Ендогена интоксикација, или ендотоксикоза

Са опште тачке гледишта, термин „ендогена интоксикација“ (ендотоксикоза) означава патолошко стање (синдром) које се развија код различитих болести услед акумулације различитих токсина ендогеног порекла у организму услед недовољне функције природног биолошког система детоксикације.

Дакле, развој ендогене интоксикације (токсикокинетика) и њене клиничке манифестације (токсикодинамика) подлежу општим законима токсичног деловања о којима је горе било речи.

Резултати научних истраживања спроведених током последњих 10-15 година омогућили су нам да формулишемо концепт биохемијског супстрата ендогене интоксикације, који најчешће представља низ супстанци средње молекулске тежине. Клинички, синдром је први описао Л. Баб (1971) код пацијената са хроничном бубрежном инсуфицијенцијом са израженим неуротоксичним синдромом. Он обухвата производе финалног метаболизма, интермедијерног и измењеног метаболизма, а њихов ниво у крви корелира са тежином стања пацијента, степеном клиничких и лабораторијских манифестација интоксикације и морталитетом.

У општем фонду супстанци средње молекулске тежине, првенствено треба разликовати олигопептиде са молекулском тежином до 10 kD, међу којима се разликују регулаторни и нерегулаторни пептиди.

Регулаторни пептиди су хормони који играју важну улогу у процесу живота, обезбеђујући хомеостазу и патогенезу различитих болести, на пример, неуротензини, неурокинини, ендорфини, вазоактивни интестинални пептид, соматостатин и други, пружајући анализу утицаја спољашње средине на тело.

Нерегулаторни пептиди су биолошки активне супстанце, токсини који су ушли споља (бактеријски, опекотински, цревни итд.) или су настали унутар тела као резултат аутолизе, исхемије или хипоксије органа, интензивне протеолизе продуката различитих метаболичких процеса, а најобимнија група стално идентификованих пептида су фрагменти колагена, фибриногена и других протеина крвне плазме који се излучују урином код разних болести и синдрома: опекотина, бубрежне и јетрене инсуфицијенције, повреда са компресијом ткива, инфекција (посебно сепсе), панкреатитиса, онколошких и аутоимуних болести итд.

Поред тога, постоји и велика група непротеинских средњомолекуларних и нискомолекуларних супстанци - метаболита, катаболичког и анаболичког, чија је биолошка активност веома разнолика, од учешћа у раду хомеостазе до мењајућег дејства у токсичним концентрацијама. Ту спадају, на пример, уреа, креатинин, холестерол, билирубин итд.

Појединачне компоненте пула средњих молекула:

• имају неуротоксични ефекат,
• изазвати секундарну имунодепресију,
• имају инхибиторни ефекат на еритропоезу, биосинтезу протеина и нуклеотида, дисање ткива, повећавају пропустљивост мембрана, побољшавају липидну пероксидацију,
• имају цитотоксични ефекат,
• пореметити равнотежу натријума и калијума, микроциркулацију крви, лимфе итд.

Очигледно је да се главни патолошки процес ендотоксикозе одвија на ћелијском и молекуларном нивоу и повезан је са променама својстава ћелијских мембрана, што доводи до поремећаја интрацелуларне хомеостазе.

Према горе наведеним подацима, главни разлог за развој ендотоксикозног синдрома у критичним стањима је акумулација базена средњомолекуларних једињења са различитим биолошким активностима као резултат патолошке разградње протеина услед повећане протеолизе и других деструктивних ефеката усмерених на хитно снабдевање организма одређеним скупом аминокиселина неопходних у екстремним условима за обезбеђивање формирања хормона и ензима, регенерације протеина, хематопоезе и других физиолошких функција. Када се формирају ова средњомолекуларна једињења, формира се својеврсни „зачарани круг“, у коме повећање концентрације у крви и потрошња ових супстанци повлачи за собом њихову даљу производњу патолошке природе. Стога се главним циљем терапијских мера детоксикације сматра хемокорекција, усмерена на смањење концентрације у крви најбиолошки активнијих средњомолекуларних једињења или њихову неутрализацију.

У клиничкој токсикологији, концепт ендотоксикозе дуго се повезивао углавном са токсичним оштећењем јетре и бубрега као важних компоненти природног система детоксикације организма. Клинички и лабораторијски знаци ендотоксикозе откривени су у соматогеном стадијуму тровања хепато- и нефротоксичним супстанцама 3-4 дана након почетка болести током формирања инсуфицијенције јетре и бубрега. Међутим, ендотоксикоза се развија и у токсикогеном стадијуму акутног тровања супстанцама са неуро- и психотропним дејством убрзо након хемијске трауме без приметног оштећења функције јетре и бубрега.

Већ при пријему у болницу, код 80% тешких и умерено тешких пацијената (коматозно стање) примећује се повећање нивоа „средњих молекула“ у крви за 23-83% од норме. Истовремено се примећује значајно повећање агрегационе активности еритроцита, тромбоцита и седиментације еритроцита (за 40,8, 80 и 65%, респективно). Истовремено се одређују критичне концентрације горе наведених токсина у крви, што указује на висок интензитет хемијске трауме организма, а најинформативнији маркери токсичности крви су ниво „средњих молекула“ у њој и степен повећања индекса леукоцитарне интоксикације и индекс неутрофилног померања.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Лечење ендогене интоксикације

Током многих векова, главни правац у лечењу тровања била је употреба антидота, која је започела почетком нове ере (Авицена, око 1000. године нове ере), који у већини случајева нису дали очекиване клиничке резултате приликом даље стручне процене њихове практичне примене. Још 60-их година 20. века, како се акумулирало клиничко искуство првих специјализованих токсиколошких одељења, употреба антидота - аналептика код тровања таблетама за спавање и наркотицима је прекинута због њихове ниске ефикасности и ризика од компликација. Касније, до краја века, постало је јасно да је спровођење клиничког ефекта фармакотерапије код акутног тровања генерално отежано токсикогеном блокадом многих рецептора лекова и развојем хипоксије, што доводи до одсуства или изобличења очекиваних резултата. Други историјски правац у лечењу токсикозе била је употреба метода за стимулисање природне детоксикације организма у облику такозваних галенских препарата (Гален, око 200. године нове ере), који су од давнина били доступни у свакој апотеци као еметици, лаксативи и диуретици биљног порекла, названи „Алексифармаика“.

Касније, како су се развијале општа клиничка токсикологија и реаниматологија, омогућавајући ефикасну подршку основним виталним функцијама организма, укључујући и детоксикацију, постало је могуће значајно стимулисати ове друге, што је, на предлог академика Ју. М. Лопухина (1989), названо „еферентна терапија“ и убрзо је постало главни правац у лечењу тровања.

Трећи правац, чија је сврха била смањење концентрације токсина директно у крви, обухвата пуштање крви, очигледно коришћено већ у Старом Египту, и операцију делимичне замене крви пацијента донорском крвљу коју је касније развио О. С. Глозман (1963). Ова идеја је нашла даље решење у виду моделирања различитих уређаја за екстракорпорално пречишћавање крви, од којих су први били „вештачки бубрег“ (1960-их) и уређај за хемосорпцију (1970-их).

1. Узимајући у обзир горе поменуте традиционално утврђене правце у лечењу акутне токсикозе, Е.А. Лужников (1977) је предложио клиничку класификацију савремених метода детоксикације, која се тренутно широко користи у медицинској науци и пракси. Према овој класификацији, прва засебна група (А) обухвата методе за стимулисање природних процеса детоксикације, елиминације, биотрансформације, транспорта и везивања токсина.
2. Друга посебна група (Б) представља све методе вештачке физичко-хемијске детоксикације, назване тако у вези са вештачки створеним екстракорпоралним (често хардверским) додатним каналом за уклањање токсина, дизајнираним да растерете природни систем детоксикације, па чак и да га привремено замене.
3. Трећа посебна група (Ц) садржи све фармаколошке препарате за специфичну (антидотску) терапију тровања, који, из горе наведеног разлога, заузимају скромно место у арсеналу средстава за детоксикацију и користе се углавном у прехоспиталној фази.

Поред активних метода детоксикације, које имају природу етиолошког лечења и стога су најефикасније у најранијој фази токсикогеног стадијума тровања (токсикокинетичка корекција), код компликованих облика болести, како се њена тежина повећава, повећава се улога симптоматске терапије, која обично има садржај реанимације, што омогућава одржавање одређеног минимума функција виталних органа како би се осигурала могућност мера детоксикације (токсикодинамичка корекција). Најчешће, главне врсте компликација су познати патолошки синдроми: токсични шок, АРФ, токсично-хипоксична енцефалопатија, кардиомиопатија и ендотоксикоза.

У случају ендогене интоксикације, главна пажња се посвећује лечењу основне болести која је изазвала развој овог синдрома (тровање, опекотине, хепато- и нефропатија, панкреатитис итд.), међутим, методе еферентне детоксикационе терапије увек заузимају значајно место у комплексу мера лечења, посебно хемосорпција, дијализа и ХФ, плазмафереза.

У клиничкој токсикологији, рана употреба еферентне терапије доприноси приметном смањењу тежине ендогене интоксикације и спречавању вишеструког оштећења органа.

Код акутног тровања, синдром ендогене интоксикације се јасно манифестује само у соматогеној фази болести због хемијских опекотина дигестивног тракта, развоја бубрежне и хепатичне инсуфицијенције и токсично-хипоксичне енцефалопатије.

У токсикогеној фази, феномени ендогене интоксикације се спонтано ублажавају током еферентне детоксикационе терапије усмерене на уклањање из организма главних егзотоксиканата који су изазвали акутно тровање.