Ендоскопски знаци рака желуца

У Украјини, рак желуца је на другом месту међу мушкарцима и трећем међу женама међу онколошким болестима.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Локализација рака желуца

50-65% у пилороантралној регији (25-27% дуж мање кривине), у своду желуца - до 2%, у горњој трећини - 3,4%, у средњој трећини - 16%, у доњој трећини - 36%. Укупно оштећење желуца се јавља у 14% случајева.

Класификација рака желуца

1. Полипоидни карцином (Борман И).
2. Неинфилтративни канцерогени чир (рак у облику тањира, Борман II).
3. Инфилтративни канцерогени чир (Борман III).
4. Дифузни инфилтративни рак (солидни рак, Борман IV).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Полипоидни рак желуца

Чини 3 до 18% тумора желуца. То је јасно дефинисан егзофитни тумор са широком базом, цилиндричног или хемисферичног облика, обично величине од 1,0 до 8,0 цм. Површина тумора може бити глатка, неравна или нодуларна. Боја може бити сивкасто-зеленкаста или јарко црвена када је инфицирана. Улцери различитих облика и величина су чести. Омиљена локација је тело и антрални део, најчешће на великој кривини, ређе на предњем и задњем зиду, а врло ретко на малој кривини. Полипоидни карцином је најчешће усамљени, али може бити вишеструк (2%). Перисталтика у овој области је одсутна, а перисталтика желуца је генерално трома. При инструменталној палпацији се примећује крутост. При биопсији се примећује мање крварење.

Карактеристични знаци полипоидног рака желуца

У случају појединачних чворова и одсуства инфилтрације, полипоидни рак желуца је тешко разликовати од бенигног тумора. Када је база дршке инфилтрирана, тумор добија изглађену прелазну зону базе ка својој површини („струк“), формирајући гребенасто узвишење које претходи бази полипа дуж периферије. Због склоности ка распадању, на површини се рано формирају ерозије и жаришта хиперплазије у облику малих чворова који испупчују изнад површине полипског ткива - гомољаста површина. Биопсија открива повећано крварење, „фрагментацију“ ткива. Биопсија потврђује праву природу раста тумора.

Да би се повећала вероватноћа постављања тачне хистолошке дијагнозе, препоручљиво је узети биопсију са неколико места сумњиве слузокоже. То је због чињенице да су тумори желуца обично окружени инфламаторним ткивима, а некроза се често открива у центру тумора. Доста често, хистолошки преглед ткива узетог током биопсије у измењеним деловима слузокоже у подручју малигног тумора не открива ћелије рака. На пример, код биопсије изведене само на једној тачки малигног чира на желуцу, вероватноћа постављања тачне дијагнозе је 70%, а код биопсије изведене на осам тачака, ова вероватноћа се повећава на 95-99%. Када се користи више од осам тачака за биопсију, вероватноћа постављања тачне дијагнозе се не повећава. Такође је препоручљиво узети биопсију са истог места неколико (2-3) пута како би се добио материјал из дубљих слојева.

[ 13 ], [ 14 ]

Рак желуца у облику тањира

Чини 10 до 40% тумора желуца. Локализација: антрални део, чешће дуж предњег зида, веће кривине, ређе - дуж задњег зида. Тумор има облик тањира. Величине од 2,0 до 10,0 цм. Изгледа као дубоки чир са високим, широким, поткопаним ивицама у облику вратила, чија висина није иста, ивице су неравне. Дно је неравно, неравно, прекривено премазом од прљаво сиве до смеђе-црне боје, прелива се до ивица у облику гребена.

Околна слузокожа није инфилтрирана. Нема перисталтике. Ивице су круте током инструменталне палпације. Постоји мање крварење током биопсије.

Инфилтративни канцерогени чир

Чини 45 до 60%. Локализација: мала кривина било ког дела желуца. Изгледа као чир са нејасним, кородираним контурама, неправилног облика. Величине од 2,0 до 6,0 цм. Дно чира је неравно са прљаво сивим премазом. Упални гребен около је одсутан или није јасно изражен, у овом другом случају никада у потпуности не окружује цео чир, а његово неравно дно директно прелази у околну слузокожу. То је главна разлика између инфилтративног чира и рака у облику тањира. Набори се конвергирају ка чиру, али се прекидају пре него што га достигну. Рељеф слузокоже је залеђен због канцерогене инфилтрације: набори су крути, широки, ниски, не исправљају се ваздухом, перисталтички таласи се не прате. Током инструменталне палпације, ивице су круте. Током биопсије - мање крварење.

Чини 10-30% тумора желуца. Код субмукозног раста тумора, ендоскопска дијагностика ове врсте рака је прилично тешка и заснива се на индиректним знацима: крутост зида органа на месту лезије, једва приметна глаткоћа рељефа и бледа боја слузокоже. Када је слузокожа укључена у процес, развија се типична ендоскопска слика „малигног“ рељефа: захваћено подручје се благо испупчује, набори су непокретни, замрзнути, не исправљају се добро ваздухом, перисталтика је смањена или одсутна, слузокожа је „беживотна“, чију боју доминирају сиви тонови.

Дифузни инфилтративни рак желуца

Погођено подручје може бити јарко ружичасто или црвено, примећују се интрамукозне хеморагије, ерозије, па чак и чиреви. Таква ендоскопска слика инфилтративног карцинома може бити повезана са додавањем инфекције и развојем инфламаторне инфилтрације. У овим случајевима, инфилтративни карцином је визуелно тешко разликовати од локалног облика површинског гастритиса и бенигних чирева, посебно у проксималном делу желуца. Акутни чиреви који настану могу зацелити када се инфламаторне појаве смире. Ово увек треба имати на уму и треба извршити биопсију свих акутних чирева.

Код дифузног инфилтративног рака, еластичност зида органа се смањује, а његова шупљина се сужава. Како се процес шири, желудац се претвара у уску, нефлексибилну цев. Чак и мало удисање ваздуха прати регургитација и болне сензације.

[ 15 ]

Рани облици рака желуца

Јапанско друштво ендоскописта (1962) предложило је класификацију раних карцинома желуца, који се подразумевају као карциноми локализовани у слузокожи и субмукозном слоју, без обзира на подручје њиховог ширења, присуство метастаза у регионалним лимфним чворовима и хистогенезу. У овој раној фази, рак желуца може остати до 8 година, након чега инфилтрација почиње да продире у дубину. Постоперативна петогодишња стопа преживљавања за карциноме слузокоже је 100%, за субмукозне лезије - до 83%.

Најчешће су локализовани на малој кривини и у средњој 1/3 желуца (50%). Веома је тешко поставити дијагнозу ендоскопски и биопсијом; може се посумњати само на рани облик рака. Да би се поставила дијагноза, неопходна је ексцизија слузокоже са накнадним хистолошким прегледом.

Према класификацији, постоје три врсте раног рака желуца:

1. Тип I - штрчећи (истрчени тип);
2. Тип II - површински (површински тип), подељен на подтипове:
   1. повишени тип,
   2. равног типа,
   3. депресивни тип,
3. Тип III - ископани тип.

Тип I (протрузивни рак) обухвата егзофитне полипоидне неоплазме величине 0,5-2,0 цм са нејасном или кратком дршком, широком базом и равним или увученим врхом. Њихова боја је обично светлија од боје околне слузокоже, што је донекле последица хеморагија и улцерација. Крварење се јавља током инструменталне „палпације“ и биопсије. Неоплазма се обично помера заједно са слузокожом у односу на основна ткива.

Подтип IIa (повишени рак) је површинска формација, која се уздиже 3-5 мм изнад површине слузокоже у облику платоа, често са крварењима, подручјима некрозе и удубљењима. Овај подтип је редак (до 4%). Најчешће, тумори имају удубљење у центру и испупчење на ивицама. Боја тумора се мало разликује од боје околне слузокоже, те стога може бити непримећена. За бољу визуелизацију неопходно је бојење индиго кармином.

Подтип IIb (равни рак) се појављује као збијено подручје слузокоже, округлог облика, без типичног рељефа слузокоже, круто при инструменталној палпацији. Зона промене боје оцртава подручје лезије. Овај тип је најмање чест, вероватно због тешкоће дијагностиковања.

Подтип IIc (удубљени рак) карактеришу визуелно јасно дефинисана равна ерозивна поља која се налазе 5 mm испод нивоа слузокоже, са неравним, добро дефинисаним ивицама. Лезији недостаје сјај карактеристичан за слузокожу, услед чега добија изглед „изједен од мољца“. У пределу удубљења налазе се подручја нетакнуте слузокоже у облику острваца и неравних избочина. База често крвари. Околни набори су „замрзнути“, конвергирају ка тумору у облику зрака.

Тип III (дубоки (поткопани) рак) је редак облик, неразлучив од пептичног улкуса током ендоскопског прегледа. То је дефект слузокоже пречника до 1-3 цм са неравномерно задебљаним крутим ивицама које штрче изнад површине слузокоже, и неравним дном, чија дубина може бити већа од 5 мм. Овај тип се чешће налази не у чистом облику, већ у комбинацији са другима.

Поред горе описаних, рани облици рака укључују почетни рак у полипу и малигне хроничне чиреве.

Метастазе раног рака локализоване у слузокожи су ретке. Њихова учесталост и даље може достићи 5-10%, а са локализацијом малигне инфилтрације у субмукозном слоју - до 20%. Величина тумора је важна у одређивању учесталости метастаза и прогнозе болести. Пречник лезије код раних облика рака желуца обично не прелази 2 цм. Међутим, описани су и жаришта знатно већих величина. Тумори пречника мањег од 2 цм су обично операбилни.

Визуелна дијагностика раних облика рака желуца и њихова диференцијална дијагностика са бенигним полипима и улкусима је веома тешка због одсуства типичних ендоскопских знакова. За исправну и благовремену дијагностику неопходно је користити додатне ендоскопске методе (биопсија, хромогастроскопија).

[ 16 ]