Епиглотитис

Акутни епиглотитис је болест гркљана коју изазива Haemophilus influenzae тип б, што доводи до акутне респираторне инсуфицијенције (акутна респираторна инсуфицијенција опструктивног типа); брзо напредујуће упале епиглотиса и околних ткива ларингофаринкса, карактерише се повећањем симптома отежаног дисања као резултат отока епиглотиса и ариепиглотичних набора.

Епидемиологија

Извор и резервоар инфекције је особа. Болест се преноси капљицама у ваздуху. Узрочник се излучује из назофаринкса код 80% здравих људи. Здраво носиоштво може трајати од неколико дана до неколико месеци. Најчешће оболевају деца узраста од шест месеци до 4 године, ређе новорођенчад, старија деца и одрасли. Учесталост носиоштва Haemophilus influenzae типа Б међу децом у Русији у нормалним временима није већа од 5%, током епидемије нагло расте.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Узроци епиглотитис

Главни узрочник епиглотитиса код деце (до 90%) је Haemophilus influenzae (тип Б). Поред Haemophilus influenzae, идентификовани су следећи патогени (код њих се болест јавља у блажем облику): Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus parainfluensae (Пфајферов бацил). Потоњи припада роду Haemophilus, који обједињује 16 врста бактерија, од којих је 8 патогено за људе. Најопаснији су Haemophilus influenzae, који изазива оштећење респираторног тракта, коже, очију, епиглотиса, ендокардитис, менингитис, артритис, и Haemophilus ducteyi.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Фактори ризика

Фактори ризика за развој акутног епиглотитиса код деце:

• узраст од 6 месеци до 4 године,
• мушки пол (дечаци оболевају 1,5-2 пута чешће од девојчица),
• претходна алергија,
• перинатална енцефалопатија,
• превентивне вакцинације које се временски поклапају са појавом болести,
• истовремена лимфогрануломатоза (и пратећа хемотерапија), анемија српастих ћелија, агамаглобулинемија,
• стање након спленектомије.

Деца узраста од 2 до 12 година су склонија обољевању, а одрасли су мање склони обољевању.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Симптоми епиглотитис

Акутни епиглотитис често почиње респираторном инфекцијом, благим болом у грлу, поремећајима фонације, отежаним гутањем и грозницом. Симптоми акутног епиглотитиса могу брзо напредовати до потпуне опструкције гркљана, која се развија у року од 4-6 сати од тренутка појаве. У овом случају, дете је у седећем положају са брадом истуреном напред; вратни део кичме је максимално испружен; језик вири из усне дупље; обилно лучење пљувачке. Кашаљ се ретко јавља.

Карактеристични знаци укључују нагли пораст температуре, јак бол у грлу, брзо напредујућу опструкцију дисајних путева и повећано саливирање. Изражени су акроцијаноза, знојење и бледа кожа са сивим нијансом. Дете је у присилном полуседећем положају. Глава је у карактеристичном положају „шмркања“, „хвата“ ваздух устима. Стенотично дисање, сви помоћни мишићи су укључени, глас је промукао, кашаљ је редак, прилично звучан, али сув и непродуктиван. Дете не може да гута. При покушају да се дете положи на леђа, респираторна инсуфицијенција се појачава. Могуће је повраћање, укључујући и „талог кафе“. Срчани тонови су пригушени, тахикардија, пулс је слаб. При прегледу, ждрело је хиперемичко, испуњено великом количином густог и вискозног слузи и пљувачке, повремено се може видети увећан епиглотис боје трешње.

Анксиозност се замењује наглим повећањем цијанозе, а развија се хипоксична кома са фаталним исходом.

Манифестација болести и тешка опструкција дисајних путева су обележја епиглотитиса.

[ 15 ]

Обрасци

Постоје едематозни, инфилтративни и апсцедујући облици акутног епиглотитиса. Инфилтративни и апсцедујући облици могу довести до развоја сепсе. На позадини септичког стања често се развија хемофилни менингитис. Како се симптоми акутног епиглотитиса смирују, до изражаја долази стеноза гркљана и субглотичног простора, гнојни ларинготрахеобронхитис.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Дијагностика епиглотитис

Дијагноза акутног епиглотитиса код деце заснива се на анамнези, клиничкој слици болести, визуелизацији епиглотиса, етиолошкој дијагнози хемокултура и брису из орофаринкса.

При удисају и издисају чују се звуци са претежношћу ниских тонова. Изражен стридор, ретракција у пределу изнад и испод грудне кости са знацима цијанозе указују на претњу потпуне опструкције дисајних путева.

При прегледу ждрела: тамно трешњаста инфилтрација корена језика, отечен и упаљен епиглотис.

Ларингоскопија: едематозне аритеноидне хрскавице, упаљене супраглотичне структуре околних ткива. У неким случајевима, студија може изазвати ларингоспазам код детета, што захтева хитну интервенцију. Дијагноза се поставља директним прегледом ждрела и гркљана.

Радиографија се врши само у случајевима сумњиве дијагнозе и под условом да дете прати лекар који познаје метод интубације. Дијагностички знаци - сенка епиглотиса са повећаном запремином оточеног меког ткива, заобљена и задебљана ивица ариепиглотичних набора.

Диференцијална дијагноза

Диференцијална дијагностика се спроводи са следећим болестима:

• акутни стенозирајући ларинготрахеитис (синдром лажног крупа),
• ретрофарингеални апсцес,
• апсцес корена језика,
• Дипломирани економиста,
• термичке и хемијске лезије орофарингеалне слузокоже,
• страно тело ларинкса,
• субглотични хемангиом,
• ларингеална папиломатоза,
• вишеструки тумори меког ткива орофаринкса,
• бронхиолитис,
• велики кашаљ.

Третман епиглотитис

Деца са епиглотитисом захтевају хитну хоспитализацију. Транспорт се врши само у седећем положају. По потреби, трахеална интубација. Амоксицилин/клавуланат [40 мг/(кг x дан) | или цефтриаксон |100-200 мг/(кг x дан)| се примењује парентерално. Крајња мера је трахеостомија.

Главни правци лечења акутног епиглотитиса:

• одржавање проходности горњих дисајних путева,
• рационална антибиотска терапија,
• инфузиона терапија,
• имунокорективна терапија.

Потребно је нагласити опасност од удисања топлих влажних смешa. Индикације за хоспитализацију пацијента на одељењу интензивне неге су повећана анксиозност, прогресија диспнеје, интрактабилна хипертермија, хиперкапнија. Покушај трахеалне интубације од стране лекара хитне помоћи може се завршити фатално, па је неопходно пацијента доставити на најближу педијатријску јединицу интензивне неге. Међутим, проблеми са трахеалном интубацијом могући су и на одељењу интензивне неге. Потребно је бити спреман на наметање микротрахеостомије за високофреквентну вентилацију плућа.

Опасно је поставити пацијента у хоризонтални положај, јер то може довести до опструкције дисајних путева удубљеним епиглотисом. Интубацију трахеје треба изводити у полуседећем положају. Употреба инхалационих анестетика, посебно халотана, за анестезију представља извесну опасност. Рационалнији су инхалација севофлурана и брз приступ периферној вени. За седацију се користе мидазолам у дози од 0,3-0,5 мг/кг и натријум оксибутират у дози од 100 мг/кг.

Пункција централне вене се врши након обнављања проходности дисајних путева.

Антибактеријска терапија

Користити цефалоспорине друге генерације цефуроксим 150 мг/(кг x дан), цефалоспорине треће генерације - цефотаксим 150 мг/(кг x дан), цефтриаксон 100 мг/(кг x дан), цефтазидим 100 мг/(кг x дан) у комбинацији са аминогликозидима нитромицином 7,5 мг/(кг x дан). Користити карбапенеме - меропенем (меронем) 60 мг/(кг x дан) у три дозе. Трајање курса антибактеријске терапије је најмање 7-10 дана, обезбеђујући пацијентима довољну количину калорија и пластичних материја.

Како се плућна размена гасова побољшава и опште стање пацијента стабилизује, фокус терапије треба померити на задовољавање енергетских и пластичних потреба применом парентералне исхране или мешовите (парентерално-ентералне исхране).

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Имунокорективна терапија

• нормални хумани имуноглобулин за интравенску примену до 1 г/кг током 3 дана,
• пентаглобин 5 мл/кг једном.

При лечењу ванболнички стечене пнеумоније треба узети у обзир диференцирани приступ избору антибиотика, узимајући у обзир старост, тежину стања и присуство пратећих болести. Приликом избора антибиотика за пацијента са нозокомијалном пнеумонијом, узима се у обзир природа микрофлоре одељења (одељење општег профила или јединица интензивне неге), употреба вештачке вентилације и време развоја вентилаторске пнеумоније.

Заједнички стечена пнеумонија

Лекови по избору

• амоксицилин + клавуланска киселина или ампицилин + сулбактам у комбинацији са макролидима (за благе случајеве),
• цефалоспорини III-IV генерације + макролиди интравенозно + рифампицин (у тешким случајевима)

Алтернативни лекови

• интравенски флуорокинолони, карбапенеми

Нозокомијална пнеумонија

Лекови по избору

• Амоксицилин + клавуланска киселина, ампицилин + сулбактам,
• Цефалоспорини II-III генерације

Алтернативни лекови

• флуорокинолони, цефепим + аминогликозиди, ванкомицин.

Антиоксидативна терапија (аскорбинска киселина, витамин Е)

[ 25 ], [ 26 ]

Лечење компликација

Код некардиогене плућне емболије користе се вештачка вентилација, антипени (етил алкохол), интравенска примена салуретика и аминофилина.

У случају пиопнеумоторакса, инсталира се плеурална дренажа. У случају миокардне дистрофије, прописују се лекови са кардиотропним дејством - добутамин 10-20 мцг/(кг x мин), допамин 5-20 мцг/(кг x мин).