Епифизеолиза радијуса

Детињство је период повећаног трауматизма, који је повезан са жељом за новим открићима, са активним играма, са баналном радозналошћу. Повреде могу бити различите, и по степену оштећења, и по његовој локализацији, и по другим карактеристикама. Једна од таквих повреда је епифизеолиза радијуса, коњугована са траумом хрскавичног ткива у зони спајања епифизе и метафизе цевасте кости. Ово подручје је подложно трауматским ефектима све до завршетка раста дужине горњег екстремитета.

Други могући назив за патологију је Салтер-Харисов прелом. [ 1 ]

Епидемиологија

Први помен епифизиолизе датира из 1572. године: патологију је идентификовао и проучавао француски хирург Амброаз Паре. Болест се може назвати ниском преваленцом, јер се налази код само четири или пет људи од стотина хиљада становништва. Укупна стопа инциденце је 0,5-5% међу свом децом са било којим ортопедским поремећајима.

Дечаци оболевају чешће него девојчице (у односу 3 према 2). Почетак епифеолизе се чешће примећује у адолесценцији (11-12 година код девојчица, 13-14 година - код дечака). Ређе се болест формира у млађем узрасту (респективно, у 5. и 7. години живота).

У 80% случајева, радијус је захваћен једнострано. Код билатералног патолошког процеса, прво је захваћен један зглоб, а тек неколико месеци касније (до годину дана) - други зглоб.

Јављају се следеће врсте прелома повезаних са епифизеолизом:

1. Попречно нарушавање интегритета радијуса, које се протеже преко целе зоне раста и потпуно одваја епифизу од коштаног тела. Епифизна плоча је истовремено уништена. Јавља се код 6% пацијената са епифизеолизом.
2. Линија поремећаја костију пролази кроз зону раста и делимично се протеже до метафизне регије, али не и до епифизе. Јавља се у 75% случајева.
3. Линија поремећаја делимично утиче на зону раста и не протеже се до метафизе. Истовремено, део епифизе се откида. Ова врста епифизелизе се јавља код око 10% пацијената.
4. Линија угроженог интегритета протеже се на зону раста, епифизне и метафизне делове. Јавља се код 10% пацијената.
5. Поремећај компресије услед компресије кости. Прати га карактеристична рендгенска слика: смањена висина зоне раста повезана са гњечењем епифизне плоче. Јавља се ретко, у мање од 1% случајева.

Поред тога, епифизеолиза се може јавити са оштећењем периферне зоне раста, ограниченим оштећењем зоне раста, измењеним ендохондралним растом костију и заменом хрскавице коштаним ткивом, оштећењем периоста са ендесмалном осификацијом.

Узроци епифизеолизе радијуса

До данас, узроци епифизеолизе нису дефинитивно утврђени. Међу поуздано доказаним узроцима познати су следећи:

• Наследна предиспозиција (аутозомно доминантан тип наслеђивања).
• Поремећај хормонске равнотеже (однос хормона раста и полних хормона). На позадини недостатка полних хормона, хормон раста се стимулише, а истовремено пати и чврстоћа проксималног сегмента костију. Ослабљена коштана структура доприноси померању проксималног епифизног дела надоле и уназад. Успорени пубертет и хормонски дисбаланс су повољни услови за развој епифизеолизе.
• Механичке трауме праћене кршењем интегритета костију (прелом). Епифизеолиза се развија као резултат директног дејства силе на подручје епифизе у зони везивања зглобне бурзе за епифизну хрскавицу. Епифизеолиза радијуса је повезана са уништавањем подручја израстања радијалне кости: са даљим растом улне могу се јавити проблеми повезани са закривљеношћу руке.

Могућност идиопатске епифизеолизе није искључена. Повремено се код мршавих и високих адолесцената налази „безразложна“ патологија.

Епифизеолиза радијуса може се јавити код деце и адолесцената:

• Као резултат курса рендгенске терапије;
• На позадини хроничне бубрежне инсуфицијенције (већина пацијената има билатерално померање са померањем епифизе више од 50°).

Проблем са радијус кости могу бити узроковани метаболичким поремећајима, патологијама везивног ткива, ендокриним поремећајима, као и другим болестима код којих се смањује јачина везе између дијафизе и епифизе, шири се плоча раста, а лигаментно-капсуларни механизам слаби.

Фактори ризика

Главни фактор који доводи до развоја епифизеолизе радијуса је трауматизам - домаћи, улични. Развој поремећаја се јавља по типу дислокација код одраслих или лигаментних кидања. Дакле, епифизеолиза се може јавити оштрим извртањем руке, прекомерним истезањем шаке, падом на горњи екстремитет, оштрим повлачењем на њему, увијањем на оси. Ређе, проблем је узрокован интензивном контракцијом мишића.

Међу основним предиспонирајућим факторима, стручњаци наводе следеће:

• Мушки пол. Епифизеолиза се чешће јавља код дечака, што се може објаснити већим степеном моторичке активности и релативно касним затварањем зона раста.
• Периоди интензивног раста повезани са узрастом (посебно пубертет). Неуједначен раст костију и ткива, непотпуна адаптација на промене у телесним пропорцијама и повезана моторна дискординација и повећан ризик од повреда играју улогу.
• Астенична грађа. Деца са астеничном грађом имају извесни недостатак мишићне масе, па су под већим оптерећењем костију и зглобова него нормостеничари.
• Учешће у спортовима склоним повредама. Деца која се баве спортовима као што су гимнастика, атлетика, фудбал итд. су склонија повредама радијуса.

Метаболички поремећаји, недостаци у исхрани и ослабљена имунолошка одбрана су од одређеног значаја. Епифизеолиза радијуса достиже врхунац између 5-7 година и 11-18 година.

Неки стручњаци сматрају да код деце раног и предшколског узраста патологија често остаје неоткривена, што се може објаснити замућеном симптоматологијом и недостатком радиографских знакова.

Патогенеза

Радијус горњег екстремитета је дуга цеваста фиксна парна кост која је део подлактице. Тело радијуса карактерише се троугластом конфигурацијом и има три површине: предњу, задњу и бочну. Постоји однос и зависност радијуса са улном. У доњем делу се спајају са коштаним структурама зглоба: формира се зглобна артикулација.

Радијус је одговоран за покретљивост подлактице у лакту, а ломи се много чешће од улне.

Епифизна плоча је подручје хијалинске хрскавице које се налази ближе коштаном завршном фрагменту, између метафизног и епифизног дела. Раст хрскавице се замењује коштаном заменом, што обезбеђује продужење удова. Ако је механизам потпоре оштећен, еластичност и чврстоћа хрскавичавог сегмента пате, епифизна плоча се ломи, а епифизеолиза се развија са преференцијалним преласком на коштану структуру.

Епифизеолиза се јавља само на месту везивања артикуларне бурзе за епифизну или ростралну регију.

Патогенетска основа адолесцентне епифизелизе је све веће померање проксималног епифизног дела радијуса. Функција ручног зглоба постепено пати. Детаљнији механизми развоја патологије још увек нису утврђени. Постоје теорије према којима, под утицајем одређених фактора, крајњи део кости слаби, који, на позадини мишићних контракција, доживљава повећано оптерећење. Код наглих покрета долази до постепене деформације, а затим - кршења интегритета ослабљеног подручја са померањем епифизе.

Симптоми епифизеолизе радијуса

Клиничка слика епифизиолизе радијуса је неспецифична и често је „маскирана“ другим патолошким поремећајима. Посттрауматска епифизиолиза може се манифестовати следећим знацима:

• Бол који се обично појачава при аксијалном оптерећењу;
• Формирање интратекалног хематома у подручју повреде;
• Оток који се јавља убрзо након повреде;
• Ограничење моторичких способности зглобова ручног и лактног зглоба.

Код епифизеолизе услед било ког патолошког процеса (не трауме), примећују се следећи знаци:

• Бол у подручју лезије, који мучи неколико месеци, са интензивирањем при сондирању, са зрачењем дуж радијуса и у пределу зглоба;
• Немогућност активних покрета руке, деформације;
• Немогућност ношења тешких предмета помоћу захваћеног екстремитета или оптерећења радијуса.

Међу уобичајеним симптомима могу се јавити:

• Поремећаји сексуалног развоја, смањена функција полних жлезда;
• Промене крвног притиска, појава стрија на кожи, што је последица хормонског дисбаланса;
• Атрофија неискоришћених мишића погођеног горњег екстремитета.

Генерално, епифизеолиза радијуса код детета обично добро зараста. Међутим, оштећење епифизне плоче у будућности може изазвати неправилан раст костију. Као последица патолошког процеса, хрскавица се уништава, јавља се асиметрија горњих удова, други деформитети. Понекад раст удова потпуно престаје.

Посттрауматска епифизеолиза се не карактерише специфичним манифестацијама. По правилу, одмах након повреде, дете говори о појави бола. Приликом прегледа, пажњу привлачи оток (оток), црвенило ближе зглобу или дуж радијуса, ограничена моторичка активност удова.

Код епифизиолизе, нема крепитације карактеристичне за нормалан прелом, нити патолошке покретљивости. Закривљеност удова настаје услед померања костију: обично није озбиљна.

Моторна активност је ограничена, али не тако озбиљно као код нормалног прелома. Оток је такође мали. Управо због ових „избрисаних“ тренутака проблем се често меша са тешком контузијом и одбија хитну посету трауматологу.

Многа деца имају температуру која расте до субфебрилних цифара.

Ако се патологија не дијагностикује на време, онда у будућности може доћи до неправилног раста костију, закривљености периартикуларног сегмента, скраћивања удова.

Фазе

У зависности од сложености патолошког процеса, његове фазе су подељене:

1. Преепифизеолиза, која се манифестује само мањом нелагодношћу, чешће након физичке активности.
2. Акутна фаза, у којој се симптоматологија брзо развија и плоча раста клизи током 21 дана.
3. Хронична фаза, коју карактерише спор ток и прати је симптоматологија различитог степена интензитета.

Компликације и посљедице

Најчешћа компликација епифизеолизе радијуса је превремени застој у расту костију. Оштећени уд расте са заостајањем, што се може видети у упоредној карактеризацији. Као резултат тога, једна рука може бити краћа од друге.

Ако је плоча раста делимично оштећена, може доћи до једностраног развоја костију, што доводи до закривљености захваћеног горњег екстремитета.

Често траума која резултира епифизеолизом прати оштећење нервних влакана и крвних судова, што може довести до трофичких и других проблема.

Данас светска медицина ради на могућностима додатне стимулације поправке ткива употребом производа генетског инжењеринга. Таква истраживања ће помоћи у спречавању застоја у расту и закривљености удова након епифизеолизе у догледној будућности.

Прелом и епифизеолиза радијуса

У дијагностичке сврхе, важно је извршити рендгенске снимке и компетентан објективни преглед, јер рендгенски снимци могу показати само индиректне знаке интегритета радијуса, као што је излив у зглобну шупљину. Стабилност се проверава применом латералне и медијалне силе на улнарни зглоб, а затим провером нестабилности или претерано великог обима покрета. Ако се зглоб не помера након примене силе, прелом је стабилан и лигаменти повезани са зглобом су вероватно нетакнути.

Методе раног откривања дисталне епифизеолизе радијуса састоје се у извођењу скенирања са даљим поређењем слике дисталне метаепифизе радијуса захваћеног екстремитета са истим подручјем здравог екстремитета. Процењују се односи облика и величине коштаних сегмената. Поред тога, прописује се ултрасонографија дисталних зона леве и десне подлактице (лонгитудинално скенирање) са даљом упоредном карактеризацијом сонографских слика.

Дистална епифизеолиза радијуса је најчешћа - скоро 60% случајева. Најчешћа кршења интегритета су кроз зону раста, са делимичним захватањем коштаног тела. Такви преломи често нису подложни потпуној репозиционирању: епифизеолиза радијуса са померањем до 30% релативно брзо нестаје, али 50% померања може се ремоделирати само у року од годину дана, уз очување функционалности екстремитета.

Генерално, повреде плоче раста нису нарочито честе. Дистална плоча је прилично добро заштићена, иако је подложна попречним преломима. Заустављање раста често доводи до мањег скраћивања радијуса.

Затворена епифизеолиза радијуса често је узрокована падом на испружену руку са интензивном дорзалном флексијом шаке и епифизне плоче. Карактерише је епифизни прелом кроз зону раста, са делимичним захватањем коштаног тела, или попречни прелом кроз зону раста. Ако је епифиза дислоцирана, потребна је хитна репозиција.

Епифизеолиза радијуса без померања је обично стабилна и брзо зараста уз добру имобилизацију подлактице. Ако је прелом нестабилан, може бити потребна перкутана фиксација или отворена репозиција са унутрашњом фиксацијом.

Епифизеолиза главе радијалног зглоба дијагностикује се антеропостериорном, латералном и косом рендгенском пројекцијом. Зглобна глава је болна, са повећаним болом при супинацији. У већини случајева оваквог прелома, гипсана завојница се ставља без хируршке интервенције.

Дијагностика епифизеолизе радијуса

Епифизеолиза се дијагностикује након што су обављени сви неопходни тестови и процедуре, а главни су:

• Узимање анамнезе (интервјуисање и детета и његових/њених родитеља или других чланова породице).
• Ортопедски преглед.
• Општи преглед, палпација погођеног екстремитета.
• Инструментална дијагностика (регтгенографија, компјутерска и магнетна резонантна томографија).

Крвни тестови (ОАК, биохемијски АК) су прописани за могуће откривање запаљенских процеса у телу, као и за опште разумевање здравственог стања детета.

На радиолошком снимку урађеном у две пројекције визуализују се нејасни обриси епифизе, увећано хрскавично ткиво раста. Метафизни коштани сегмент нема ретикуларни образац у зони раста.

У каснијим фазама патолошког процеса открива се скраћивање оштећеног радијуса, дислоцирана епифиза и пад угла између врата и главе. Врат је често скраћен и његов облик се мења.

Томографске методе нису главне методе истраживања, али се често користе за разјашњавање одређених патолошких тачака - на пример, у случају контрадикторних информација рендгенског снимка, или у припреми за операцију. Компјутерска томографија и магнетна резонанца помажу у јасном идентификовању присуства и локације повреде интегритета костију.

Диференцијална дијагноза

Епифизеолиза радијуса треба да се разликује:

• Са модрицама;
• Са другим повредама горњих екстремитета (уобичајени преломи радијуса, преломи-дислокације, трауматске дислокације, интраартикуларни преломи итд.);
• Са конгениталним болестима мишићно-скелетног механизма горњих екстремитета;
• Са деформишућим остеоартритисом.

По правилу, диференцијална дијагноза није праћена никаквим потешкоћама: епифизеолиза радијуса се визуализује уз помоћ инструменталних дијагностичких метода.

Третман епифизеолизе радијуса

Лечење епифизиолизе радијуса спроводи педијатријски трауматолог или, ређе, ортопед. Лечење се започиње што је раније могуће, углавном конзервативним методама. Тактика укључује следеће тачке:

• Имобилизација повређеног уда гипсаном завојем или удлагом, што помаже у ограничавању било какве активности у детињству која би могла да наштети повређеном подручју.
• Ручно или хируршко репозиционирање дислокације, са фиксацијом делова костију ради адекватне консолидације костију. Након завршетка репозиционирања, пацијенту се ставља гипс, који покрива подручја раста и зглобове. Рок ношења гипсане завојнице је до неколико месеци, тачније - до адекватне консолидације костију. Уколико постоји висок ризик од оштећења васкуларне и нервне мреже, са тешким померањем елемената, може се прописати хируршка интервенција.
• Физикална терапија и физиотерапија се примењују тек након што је регенерација костију завршена. Да би се пратила регенерација, дете се подвргава поновној радиографији 3-6 месеци након почетка лечења и две године након повреде. У неким случајевима, радиолошко праћење је неопходно до краја периода раста скелета.

Лекови

Аналгетици
Ибупрофен	Прописује се деци од 6 до 12 година 1 таблета (200 мг) не више од 4 пута дневно. Ибупрофен у таблетама се користи само ако је телесна тежина детета већа од 20 кг, и ако је могуће прогутати таблету без жвакања и дробљења. Интервал између узимања лека треба да буде најмање шест сати (дневна доза - не више од 30 мг / килограм тежине). Међу вероватним нежељеним ефектима: отежано дисање и бронхоспазам, оштећење слуха или вида, алергијски оток коњунктиве.
Ортофен (Диклофенак)	Преписује се деци почев од 8 година. Лек пружа добро ублажавање болова, уз мању токсичност у поређењу са натријум метамизолом. Дозирање одређује лекар појединачно. Могући нежељени ефекти: поремећаји варења, бол у стомаку, ерозивне и улцеративне лезије желуца. Да би се нежељени симптоми свели на минимум, таблете се узимају после оброка.
Препарати који садрже калцијум
Калцијум Д3 Никомед	Деца старија од 5 година узимају једну таблету 1-2 пута дневно, у зависности од препоруке лекара. Друге варијације лека, као што су „Форте“ и „Остеофорте“, нису прописане деци. Могући нежељени ефекти: затвор, мучнина, бол у стомаку, повећан умор, жеђ.
Калцемин	Деца од 5 до 12 година узимају 1 таблету дневно уз оброк. У адолесценцији се доза повећава на две таблете дневно (ујутру и увече). Нежељени ефекти нису чести: затвор, мучнина, осип, свраб, могуће су реакције преосетљивости.
Калцијум глуконат	Таблете се узимају орално непосредно пре оброка. Деца 5-6 година - 1-1,5 г до три пута дневно, 7-9 година - 1,5-2 г 2-3 пута дневно, 10-14 година - 2-3 г три пута дневно. Трајање лечења одређује лекар појединачно. Контраиндикације: повећано згрушавање крви, склоност ка тромбози, хиперкоагулација. Нежељена дејства: алергијске реакције, поремећаји варења.
Спољни локални агенси
Индовазин	Гел се може користити у адолесценцији. Лек се примењује локално три пута дневно лаганим масажним покретима. Трајање лечења је једна недеља. Не наносити гел на отворене површине рана и слузокоже.
Волтарен	За децу старију од 12 година, Волтарен Емулгел се наноси на кожу три пута дневно, нежно утрљавајући. Трајање употребе - до 10 дана.

Хируршко лечење

У присуству померања сегмента кости, обавезно је извршити хируршку интервенцију, која се састоји у подударању и фиксирању делова радијусне кости. Ова интервенција се назива остеосинтеза. Поступак помаже у обнављању функционалности удова и накнадном постизању адекватних резултата лечења.

Потпуно срастање радијуса код детета се дешава за око један и по до два месеца. Након периода рехабилитације, пацијент ће моћи постепено, али потпуно да функционише претходно погођени уд. У зависности од конкретне ситуације, користи се неколико могућих опција фиксације: плоча фиксирана вијцима, као и вијци и жбице, или апарат за спољну фиксацију.

У случају јаког померања, остеосинтеза радијуса се спроводи посебном плочом од метала, која се фиксира завртњима. Након постављања стадијума, шавови и гипсани одвојак се примењују око две недеље. Након интервенције хирурга, додатно се прописује терапија лековима, укључујући аналгетике, лекове који садрже калцијум, понекад - локална антиинфламаторна и анти-едем средства. Инсталирана плоча се не уклања чак ни након потпуног зарастања, за тим нема потребе.

У неким ситуацијама - на пример, код јаког отока руке - уместо плоче користи се апарат за спољашњу фиксацију, који помаже у фиксирању помереног дела радијуса помоћу жбица кроз кожу. Апарат се поставља изнад коже попут посебног блока висине око 3 цм. За постављање нису потребни велики резови, али апарат и кожу треба систематски пратити и правити превијања. Апарат се уклања након око месец и по дана, након рендгенског прегледа.

Мала померања се исправљају уметањем шрафова или жбица кроз мале убоде на кожи. Додатно се ставља гипсани завој: уклања се после месец и по до два месеца и жбице се уклањају. Понекад се користе саморастворљиви имплантати.

Проводна анестезија се најчешће користи током горе наведених операција. Анестетско средство се убризгава у предео раменог зглоба, где пролазе нервна стабла која инервишу целу руку. Таква анестезија је безбедна, а њен ефекат траје у просеку до пет сати. У неким случајевима може се користити општа анестезија (по индикацији).

Превенција

Превенција радијалне епифизеолизе углавном лежи у превенцији педијатријског трауматизма. Узроци повреда код деце су у већини случајева типични. Повезани су са недостатком уређења дворишта и суседних подручја, са баналним немаром, непажњом, непажњом, са неправилним понашањем детета у домаћем простору, на улици, унутар процеса игре, као и у спорту. Наравно, не може се искључити утицај психолошких особености детињства: радозналости, повећане активности, емоционалности, недовољног животног искуства, слабог осећаја за опасност.

Задатак одраслих је да спрече могуће ризике и заштите дете од њих. Овде је важно пронаћи приступ и придржавати се „златне средине“ како се не би изазвало развијање сталног осећаја страха код детета. Потребно је објаснити да је могуће не довести до појаве опасности, или је избећи, ако се правилно понашате у овој или оној ситуацији.

Ако дете има наследну предиспозицију за епифизеолизу, важно је да родитељи редовно посећују лекара и спроводе превентивне дијагностичке мере.

Прогноза

У многим случајевима епифизеолизе радијуса, примећује се потпуно зарастање и не развијају се опасне последице.

Неправилно формирање костију је могуће само у следећим ситуацијама:

• Код сложених трауматских повреда, када је циркулација крви у пределу епифизе оштећена, раст костију је оштећен. То такође може довести до померања, компресије или уништења плоче раста. Код отворених повреда постоји повећан ризик од инфекције са даљим развојем инфективног процеса и уништењем плоче раста.
• Што је дете млађе, то су абнормалности у развоју костију израженије. Истовремено, регенеративни капацитет је већи у раном детињству.

Прогноза се у великој мери заснива на квалитету и благовремености лечења. Уз благовремену медицинску помоћ и компетентан приступ, коштани елементи су адекватно срасли, а нема дисфункције удова. Ако се епифизеолиза радијуса не лечи, или се лечи неправилно, или код сложених повреда костију са померањима, ризик од закривљености и очигледног скраћивања погођене руке значајно се повећава.