Епидемиологија туберкулозе

Епидемиологија туберкулозе је део фтизиологије који проучава изворе туберкулозне инфекције, путеве преношења инфекције, распрострањеност туберкулозе као заразне болести међу становништвом, неповољне егзогене и ендогене факторе који утичу на епидемијски процес и групе становништва које су највише изложене ризику од развоја туберкулозе.

Епидемија је масовно ширење заразне људске болести на неком локалном подручју, које значајно превазилази уобичајени ниво морбидитета (5-6 пута). Према стопи пораста морбидитета, разликују се експлозивне епидемије и дугорочни епидемијски процеси са спорим (током много година) порастом и спорим опадањем. Потоњи укључују туберкулозу.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Путеви преноса туберкулозе

Саставни делови епидемијског процеса су резервоар туберкулозне инфекције, њен извор, осетљива популација и путеви преношења инфекције.

Резервоар туберкулозне инфекције чине људи заражени микобактеријом туберкулозе, од којих неки оболе током живота. Неке животиње се такође сматрају резервоаром туберкулозе. Резервоар се састоји од два дела: потенцијалног (заражене, али не и болесне особе) и активног (идентификовани и неоткривени пацијенти са активном туберкулозом).

Извор туберкулозе су људи и животиње оболеле од туберкулозе, који ослобађају микобактерију туберкулозе у околину.

Осетљива популација - особе заражене Mycobacterium tuberculosis, подложне туберкулози.

Пошто су микобактерије туберкулозе отпорне на дејство многих фактора околине и дуго трају у различитим супстанцама (течни и суви спутум, други секрети пацијената, прехрамбени производи итд.), инфекција туберкулозом се јавља на различите начине.

• Ваздушни пут је главни пут инфекције. У овом случају, најмање капљице спутума које садрже микобактерије туберкулозе продиру у алвеоле. Најопаснији су пацијенти са масивним бактериолучењем, који чак и током нормалног разговора распршују заражене капљице спутума. Аеросол се шири и јаким кашљем, кијањем и гласним разговором. Распршени аеросол (најмање заражене капљице спутума величине до 5 микрона) остаје у ваздуху затворене просторије до 60 минута, а затим се таложи на намештају, подовима, зидовима, одећи, постељини, прехрамбеним производима итд. Најбољи услови за инфекцију су слабо проветрене затворене просторије у којима се налази пацијент који кашље.
• Инфекција прашином која се преноси ваздухом настаје приликом удисања честица прашине које садрже микобактерије, на пример приликом тресења одеће, постељине и других предмета са особа које носе бактерије у просторији.
• Алиментарни пут инфекције је могућ конзумирањем производа контаминираних микобактеријама. Међу животињама, познато је да је више од 50 врста сисара и исти број врста птица подложно туберкулози. Међу овим животињама, краве и козе могу бити укључене у инфекцију људи. Инфекција се јавља када се говеђе микобактерије преносе путем млека и млечних производа, много ређе приликом конзумирања меса или директним контактом са животињама. Туберкулоза код паса, мачака, оваца и свиња нема озбиљан епидемиолошки значај.
• Контактни пут инфекције преко коже и слузокоже може се приметити код особа које директно раде са културом Mycobacterium tuberculosis или инфективним материјалом (на пример, патолози, лабораторијски радници). Сточарски радници се такође могу заразити на овај начин када су у контакту са болесном животињом.
• Интраутерина инфекција (изузетно ретка) је могућа када је плацентна баријера оштећена или као резултат гутања амнионске течности која садржи микобактерије. Тренутно, овај пут преноса инфекције нема озбиљан епидемиолошки значај.

Туберкулозна инфекција и болест

Туберкулоза је заразна болест са дугим периодом између инфекције (контаминације) и развоја болести. Након што особа дође у контакт са носиоцем бактерија или зараженим материјалом, постоји могућност инфекције здраве особе, што зависи од својстава патогена, као и од осетљивости људског организма. Један носилац бактерија може заразити у просеку 10 људи годишње. Вероватноћа инфекције се повећава у следећим ситуацијама:

• при контакту са пацијентом са туберкулозом са масивним излучивањем бактерија;
• у случају дужег контакта са носиоцем бактерија (живот у породици, боравак у затвореној установи, професионални контакт итд.);
• у блиском контакту са носиоцем бактерија (борављење у истој просторији са болесном особом, у затвореној групи).

Након инфекције микобактеријама, може се развити клинички изражена болест. Вероватноћа развоја болести код здраве заражене особе током живота је око 10%. Развој туберкулозе зависи првенствено од стања људског имуног система (ендогени фактори), као и од поновљеног контакта са микобактеријама туберкулозе (егзогена суперинфекција). Вероватноћа развоја болести се повећава у следећим ситуацијама:

• у првим годинама након инфекције:
• током пубертета;
• у случају поновне инфекције са Mycobacterium tuberculosis:
• у присуству ХИВ инфекције (вероватноћа се повећава на 8-10% годишње);
• у присуству истовремених болести (дијабетес мелитус, итд.):
• током терапије глукокортикоидима и имуносупресорима.

Туберкулоза није само медицински и биолошки проблем, већ и друштвени. Психолошка удобност, друштвено-политичка стабилност, материјални животни стандард, санитарна писменост, општа култура становништва, услови становања, доступност квалификоване медицинске помоћи итд. имају велики значај у развоју болести.

Улога примарне инфекције, ендогене реактивације и егзогене суперинфекције

Примарна туберкулозна инфекција се јавља када је особа првобитно инфицирана. По правилу, то узрокује адекватан специфични имунитет и не доводи до развоја болести.

У случају егзогене суперинфекције, могуће је поновљено продирање микобактерија туберкулозе у организам и њихово размножавање.

Уз блиски и продужени контакт са носиоцем бактерија, микобактерије туберкулозе више пута и у великим количинама улазе у организам. У одсуству специфичног имунитета, рана масивна суперинфекција (или стална реинфекција) често узрокује развој акутно прогресивне генерализоване туберкулозе.

Чак и у присуству специфичног имунитета развијеног након примарне инфекције, касна суперинфекција такође може допринети развоју болести. Поред тога, егзогена суперинфекција може допринети погоршању и прогресији процеса код пацијента са туберкулозом.

Ендогена реактивација туберкулозе настаје из примарних или секундарних жаришта у органима који су остали активни или су се погоршали. Могући узроци су смањен имунитет услед позадинских или погоршаних пратећих болести. ХИВ инфекције, стресне ситуације, неухрањеност, промене животних услова итд. Ендогена реактивација је могућа код следећих категорија људи:

• код заражене особе која никада раније није имала знаке активне туберкулозе:
• код особе која је прележала активну туберкулозу и клинички је излечена (једном инфицирана, особа задржава микобактерије туберкулозе у телу доживотно, тј. биолошко излечење је немогуће);
• код пацијента са замирујућим процесом туберкулозе.

Могућност ендогене реактивације код инфицираних особа омогућава туберкулози да одржи резервоар инфекције чак и уз клиничко излечење свих заразних и незаразних пацијената.

Контрола над процесом епидемије туберкулозе

Присуство оболелих од туберкулозе са бактеријским излучивањем (и идентификованим и неоткривеним) омогућава наставак репродукције нових случајева болести. Чак и ако се бактеријски излучивачи излече, резервоар туберкулозне инфекције ће опстати све док у популацији постоји значајан број заражених особа које имају потенцијал да оболе од туберкулозе услед ендогене реактивације. Стога ће се о победи над туберкулозом моћи говорити тек када одрасте нова, неинфицирана генерација људи. У том смислу, посебно су важне превентивне мере за побољшање здравља целе популације са акцентом на ризичне групе.

Циљ антитуберкулозног рада је успостављање контроле над процесом епидемије туберкулозе, што ће подразумевати смањење стварне инциденције, морталитета и преваленције туберкулозе. Да би се то постигло, неопходно је спровести низ мера усмерених на смањење броја извора инфекције, блокирање путева преноса, смањење резервоара и повећање имунитета становништва на инфекцију.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Мере за смањење броја извора туберкулозе

• Идентификација оболелих од туберкулозе свим расположивим методама - уз помоћ масовних превентивних прегледа становништва, као и преглед приликом посете лекару било које специјалности пацијената са симптомима сумњивим на туберкулозу. Повећање обухвата и побољшање квалитета превентивних прегледа, по правилу, доводи до краткорочног повећања стопе инциденције.
• Клиничко излечење огромне већине пацијената са туберкулозом (новодијагностикованих особа и пацијената из контингената антитуберкулозних установа). Ово је могуће само уз употребу свеобухватног приступа лечењу (контролисана хемотерапија, патогенетска терапија, терапија колапса, хируршко лечење, санаторијско лечење итд., ако је индиковано), као и успостављање адекватног санитарно-хигијенског режима.

Мере за спречавање преношења туберкулозе

• Хоспитализација излучивача бактерија у антитуберкулозној болници док се не престане масовно излучивање бактерија.
• Спровођење мера за ограничавање ширења инфекције у антитуберкулозним установама (административне мере, праћење животне средине, употреба личне заштитне опреме).
• Спровођење антиепидемијских мера (текућа и завршна дезинфекција, хемопрофилакса контаката итд.) у жариштима туберкулозне инфекције (на местима где бораве пацијенти, у било којим медицинским установама где је идентификован пацијент са туберкулозом, у установама антитуберкулозне службе).

Мере за смањење резервоара туберкулозе и повећање имунитета становништва на болест

Послат је на рад са зараженим и неинфицираним становништвом.

• Спречавање поновних случајева туберкулозе код опорављених особа кроз низ превентивних мера (процедуре побољшања здравља, бањско лечење, курсеви терапије против рецидива).
• Спровођење превентивне имунизације становништва против туберкулозе.
• Побољшање животног стандарда становништва, побољшање услова становања и живота, повећање здравствене писмености, опште културе итд.

Индикатори који карактеришу епидемијски процес

Главни циљ анализе епидемијског процеса је разјашњење природе и интензитета ширења туберкулозне инфекције, идентификација извора инфекције, путева преноса узрочника и одређивање приоритетних подручја комплекса антиепидемијских мера.

Анализа епидемијске ситуације спроводи се према интензивним индикаторима који описују ширење феномена. Главни интензивни индикатори који карактеришу епидемијски процес туберкулозе су морталитет, морбидитет, морбидитет (преваленција) и инфекција.

За карактеризацију структуре феномена који се проучава користе се опсежни индикатори (на пример, удео датог клиничког облика туберкулозе међу свим облицима).

Апсолутне вредности треба узети у обзир при планирању обима антитуберкулозних мера (оптерећење лекара, израчунавање потребе за лековима, планирање броја и профила кревета итд.).

Индикатори видљивости одражавају промене у епидемиолошкој ситуацији. Индикатор почетне (или базне) године узима се као 100%, а индикатори наредних година се израчунавају у односу на њих.

Важно је разумети да само интеракција између индикатора може вероватније окарактерисати одређену епидемијску ситуацију у региону и бити индиректан одраз нивоа организације антитуберкулозне неге становништва.

Морталитет од туберкулозе је статистички показатељ изражен као однос броја умрлих од туберкулозе и просечног годишњег броја становника на одређеној административној територији за одређени временски период (на пример, током извештајне године).

Приликом анализе стопе морталитета од туберкулозе, важно је утврдити удео пацијената идентификованих постхумно и удео пацијената који су умрли у првој години посматрања. Повећање стопе морталитета од туберкулозе је најобјективнији критеријум за неповољно стање епидемијског процеса.

Стопа инциденције туберкулозе, или стопа откривања, је број новооткривених и регистрованих пацијената са туберкулозом на одређеној административној територији током одређеног временског периода (нпр. током извештајне године). Стопа инциденције такође укључује број људи којима је туберкулоза дијагностикована постхумно.

Потребно је разликовати стопу инциденције туберкулозе од стварне стопе инциденције на административној територији.

Стопа инциденције одражава само случајеве болести који су идентификовани и званично регистровани и директно зависи од следећих фактора:

• обухват и квалитет превентивних прегледа становништва за туберкулозу;
• организација и квалитет прегледа пацијента приликом посете лекару са симптомима сумњивим на туберкулозу;
• ниво регистрације идентификованих случајева;
• ниво инциденције истинске туберкулозе.

У практичном раду, фтизиолог-организатор здравствене заштите мора да процени квалитет опште медицинске мреже у идентификацији оболелих од туберкулозе. Ако је покривеност становништва превентивним прегледима на некој административној територији ниска, могуће је приближно израчунати број недовољно идентификованих пацијената у претходној години. Да би се то урадило, потребно је знати број људи код којих је болест идентификована изузетно касно, што, по правилу, укључује следеће случајеве:

• новодијагностиковани пацијенти са фиброкавернозном туберкулозом;
• особе идентификоване постхумно;
• особе које су умрле од туберкулозе у првој години након откривања.

Приликом израчунавања стопе морталитета од туберкулозе у Руској Федерацији, узима се у обзир и морталитет од последица туберкулозе. Међутим, укупан број таквих особа је мали и нема значајан утицај на стопу морталитета.

Израчунавање стопе инциденције у Руској Федерацији разликује се од израчунавања СЗО. СЗО израчунава стопу инциденције за све земље, укључујући број новодијагностикованих пацијената и рецидива туберкулозе. Европска канцеларија СЗО такође у стопу инциденције укључује групу пацијената са непознатом анамнезом.

Морбидитет (преваленција, кохорте пацијената) је статистички показатељ који одражава релативни број пацијената са активном туберкулозом (новодијагностикованих, рецидива, након раног прекида хемотерапије, након неефикасног курса хемотерапије, хроничних пацијената итд.) регистрованих у I и II ГДУ на крају извештајне године на административној територији.

Стопа инфекције популације са Mycobacterium tuberculosis одређује се процентуалним односом броја људи са позитивним Мантуовим тестом са 2 ТЕ (искључујући особе са поствакциналним алергијама) према броју прегледаних.

У условима тоталне вакцинације новорођенчади и ревакцинације (узимајући у обзир тешкоће у диференцијалној дијагностици између инфективне и поствакциналне алергије) коришћење индикатора стопе инфекције може бити отежано. Стога се користи индикатор који карактерише годишњи ризик од инфекције - проценат популације изложене примарној инфекцији микобактеријама туберкулозе.

За процену епидемијске ситуације туберкулозе користе се и индикатори који карактеришу ниво организације антитуберкулозне заштите становништва. Главни су обухват становништва превентивним прегледима за туберкулозу, ефикасност лечења пацијената, као и индикатори који карактеришу ефикасност превентивних мера у жаришту инфекције.

Списак наведених лица и приступ израчунавању индикатора нису коначни и неспорни. На пример, пацијенти са циротичном туберкулозом се такође класификују као касно дијагностиковани пацијенти. Поред тога, неки пацијенти који су умрли у првој години посматрања, а идентификовани су постхумно, могу умрети не од касног откривања узнапредовале туберкулозе, већ од акутног напредовања процеса. Ипак, информације о лицима наведеним у тексту су доступне, оне се израчунавају и прате годишње, а могу се добити из одобрених образаца за статистичко извештавање.

Фактори који повећавају ризик од развоја туберкулозе

Феномен „селективности“ туберкулозе код људи заражених Mycobacterium tuberculosis одавно привлачи пажњу истраживача и подстиче их да трагају за узроцима који доприносе развоју болести. Ретроспективна анализа ширења туберкулозне инфекције неизбежно доводи до закључка да су „најранији“ по пореклу и најзначајнији по утицају миграциони, демографски и социјални фактори. То се може потврдити:

• епидемијска природа ширења туберкулозе током развоја процеса урбанизације (почев од средњег века у Европи);
• претежно ширење туберкулозе међу најсиромашнијим слојевима градског становништва које живи у пренасељеним и нехигијенским условима;
• повећање преваленције туберкулозе током периода војних акција, социо-економских и демографских превирања.

Општи механизам брзог ширења туберкулозе у овим условима може се сматрати повећањем броја блиских контаката здравих особа са оболелима од туберкулозе (тј. са изворима туберкулозне инфекције). Важан фактор је и смањење опште отпорности организма код већине особа које се налазе у условима продуженог стреса, неухрањености и неповољних животних услова. Истовремено, чак и у изузетно неповољним животним условима и уз блиски контакт са пацијентима који излучују микобактерије туберкулозе, туберкулоза се код одређене категорије особа није развијала дуже време. Ово указује на различит степен генетски одређене индивидуалне отпорности на туберкулозу. Треба признати да тренутно доступан чињенични материјал не дозвољава формирање група ризика за туберкулозу на основу проучавања генетских карактеристика различитих особа.

Огроман број студија (већина њих спроведена у другој половини 20. века) посвећен је анализи ендогених и егзогених фактора или њихових комбинација који повећавају ризик од туберкулозе. Методологија и идеологија ових студија су толико различите, а добијени резултати толико контрадикторни (а понекад и дијаметрално супротни) да тренутно, са довољним степеном сигурности, можемо говорити само о присуству три главне групе фактора које одређују повећани ризик од туберкулозе:

• блиски контакт са особама оболелим од туберкулозе (кућни и индустријски);
• разне болести и стања која смањују отпорност организма и стварају услове за развој туберкулозе;
• социо-економски, свакодневни, еколошки, индустријски и други фактори.

Горе наведени фактори могу утицати како на различите фазе епидемиолошког процеса, тако и на патогенезу развоја клиничких облика туберкулозе код појединца, микро-, макро-друштва или популације (друштва).

Овај утицај се спроводи у одређеном редоследу:

• инфекција;
• латентна (субклиничка) инфекција;
• Клинички манифестовани облик болести:
• излечење, смрт или хронични текући облик болести.

Већина студија о идентификовању ризичних група за туберкулозу заснована је на ретроспективним студијама случајева. Нигде није праћена вероватноћа да ће особа са једним или више фактора ризика бити дијагностикована током живота. Улога одређене ризичне групе у укупној инциденцији туберкулозе такође није довољно процењена. У неким случајевима, она није толико значајна. На пример, контакти пацијената са туберкулозом у 2005. години чинили су само 2,8% свих новодијагностикованих пацијената са туберкулозом. Поред тога, могуће су различите комбинације неколико фактора ризика, што је изузетно тешко узети у обзир у статистичким студијама. Иста болест има различит ефекат на укупну отпорност организма не само код различитих људи, већ и код једне јединке, у зависности од присуства и комбинације многих ендогених и егзогених фактора.

У Русији се групе високог ризика за туберкулозу идентификују на основу медицинских и социјалних карактеристика, што се огледа у важећим регулаторним и инструктивним документима. Међутим, комбинација ових фактора и значај сваког од њих су веома динамични и неуједначени чак и у стабилним територијалним ентитетима. С обзиром на социјалну, етничку и демографску разноликост Русије, дефинисање општих карактеристика „група ризика“ за туберкулозу представља озбиљан научни, организациони и практични проблем. Искуство на појединачним територијама показује да је формирањем „група ризика“ узимајући у обзир регионалне специфичности могуће значајно повећати ефикасност прегледа и ефикасност превенције туберкулозе међу овим групама становништва. Тако је студија спроведена у Тулској области 1990-их омогућила развој и имплементацију диференциране шеме за испитивање група становништва са различитим степеном ризика за туберкулозу. Као резултат тога, постало је могуће идентификовати 87,9% пацијената са туберкулозом смањењем обима флуорографских прегледа на 58,7%. Резултати других студија показују да повећање покривености група ризика превентивним прегледима за 10% омогућава идентификацију 1,6 пута више пацијената међу њима. Сходно томе, у савременим условима, превентивни прегледи за туберкулозу не би требало да буду толико масовни колико групни и диференцирани, у зависности од ризика од болести или епидемијске опасности сваке групе.

Такође нема сумње да бескућници, имигранти и избеглице спадају у групу високог ризика за туберкулозу. Добијање поузданих информација о стопи инциденције ових група је компликовано сложеношћу њиховог евидентирања, регистрације и превентивних прегледа. Стога је, уз идентификацију ове ризичне групе, неопходно развити и међуресорне мере (уз учешће опште медицинске мреже, Министарства унутрашњих послова и других ресорних одељења) како би се они укључили у преглед.

Већ неколико деценија, различита патолошка стања, акутне и хроничне заразне и соматске болести сматрају се факторима повећаног ризика од туберкулозе. Структура и број ових „ризичних група“ у појединим регионима могу имати значајне разлике, што је повезано како са стварним регионалним карактеристикама, тако и са квалитетом рада медицинских установа у идентификацији особа са различитим болестима, њиховом прегледу, лечењу и диспанзерском посматрању. Општи тренд последњих година је значајно повећање броја особа са ХИВ инфекцијом; ови контингентни контингент је група са највећим ризиком од туберкулозе. Методологија праћења, идентификације и превенције туберкулозе код ХИВ-инфицираних особа је веома радно интензивна и у много чему се разликује од мера које се спроводе у другим ризичним групама.

Дакле, постоји прилично велики број фактора (друштвених, индустријских, соматских итд.), чији негативан утицај повећава ризик од туберкулозе како за појединце, тако и за популационе групе (често пребројне). Степен негативног утицаја сваког од ових фактора варира у појединим регионима и динамички се мења током времена. Ова околност чини релевантним анализу и праћење инциденције туберкулозе у различитим популационим групама, идентификујући факторе ризика карактеристичне за одређени регион у одређеном временском периоду.

Тренутно, Резолуција Владе Руске Федерације бр. 892 од 25.12.2001. године „О спровођењу Федералног закона „О спречавању ширења туберкулозе у Руској Федерацији“ дефинише групе становништва које подлежу додатном испитивању и праћењу ради откривања туберкулозе. То укључује и особе из ризичних група за туберкулозу или њен рецидив, и оне чија туберкулоза може довести до масовног контакта са инфекцијом велике групе људи, укључујући и оне који су посебно подложни туберкулози (новорођенчад, деца итд.). Треба напоменути да идентификација и испитивање ризичних група не значи престанак масовних превентивних прегледа становништва – друга ствар је да испитивање ризичних група треба да буде близу 100% уз потпуно поштовање учесталости прегледа, што се, нажалост, не ради свуда.

Тренутно није утврђено у којој епидемијској ситуацији је потребно испитати целокупно становништво, а у којој - углавном ризичне групе. У оним субјектима Руске Федерације где је стопа инциденције туберкулозе у последњих неколико година већа од 100 на 100 хиљада становника, а обухват превентивним прегледима становништва је нижи од 50%, где је стопа морталитета од туберкулозе такође у порасту, потребно је одлучити о превентивном прегледу целог становништва са учесталошћу од најмање једном годишње.

У повољнијим епидемиолошким условима, уз константно добру покривеност становништва превентивним прегледима, смањење стопе морталитета од туберкулозе, где и стопа инциденције има тенденцију смањења, могуће је прећи на превентивне прегледе углавном ризичних група за туберкулозу.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Глобална епидемија туберкулозе

Туберкулоза је „најстарија“ од заразних болести познатих човечанству. Са великим степеном вероватноће може се рећи да је Mycobacterium tuberculosis као биолошка врста знатно старија од врсте Homo sapiens. Највероватније је Mycobacterium tuberculosis у почетку био претежно распрострањен у јужној Европи, Азији и северној Африци.

Откриће Америке и Аустралије од стране Европљана, њихово напредовање у Африку и ширење контаката са Европљанима у Јапану довело је до широког ширења микобактерија туберкулозе и, као последица тога, до масовне туберкулозе међу аутохтоним становништвом ових територија. Ретроспективна анализа сугерише да етничке групе које су имале дугорочну интеракцију са микобактеријама туберкулозе постепено повећавају број људи отпорних (или релативно отпорних) на туберкулозу у својој популацији. Зато су за значајан део европског суперетноса, који има вековну историју борбе против туберкулозе, микобактерије туберкулозе тренутно слабо патогене, јер се не разболи више од 10% свих заражених. Истовремено, међу етничким групама чији је контакт са микобактеријама туберкулозе почео након релативно недавног сусрета са Европљанима, инциденца туберкулозе је изузетно висока и даље представља не само друштвени већ и биолошки проблем. Пример за то је изузетно висока преваленција туберкулозе међу америчким Индијанцима у Латинској Америци, међу аутохтоним становништвом Аустралије и Океаније.

Прилично је тешко проценити праву распрострањеност туберкулозе не само због неједнаких (а понекад и неупоредивих и непоузданих) статистичких података. Различите земље и даље имају различите приступе дијагностиковању туберкулозе и верификацији дијагнозе, дефинисању случаја болести, њеној регистрацији итд. У вези са наведеним, многи истраживачи, када ретроспективно анализирају динамику епидемијске ситуације за туберкулозу, дају предност стопи морталитета, сасвим с правом истичући њену информативност и објективност у поређењу са другим показатељима.

Први статистички подаци о морталитету од туберкулозе датирају из краја 17. века и прве половине 18. века. У то време, они су се тицали само појединачних градова у Европи. То је сасвим природно из најмање два разлога. Прво, проблем масовног ширења туберкулозе постао је један од приоритета за човечанство управо због развоја градова, где је долазило до блиског контакта (и, последично, инфекције) између здравог становништва и оболелих од туберкулозе. Друго, управо у градовима је ниво развоја медицине омогућио организовање таквих студија и документовање њихових резултата.

Изнети подаци показују да је у 17., 18. и првој половини 19. века туберкулоза била широко распрострањена и прогресивна епидемија која је однела велики број људских живота. Не треба заборавити да је у овом периоду становништво Европе тешко патило и од других заразних болести: малих богиња, тифуса и трбушног тифуса, сифилиса, дифтерије, шарлаха итд. „Допринос“ туберкулозе као узрока смртности становништва изгледа још значајнији. Тако је у Лондону 1669. године опсежна стопа смртности од туберкулозе била 16%, 1741. године - 19%, 1799. године - 26,3%, а 1808. године - 28%. Удео туберкулозе међу узроцима смрти у Плимуту био је близу ових бројки (23%), а у Бреслауу чак 40%. У Бечу је од 1648. до 1669. године туберкулоза била узрок смрти за 31% локалног јеврејског становништва.

Двадесети век карактерише најбржа динамика преваленције туберкулозе. То је због чињенице да је управо на прелазу из 19. у 20. век човечанство први пут стекло „алате“ за активан утицај на туберкулозу. Откриће микобактерије туберкулозе од стране Р. Коха омогућило је проучавање карактеристика патогена, што је у почетку коришћено за развој бактериолошких дијагностичких метода и туберкулинске дијагностике, а затим и за стварање специфичне вакцине. Употреба открића В. К. Рентгена и масовно увођење метода истраживања зрачења у праксу био је други револуционарни допринос развоју фтизиологије. Захваљујући рендгенској методи истраживања, клиничари су значајно проширили своје разумевање природе и карактеристика процеса туберкулозе и, што је најважније, први пут су били у могућности да дијагностикују болест пре почетка њених клиничких манифестација.

Прогресивни развој медицине, биолошких наука и низа сродних специјалности, интеграција специјалности и коришћење достигнућа научног и технолошког напретка учинили су неизбежним решавање проблема који је многим генерацијама лекара и пацијената изгледао нерешив - развој и имплементација специфичних лекова против туберкулозе. Не треба потцењивати ни допринос хируршких метода лечења, чији је развој и примена у 20. веку спасао животе стотина хиљада оболелих од туберкулозе. Борби против туберкулозе допринела је и епидемиологија, развој и имплементација система организационих мера, стварање методологије за евидентирање, статистику, а затим и праћење туберкулозе.

Доступност довољно поузданих чињеничних података нам омогућава да спроведемо ретроспективну анализу образаца и динамике епидемије туберкулозе у 20. веку. До почетка 20. века туберкулоза је остала широко распрострањена болест. На пример, 1900. године у Паризу је умрло 473 људи на 100 хиљада становника, у Бечу 379, у Стокхолму 311 итд. На позадини економског раста пре Првог светског рата, у неким земљама (Енглеска, Немачка, Данска. Холандија. САД) примећен је пад морталитета од туберкулозе или стабилизација овог показатеља (Аустрија, Норвешка, Финска, Француска).

Економски и друштвени превирања повезана са Првим светским ратом изазвала су значајан пораст морталитета од туберкулозе у свим европским земљама. Њен пораст је већ забележен до краја прве године рата, а касније је овај показатељ имао јасан тренд раста у Енглеској, Аустрији, Немачкој, Италији и Чехословачкој. У Аустрији је 1918. године стопа морталитета од туберкулозе премашила предратни ниво за 56%, а у Немачкој за 62%. Морталитет међу становништвом великих градова (Лондон, Берлин, Беч) растао је убрзаним темпом. У Варшави се морталитет до 1916. године повећао скоро три пута.

Током Првог светског рата, примећене су неке особености тока туберкулозе код различитих старосних група становништва. Мала деца су најмање оболевала, док су старија деца и младо становништво (15 до 30 година) највише патили. У већини земаља, разлике у стопама морталитета између мушкараца и жена типичне за мирнодопско време су очуване. Тако су веће бројке међу мушкарцима у Енглеској примећене током целог рата. Инверзна смерница која се догодила у Швајцарској и Холандији током мирског времена није се променила 1915-1917. године. Након завршетка Првог светског рата, на позадини економског опоравка и стабилизације друштвене сфере, морталитет од туберкулозе је смањен у једном или другом степену у већини европских земаља, Аустралији, Новом Зеланду и САД.

Током Другог светског рата, морталитет је поново порастао у земљама које је окупирала немачка војска, у самој Немачкој и у Јапану. Морталитет од туберкулозе у многим земљама и у великим градовима је стално растао како су се војне акције настављале. У периоду 1941-1945. премашио је предратни ниво међу становницима Амстердама, Брисела, Беча, Рима, Будимпеште за 2-2,5 пута, а у Берлину и Варшави - за 3-4 пута.

Треба напоменути да су се подаци односили само на цивилно становништво; они нису укључивали огроман број људи који су умрли од туберкулозе у војсци, заробљеништву и концентрационим логорима. У међувремену, међу ратним заробљеницима пуштеним из концентрационих логора и послатим у Шведску, 40 до 50% је било оболело од туберкулозе. Истовремено, у већини земаља које нису учествовале у Другом светском рату (на пример, Шведска и Швајцарска), стопа смртности је наставила да опада. Овај показатељ је био стабилан у Канади и Сједињеним Државама, које нису активно учествовале у непријатељствима. Дакле, санитарне последице Другог светског рата у вези са туберкулозом нису биле исте у различитим земљама. У великој мери то је зависило од степена уништења материјално-техничке базе и економских веза, пренасељености већине становништва, високог интензитета и делимичне неконтролисаности миграционих процеса, масовног кршења санитарних стандарда, неорганизованости медицинске и санитарне службе и антитуберкулозне неге становништва.

У сваком тренутку је било веома тешко говорити о правој преваленцији туберкулозе због неједнаких статистичких података који су долазили из различитих земаља. Међутим, крајем 20. века, рад који су спровели СЗО и здравствене власти различитих земаља омогућио је да се формира општа представу о главним епидемиолошким индикаторима туберкулозе у различитим регионима наше планете. Од 1997. године објављује се годишњи извештај СЗО о ситуацији са туберкулозом у свету. Године 2003, извештај је представио информације о 210 земаља.

Тренутно треба признати да је туберкулоза широко распрострањена у свим земљама света. Највећа инциденца туберкулозе је откривена у Африци, посебно у земљама са високом преваленцијом ХИВ инфекције. Она чини око 1/4 свих новодијагностикованих пацијената са туберкулозом. Половина свих новодијагностикованих пацијената у свету налази се у 6 азијских земаља: Индији, Кини, Бангладешу, Индонезији, Пакистану и Филипинима.

Треба рећи да ако је 1970. године стопа инциденције туберкулозе у свету била око 70 на 100 хиљада, онда је почетком 21. века достигла ниво од 130 на 100 хиљада.

Према СЗО, тренутни пораст стопе инциденције првенствено је последица брзог ширења неоткривене ХИВ инфекције на афричком континенту, што је довело до наглог пораста туберкулозе.

Деведесетих година прошлог века забележена је највећа стопа смртности од туберкулозе у свету. Године 1995, према подацима СЗО, 3 милиона пацијената је сваке године умирало од туберкулозе. У 2003. години умрло је 1,7 милиона људи. Током периода 2002-2003, стопа смртности међу свим пацијентима са туберкулозом смањена је за 2,3%, а међу ХИВ-негативним пацијентима са туберкулозом - за 3,5%, међутим, тренутно око 5.000 пацијената умире сваког дана широм света. Око 98% смртних случајева дешава се међу младим, радно способним становништвом. У Африци је туберкулоза водећи узрок смрти међу младим женама.

У 2003. години, широм света је идентификовано 8,8 милиона пацијената са туберкулозом, од којих је 3,9 милиона било позитивно на болест микроскопијом размаза спутума. Укупно је било 15,4 милиона пацијената са туберкулозом, од којих је 6,9 милиона било позитивно на болест микроскопијом размаза спутума. Према СЗО, глобална стопа инциденције тренутно расте за 1% годишње, углавном због повећања инциденције у Африци. Међу афричком популацијом са високом стопом преваленције ХИВ-а, инциденца туберкулозе достиже 400 на 100.000.

Стопа инциденције значајно варира у различитим земљама и регионима. У великој мери зависи од социо-економског развоја, нивоа организације медицинске заштите и, као последица тога, метода идентификације пацијената, квалитета прегледа становништва коришћењем ових метода и потпуности регистрације. На пример, у САД се пацијенти идентификују углавном туберкулинском дијагностиком особа које су биле у контакту са пацијентом са туберкулозом. У случајевима када се зна да је особа из контакта раније боловала од туберкулозе, користе се методе радиодијагностике, а ако је доступан спутум, он се испитује различитим методама. У Русији и низу бивших совјетских земаља, пацијенти са плућном туберкулозом се идентификују на основу масовних флуорографских прегледа одрасле популације, туберкулинске дијагностике код деце и адолесцената и микроскопског прегледа спутума код пацијената који кашљу. У Индији, афричким земљама и низу других држава где не постоји развијен систем медицинске заштите становништва, туберкулоза се идентификује углавном микроскопским прегледом спутума код пацијената који кашљу. Нажалост, стручњаци СЗО у својим годишњим извештајима не дају анализу стопе инциденције у регионима и земљама света у погледу метода детекције и присуства или одсуства скрининга становништва. Стога се информације дате у годишњим извештајима не могу сматрати потпуно поузданим. Ипак, СЗО је поделила свет на шест региона са различитим стопама инциденције (амерички континенти, Европа, источни Медитеран, западни Пацифик, југоисточна Азија и Африка).

Али чак и у једном региону у различитим земљама ови индикатори значајно варирају. Ако је просечна инциденца у Северној и Јужној Америци била 27 на 100 хиљада становника, онда је њено распрострањеност на америчком континенту флуктуирала од 5 до 135. На пример, 2002. године у САД и Канади инциденца је била 5 на 100 хиљада становника, на Куби - 8, у Мексику - 17, у Чилеу - 35, у Панами - 37, у Аргентини - 54, на Хаитију - 98, у Перуу - 135.

У земљама Централне Европе стопе инциденције су такође варирале: на Кипру, Исланду - 3 на 100 хиљада, у Шведској - 4, на Малти - 6, у Италији - 7, у Немачкој и Израелу - 8, у Аустрији - 11, у Белгији - 12, у Енглеској - 14, у Португалу - 44. У земљама Источне Европе инциденца туберкулозе била је нешто већа: у Турској и Пољској - 26, у Мађарској - 27, у Босни и Херцеговини - 41, у Бугарској - 42, у Естонији - 46, у Јерменији - 47, у Белорусији -52, у Азербејџану - 62, у Таџикистану - 65, у Литванији - 70, у Туркменистану и Летонији - 77, у Узбекистану - 80, у Украјини - 82, у Грузији - 87, у Молдавији - 88, у Киргистану -131, у Румунији -133, у Казахстану -178. Укупно, у земљама Западне и Источне Европе, просечна стопа инциденције била је 43 на 100 хиљада.

Укупно је, према подацима СЗО, у земљама Европског региона 2002. године регистровано 373.497 новодијагностикованих пацијената са туберкулозом, оних са рецидивираном туберкулозом и других пацијената. Европска канцеларија СЗО идентификовала је 18 земаља са релативно високим стопама инциденције за Европски регион, што чини 295.240 пацијената. То су земље бившег СССР-а, као и Румунија и Турска, које је Европска канцеларија СЗО прогласила приоритетима за антитуберкулозни рад у плану „Зауставимо туберкулозу у Европском региону“ за период 2007-2015.

У земљама источног Медитерана просечна стопа инциденције је 37 на 100.000. Највиша је у Џибутију са популацијом од 693.000 људи - 461 на 100.000. Најнижа је у Уједињеним Арапским Емиратима - 3 на 100.000. У Јордану је 6 на 100.000, у Египту - 16, у Ирану - 17, у Пакистану - 35, у Ираку - 49, у Авганистану - 60, у Судану - 75.

У земљама западног Пацифика просечна стопа инциденције је 47 на 100.000 становника, у Аустралији - 5 на 100.000, на Новом Зеланду - 9, у Кини - 36, у Малезији - 60, у Вијетнаму - 119, у Монголији - 150, на Филипинима - 151, у Камбоџи - 178.

У земљама Југоисточне Азије просечна стопа инциденције је 94 на 100 хиљада. Највиша стопа инциденције од 374 на 100 хиљада регистрована је у малој земљи Источни Тимор са популацијом од 739 хиљада људи, најнижа - 40 на 100 хиљада - на Малдивима. У Индији је стопа инциденције око 101 на 100 хиљада. У Шри Ланки је стопа инциденције 47 на 100 хиљада, у Бангладешу - 57, у Индонезији - 71, у Тајланду - 80, у Непалу - 123, у Републици Кореји - 178.

Званичне стопе инциденције у 2002. години у неким земљама афричког континента: Намибија - 647 на 100 хиљада, Свазиленд - 631, Јужна Африка - 481, Зимбабве - 461, Кенија - 254, Етиопија - 160, Нигерија - 32.

У 2002. години, просечна стопа инциденције у Африци, према подацима СЗО, била је 148 на 100.000. Током последњих деценију и по, број новодијагностикованих пацијената у Африци се учетворостручио. Годишња стопа смртности од туберкулозе је већа од 500.000 људи. Развој епидемије туберкулозе на континенту приморао је министарства здравља афричких земаља да 2005. године прогласе ванредно стање због туберкулозе у региону.

Највећи број пацијената са туберкулозом у апсолутним бројкама годишње се идентификује у две земље: Индији (више од милион) и Кини (више од 1,3 милиона).

Међу регионима света, највећи број пацијената 2002. године идентификован је у Југоисточној Азији (1.487.985 људи), Африци (992.054 људи) и Западном Пацифику (806.112 људи). Поређења ради, у Централној и Источној Европи идентификовано је укупно 373.497 људи, у Северној и Јужној Америци 233.648 људи, а у земљама Источног Медитерана 188.458 људи.

Највећа стопа инциденције регистрована је у следећим земљама: Намибија, Свазиленд, Јужна Африка, Зимбабве, Џибути, Источни Тимор, Кенија. Најнижа (до 4 на 100 хиљада становника укључујући) је у Гренади, Барбадосу, Кипру, Исланду, Јамајци, Доминики, Порторику, Уједињеним Арапским Емиратима. „Нулта“ стопа инциденције туберкулозе регистрована је у Монаку (популација 34 хиљаде људи).

С обзиром на то да се, према препорукама СЗО, туберкулоза у већини земаља света (са изузетком САД, Русије и земаља бившег СССР-а) дијагностикује углавном помоћу једноставне бактериоскопије спутума, наведене стопе инциденције треба сматрати потцењеним - стварна стопа инциденције у многим земљама света је несумњиво већа.

Мултирезистентна туберкулоза је идентификована у свих 109 земаља у којима СЗО или њени партнери воде евиденцију. Сваке године се широм света дијагностикује око 450.000 нових пацијената. Последњих година почела је да се дијагностикује такозвана „суперрезистентност на лекове“ или XDR. Карактерише је резистенција на HR, као и на флуорокинолоне и један од лекова друге линије за интрамускуларну примену (канамицин/амикацин/капреомицин). У Сједињеним Државама, XDR чини 4% свих пацијената са мултирезистентном туберкулозом. У Летонији - 19%, Јужној Кореји - 15%.

Крајем 20. века, човечанство је открило нову опасну болест - ХИВ инфекцију. Када се ХИВ инфекција прошири међу популацијом људи заражених микобактеријама туберкулозе, постоји значајан ризик да се такозвана латентна туберкулозна инфекција претвори у активни облик туберкулозе. Тренутно је туберкулоза постала главни узрок смрти међу људима са ХИВ инфекцијом.

У 2003. години у свету је идентификовано 674 хиљаде пацијената са комбинацијом туберкулозе и ХИВ инфекције. Исте године је умрло 229 хиљада таквих пацијената. Тренутно, раст туберкулозе у свету углавном је последица афричких земаља са високом преваленцијом ХИВ инфекције.

Упркос повећању морбидитета широм света, преваленција и стопе морталитета од туберкулозе су донекле смањене. То је последица увођења контролисане хемотерапије за пацијенте у бројним земљама где раније није пружана адекватна нега пацијентима, као и пријема јединственијих података из већег броја земаља које подносе извештаје СЗО.

Преваленција туберкулозе у свету 1990. године била је приближно 309 на 100 хиљада становника, 2003. године - 245 на 100 хиљада становника. За период од 2002. до 2003. године, стопа смањења преваленције туберкулозе била је 5%. Око 2 милијарде људи на планети је заражено Mycobacterium tuberculosis, углавном због распрострањености инфекције у земљама такозваног „трећег света“. Заражена популација је пасивни резервоар туберкулозне инфекције.