Есенцијална тромбоцитемија.

Есенцијална тромбоцитемија (есенцијална тромбоцитоза, примарна тромбоцитемија) карактерише се повећаним бројем тромбоцита, мегакариоцитном хиперплазијом и склоношћу ка крварењу или тромбозама. Пацијенти се могу јавити са слабошћу, главобољом, парестезијом и крварењем; прегледом се може открити спленомегалија и дигитална исхемија. Дијагноза се поставља на основу повишеног броја тромбоцита (>500.000/мл), нормалног броја црвених крвних зрнаца или нормалног хематокрита са адекватним залихама гвожђа и одсуством мијелофиброзе, Филаделфија хромозома (или ABL-BCR преуређења) и других поремећаја који могу изазвати тромбоцитозу. Не постоји јединствени препоручени приступ лечењу; једна од опција је аспирин 81 мг/дан орално. Код пацијената старијих од 60 година и код пацијената са коморбидитетима, потребна је цитостатска терапија да би се смањио број тромбоцита.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Епидемиологија

Есенцијална тромбоцитемија се обично јавља између 50 и 70 година.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Узроци есенцијална тромбоцитемија

• Хроничне инфламаторне болести: реуматоидни артритис, инфламаторна болест црева, туберкулоза, саркоидоза, Вегенерова грануломатоза.
• Акутне инфекције.
• Крварење.
• Недостатак гвожђа.
• Хемолиза.
• Тумори: рак, Хоџкинов лимфом (Хоџкинова болест), не-Хоџкинови лимфоми.
• Хируршке интервенције (спленектомија).
• Мијелопролиферативни и хематолошки поремећаји: полицитемија вера, хронична мијелоидна леукемија, сидеробластична анемија, мијелодиспластични синдром (5q-CNH-дром), идиопатска мијелодисплазија.

[ 9 ], [ 10 ]

Патогенеза

Есенцијална тромбоцитемија (ЕТ) обично настаје услед клонског поремећаја у плурипотентној хематопоетској матичној ћелији. Међутим, неке жене које испуњавају критеријуме за ЕТ имају поликлонску хематопоезу.

Код ове патологије долази до повећаног формирања тромбоцита. Животни век тромбоцита је у границама нормале, мада се може смањити због секвестрације у слезини. Код старијих пацијената са атеросклерозом, повећање броја тромбоцита може довести до тешког крварења или, чешће, тромбозе. Крварење је типичније за изузетно изражену тромбоцитозу (ниво тромбоцита > 1,5 милиона/μl), која је последица стеченог недостатка фон Вилебрандовог фактора.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Симптоми есенцијална тромбоцитемија

Најтипичније манифестације укључују слабост, крварење, неспецифичне главобоље, парестезију у рукама и стопалима. Крварење је обично благо и манифестује се као крварење из носа, благе модрице или гастроинтестинално крварење. Исхемија прстију је могућа, а 60% пацијената има спленомегалију (слезина обично не вири више од 3 цм испод ивице левог ребарног лука). Поред тога, може се развити хепатомегалија. Код жена, тромбоза може довести до уобичајеног побачаја.

Иако је болест обично симптоматска, њен ток је углавном бенигни. Тешке компликације су ретке, али понекад могу бити опасне по живот.

На есенцијалну тромбоцитемију треба посумњати код пацијената са спленомегалијом, као и код особа са тегобама и симптомима типичним за мијелопролиферативну болест, повећањем броја тромбоцита или абнормалностима у њиховој морфолошкој структури. Ако се посумња на есенцијалну тромбоцитемију, потребно је урадити комплетну крвну слику, периферни крвни размаз, мијелограм и цитогенетску анализу, укључујући одређивање Филаделфија хромозома или BCR-ABL. Број тромбоцита може бити већи од 1.000.000/μl, али може бити и нижи (до 500.000/μl). Број тромбоцита се често спонтано смањује током трудноће. Размаз периферне крви може открити агрегате тромбоцита, џиновске тромбоците и фрагменте мегакариоцита. У коштаној сржи се утврђују мегакариоцитна хиперплазија и бројни новоформирани тромбоцити. Резерве гвожђа су очуване у коштаној сржи. За разлику од других мијелопролиферативних поремећаја који могу изазвати тромбоцитозу, есенцијална тромбоцитемија се карактерише нормалним хематокритом, MCV и нивоима гвожђа, одсуством Филаделфија хромозома и BCR-ABL транслокације (која се налази код хроничне мијелоидне леукемије), одсуством црвених крвних зрнаца у облику сузе и одсуством значајне фиброзе коштане сржи (која се налази код идиопатске мијелофиброзе). Поред тога, дијагноза захтева искључивање других патолошких стања која могу изазвати секундарну тромбоцитозу.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Диференцијална дијагноза

Секундарна тромбоцитоза може се развити код хроничних инфламаторних болести, акутне инфекције, крварења, недостатка гвожђа, хемолизе или тумора. Функција тромбоцита је обично нормална. Међутим, код мијелопролиферативних болести, поремећаји агрегације тромбоцита се налазе код 50% пацијената. За разлику од примарне тромбоцитемије, она не повећава ризик од тромботичних или хеморагичних компликација, осим ако пацијенти немају артеријску болест или продужену имобилизацију. Код секундарне тромбоцитемије, број тромбоцита је обично <1.000.000/μL; узрок се понекад може утврдити анамнезом, физичким прегледом, радиографијом или анализама крви. Лечење основног поремећаја обично враћа број тромбоцита у нормалу.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Третман есенцијална тромбоцитемија

Не постоји консензус о томе када започети терапију. За благе вазомоторне симптоме (нпр. главобољу, благу дигиталну исхемију, еритромелалгију) и за смањење ризика од тромбозе код пацијената са ниским ризиком, довољан је аспирин 81 мг орално једном дневно. Пошто је прогноза генерално добра, употреба потенцијално токсичних терапија за снижавање нивоа тромбоцита треба да буде ограничена. Пацијентима са значајним крварењем потребна је терапија за снижавање нивоа тромбоцита. Пацијенти старији од 60 година са историјом тромбозе или са коморбидитетима који повећавају ризик од тромбозе треба да примају средства за снижавање нивоа тромбоцита. Употреба средстава за снижавање нивоа тромбоцита код асимптоматских пацијената млађих од 60 година захтева даља истраживања. Већини трудница се прописује аспирин.

Мијелосупресивна терапија, која смањује ниво тромбоцита, обично укључује анагрелид, хидроксиуреју или интерферон а. Циљ терапије је смањење броја тромбоцита на <450.000/μL без значајне клиничке токсичности или супресије других хематопоетских линија. Пошто анагрелид и хидроксиуреја пролазе кроз плаценту, не користе се у трудноћи; интерферон се може користити код трудница.

Тромбоцитна фереза се може користити за брзо смањење броја тромбоцита (нпр. у случајевима јаког крварења или тромбозе; пре хитне операције), али је ова процедура ретко неопходна. Због дугог полуживота тромбоцита (7 дана), хидроксиуреја и анагрелид не пружају брз ефекат.

Прогноза

Очекивани животни век пацијената готово да се не смањује. Трансформација у акутну леукемију јавља се код мање од 2% пацијената, али њена учесталост може да се повећа након цитостатске терапије, посебно уз употребу алкилирајућих средстава.

[ 26 ]