликула тачнија метода за дијагностиковање оваријалног хиперандрогенизма.

Мерење волумена јајника и израчунавање броја антралних фоликула врши се ултразвучним прегледом (УЗ) јајника и уобичајена је метода за дијагностиковање синдрома полицистичних јајника. Међутим, код 25% плодних жена без клиничких симптома хиперандрогенизма, са нормалним менструалним циклусима, визуализује се ултразвучна слика слична синдрому полицистичних јајника. Ово је довело до преиспитивања вредности ултразвучне дијагностике и дало је основа да се повећање волумена и промене у структури јајника сматрају само индиректним знацима синдрома полицистичних јајника. У литератури је све више извештаја да је у савременој дијагностици синдрома полицистичних јајника одређивање садржаја антимилеровог хормона у крви тачније и специфичније. Претпоставља се да ниво антимилеровог хормона не зависи од гонадотропина хипофизе, да се не мења нагло током менструалног циклуса и да стога одражава процесе који се одвијају у самом јајнику.

Приказани контрадикторни подаци указују на сложеност дијагностиковања синдрома полицистичних јајника. У том смислу, адекватна процена дијагностичких критеријума ове болести је изузетно важна.

Циљ студије био је да се спроведе упоредна анализа нивоа антимилеровог хормона, запремине јајника и броја антралних фоликула као дијагностичких критеријума за синдром полицистичних јајника.

У клиници Државне установе „ИПЕП“ прегледано је укупно 30 пацијенткиња са синдромом полицистичних јајника старости од 18 до 29 година (просечна старост 24,4±0,2 године). Дијагноза синдрома полицистичних јајника постављена је на основу критеријума Светског консензуса Европског друштва за хуману репродукцију и ембриологију и Америчког друштва за репродуктивну медицину. Дефиниција синдрома полицистичних јајника одређена је присуством хроничне ановулације и хиперандрогенизма оваријалног порекла. Разјашњење и верификација дијагнозе синдрома полицистичних јајника спроведена је након додатног хормонског прегледа и ултразвука. Упоредна група обухватала је 25 пацијенткиња са тубоперитонеалним неплодношћу без хируршких интервенција на јајницима, које су у прошлости више пута прошле курсеве антиинфламаторне терапије. Просечна старост прегледаних пацијенткиња била је 26,2±0,2 године. Контролна група обухватала је 30 здравих жена старости 24,4±0,2 године са нормалном менструалном функцијом које су тражиле разјашњење стања репродуктивног система пре планирања трудноће.

Ниво антимилеровог хормона је мерен у крвном серуму 2-3. дана менструалног циклуса ELISA методом користећи комерцијални комплет од DSL (САД). Процена индикатора антимилеровог хормона је спроведена према подацима из литературе на следећим нивоима: < 1 нг/мл - низак ниво антимилеровог хормона; од 1 до 4 нг/мл - просечан ниво антимилеровог хормона; преко 4 нг/мл - висок ниво антимилеровог хормона.

Параметри фоликулогенезе праћени су помоћу уређаја Aloka prosound SSD-3500SX (Јапан). Запремина јајника је израчуната на основу три мерења користећи формулу:

V = 0,5236 x D x Š x V,

Где је L дужина, W ширина, T дебљина. У зависности од запремине јајника, разликују се три групе: запремина јајника мања од 5 cm3, 5-10 cm3 и већа од 10 cm3. У нашем раду користили смо податке из литературе, према којима се, у зависности од броја фоликула, разликују три групе јајника: неактивни (мање од 5 фоликула), нормални (5-12 фоликула) и полицистични (више од 12 фоликула).

Дијагностички критеријум ултразвучног прегледа за синдром полицистичних јајника је повећање запремине јајника више од 9 цм3 и присуство периферних хипоехогених структура (фоликула) пречника 6-10 мм. У једном пресеку треба да буде најмање 8 неразвијених фоликула у одсуству знакова раста доминантног фоликула.

Статистичка обрада добијених података спроведена је методама варијационе статистике коришћењем стандардног пакета статистичких прорачуна. Поузданост одступања просечних вредности одређена је Студентовим t-тестом. Неодступања су сматрана поузданим при p < 0,05. За проучавање везе између индикатора коришћена је метода корелације са одређивањем коефицијента корелације (r) и утврђивањем његове значајности t-тестом са нивоом поузданости од 95% (p < 0,05). Подаци су приказани као X±Sx.

Резултати студије су показали да је ниво антимилеровог хормона у контролној групи жена без поремећаја репродуктивног система варирао од 2,1 до 5 нг/мл и у просеку је износио 3,6±02 нг/мл. Овај индикатор је узет као норма, што се поклапа са подацима из литературе. Треба напоменути да су вредности овог хормона код 80% жена у контролној групи одговарале просечним нивоима, а код 20% - високим нивоима. Истовремено, 93,3% жена је имало нормалан (5-10 цм3) волумен јајника, а 6,7% повећан волумен. Код 83,3% жена у контролној групи, број антралних фоликула је имао просечне вредности.

Младе жене са тубарно-перитонеалним фактором неплодности практично се нису разликовале од жена у контролној групи по просечним параметрима оваријалне резерве. Наши резултати ултразвучног прегледа јајника показали су да се просечна запремина јајника код њих није значајно разликовала од оне у контролној групи (7,6±0,3 и 6,9±0,2 цм3; p>0,05). Међутим, појединачна студија је открила висок удео пацијенткиња (16%) са смањеном (<5 цм3) запремином јајника. Нормална запремина јајника (5-10 цм3) у испитиваној групи била је 1,5 пута ређа, док је повећана (>10 цм3) била три пута чешћа него у контролној групи. Просечан број антралних фоликула се такође није значајно разликовао у обе групе (6,9±0,3 и 6,2±0,2; p>0,05), иако је удео пацијенткиња са ниским бројем фоликула био већи, а са нормалним бројем нижи него у контролној групи. Просечан ниво антимилеровог хормона није се разликовао од контролне групе. Међутим, код 12% испитиване упоредне групе, АМХ је био нижи од нивоа здравих жена, а код 28% је превазилазио нормалне вредности. Може се претпоставити да су откривене промене вредности оваријалне резерве последица прележаних инфламаторних болести.

Испитане жене са синдромом полицистичних јајника имале су повећање свих разматраних параметара оваријалне резерве. Ниво анти-Милеровог хормона био је 3,5 пута већи него у контролној и упоредној групи и кретао се од 9,8 нг/мл до 14 нг/мл, а у просеку је износио 12,6±0,2 нг/мл. Запремина јајника код пацијенткиња са синдромом полицистичних јајника била је 13,9±0,3 цм3 и била је значајно (p < 0,05) већа него у контролној и упоредној групи (6,9±0,2 и 7,6±0,3 цм3, респективно). Појединачна анализа је показала да је запремина јајника већа од 10 цм3 забележена код 21 (70%) пацијенткиње са синдромом полицистичних јајника, док је код преосталих 9 (30%) била мања од 10 цм3, али већа од 8 цм3. Број антралних фоликула у јајнику код пацијенткиња са синдромом полицистичних јајника у просеку је износио 15,9±0,3, што је такође значајно премашило показатеље испитаних жена других група. Спроведена корелациона анализа утврђена је директна корелација између антимилеровог хормона и запремине јајника (r = 0,53; p < 0,05) и броја антралних фоликула (r = 0,51; p < 0,05).

Дакле, резултати спроведене процене параметара оваријалне резерве пружили су несумњиве доказе да су анти-Милеров хормон, запремина јајника и број антралних фоликула прилично информативни тестови у дијагнози репродуктивне патологије и, посебно, синдрома полицистичних јајника. Подаци које смо добили поклапају се са резултатима студија представљених у литератури о важности одређивања запремине јајника и броја антралних фоликула у дијагнози синдрома полицистичних јајника. Упркос томе, квантитативно одређивање таквих параметара треба критички третирати, јер ултразвук, према многим истраживачима, слабо одражава антрални фоликуларни пул, поред тога, захтева побољшање ултразвучне опреме и искуство специјалисте. Истовремено, најтачнијим дијагностичким тестом за синдром полицистичних јајника треба сматрати анти-Милеров хормон, чији се ниво изнад 10 нг/мл може сматрати дијагностичким критеријумом за синдром полицистичних јајника.

Кандидат медицинских наука Т. Л. Архипкина. Процена нивоа антимилеровог хормона у дијагнози синдрома полицистичних јајника // Међународни медицински часопис - бр. 4 - 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]