Инфективна токсикоза

Инфективна токсикоза је хитно стање које се може јавити код било које акутне бактеријске или вирусне инфекције код деце од 3 месеца до 2 године. Пацијенти са инфективном токсикозом чине 7-9% свих пацијената примљених на одељење интензивне неге са инфективном патологијом.

Према неким подацима, у 53% посматрања код деце са инфективном токсикозом доказан је инвазивни облик акутних цревних инфекција, а у 27% - вирусно-бактеријска удружења патогених бактерија са респираторним вирусима.

Главна карика у патогенези инфективне токсикозе је симпатоадренална криза.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Симптоми инфективне токсикозе

Код већине деце болест почиње изненада и бурно порастом телесне температуре на 39-40 °C, повраћањем, анксиозношћу, течном столицом 3-4 пута дневно. Само у 11% случајева родитељи примећују да је дете дан пре хоспитализације било хировито, лоше јело и трзало се у сну. У 53,4% посматрања, деца развијају клиничке тоничке конвулзије или конвулзивне трзаје, а у 26,6% почињу код куће.

Сви пацијенти са незатвореном великом фонтанелом се примају са једним од три стања: фонтанела је пуна, испупчена или пулсира. Ово је карактеристичан знак који нам омогућава да разликујемо инфективну токсикозу од цревне ексикозе, код које велика фонтанела увек тоне.

Сва деца се карактеришу хипертермијом од 38,8 до 40,5 °C, тахикардијом 180-230 у минути, хипертензијом, диспнејом 60-100 у минути, што указује на повећану симпатоадреналну активност. Боја коже варира од хиперемије до изражене бледилоће са цијанозом нокатних плоча. Примећује се пастозност капака и потколеница, ЦВТ је нормалан или повишен. Стални знак инфективне токсикозе је смањена диуреза, мада се примећује и код других хитних стања.

Сви пацијенти развијају неуролошке поремећаје. У 58,6% случајева примећују се негативизам и тешка анксиозност, монотони плач и хиперкинеза. Преостали пацијенти се примају у ступору. Сва деца имају повећане тетивне рефлексе и повећан тонус удова. Код 43,1% се открива ригидност потиљачних мишића, код 38% - конвергентни страбизам са суженим зеницама. Пацијенти развијају повећање систолног и дијастолног крвног притиска за 20-40 mm Hg. Клиничка слика инфективне токсикозе је веома разнолика због поремећаја у многим органима и системима. Наведени су само они симптоми који се развијају код скоро свих пацијената.

Знаци инфективне токсикозе код деце

Знакови	Вредности атрибута
Неуролошки поремећаји
Свест	Анксиозност, ступор, кома
Мишићни тонус	Хиперкинеза, повећан мишићни тонус, крутост окципиталних мишића
Физичка активност
Грчеви	Често - конвулзивно трзање, клонично-тоничне нападе, нападе који не престају
Тетивни рефлекси	Хиперрефлексија
Тираж
ПАКАО	Повећан 100/70-140/90 mm Hg
Програм за проверу квалитета садржаја (CVP)	Нормално или повишено
Пулс	Тахикардија или пароксизмална тахикардија 180-230 откуцаја у минути
Велика фонтанела	Готово, испупчено, пулсирајуће
Температура	Хипертермија 38 8-40,5°C
Знаци ексикозе	Није изражено
Уринарни систем	Ретко мокрење, азотемија, протеинурија
Диспнеја	Тахипнеја - 60-100 у минути
КОС
ПХ	Метаболичка ацидоза 7,22-7,31
ВЕ	Базни дефицит -8 -17
РС02	Хипокапнија 23,6-26,8 mm Hg
LII	2.9-14
Леукоцити	12,8-16x10 9 /л
ДИЦ синдром	I-II-III фазе

Са тактичке тачке гледишта, препоручљиво је разликовати следеће клиничке варијанте инфективне токсикозе: енцефалични облик, церебрални едем и пароксизмална тахикардија. Идентификација ових облика је неопходна за избор патогенетске терапије. Уколико се интензивна терапија не примени благовремено, пароксизмална тахикардија је компликована кардиогеним шоком.

Енцефални облик се јавља чешће од других (82-83%), церебрални едем - до 7%, а пароксизмална тахикардија је око 10%. У овом другом случају, питање се решава помоћу ЕКГ-а или праћења.

Код пароксизмалне тахикардије код деце, пулс прелази 200 у минути, П талас се суперпонира на Т талас због честих контракција. СТ интервал је испод изоелектричне линије.

Церебрални едем код пацијената карактерише кома, конвергентни страбизам и неконтролисани напади, што служи као главни диференцијални знак. Висок притисак се примећује током спиналне пункције, а клиничка анализа цереброспиналне течности не открива знаке карактеристичне за менингитис или енцефалитис.

Дакле, не постоје строго специфични знаци за инфективну токсикозу. Али комбинација лабораторијских и функционалних података и описаних клиничких симптома са превлашћу неуролошких поремећаја и знацима повећане активности симпатоадреналног система омогућава дијагностиковање овог хитног стања без посебних потешкоћа.

Лечење инфективне токсикозе

Интензивна патогенетска терапија инфективне токсикозе обухвата:

• заустављање конвулзија и обнављање адекватног дисања,
• блокада симпатоадреналне активности, обнављање адекватне централне хемодинамике и срчаног ритма,
• превенција и лечење могућих компликација (церебрални едем, акутна респираторна инсуфицијенција и бубрежна дисфункција).

Конвулзије се заустављају општом инхалацијом или интравенском анестезијом.

Истовремено, преднизолон се примењује брзином од 3-5 мг/кг или дексаметазон (дексазон) у еквивалентној дози ради стабилизације ћелијских мембрана.

У случају поновљених конвулзија, индикована је дијагностичка спинална пункција. Одсуство патолошке цитозе (до 16-20x10 ⁶ /л) и протеина (до 0,033 г/л) у ЦСФ искључује неуроинфекцију код деце и потврђује инфективну токсикозу.

Главни метод лечења хемодинамских поремећаја код некомпликованих облика инфективне токсикозе код мале деце је ганглијска блокада.

Пентамин се користи брзином од 5 мг/кг или било који други лек са сличним дејством, који се примењује интравенозно (20 капи у минути) у 50 мл 5% раствора глукозе.

Напад пароксизмалне тахикардије може се зауставити неселективним бета-блокатором или спорим блокаторима калцијумових канала: пропранолол се примењује титрацијом од 0,1 мг/кг на 10 мл глукозе, верапамил 0,25 мг/кг. Лекови блокирају ефекат катехоламина на адренергичке рецепторе. Клинички се то манифестује смањењем диспнеје и тахикардије, смањењем телесне температуре, нормализацијом крвног притиска, повећањем диурезе и побољшањем боје коже.

Инфузиона терапија у овој фази се спроводи растворима који не садрже натријумове соли, просечна запремина инфузија је 80-90 мл/кг. Укупна запремина течности за пацијента првог дана не прелази 170-180 мл/кг.

Код деце са церебралним едемом, поред горе наведених мера, врши се вештачка вентилација путем назотрахеалне цеви са pCO2 који се одржава _на 33-34 mm Hg. Просечно трајање вештачке вентилације је 32 сата. Важно је благовремено пребацити дете на вештачку вентилацију и брзо зауставити церебрални едем. У овом случају, велика већина пацијената може очекивати потпуни опоравак мождане функције.

Индикације за прекид механичке вентилације укључују адекватно самостално дисање кроз ендотрахеалну цев, одсуство конвулзија и обнављање свести и рефлекса.

Током периода рехабилитације, деца која су патила од церебралног едема добијају терапију и физиотерапијске процедуре под надзором неуролога.

Благовремена и адекватна интензивна терапија других облика инфективне токсикозе је ефикасна, а период опоравка, по правилу, не прелази 3-4 дана.