Електрични удар

Електрична траума је повреда узрокована излагањем органа и ткива електричној струји високе снаге или високог напона (укључујући муњу); карактерише се оштећењем нервног система (конвулзије, губитак свести), поремећајима циркулације и/или дисања и дубоким опекотинама.

Електрична опекотина је опекотина узрокована проласком електричне струје значајне јачине и напона кроз ткиво; карактерише се великом дубином оштећења.

МКБ-10 код

• Т75.4 Ефекти електричне струје.
• W85 Несрећа која је укључивала далековод.
• W86 Несрећа која укључује други наведени извор електричне струје.
• W87 Несрећа која укључује неодређени извор електричне струје.
• XZZ Жртва удара грома.

Епидемиологија

Електричне повреде се јављају у 1-2,5% свих врста повреда. Најчешће се електричне повреде примећују код људи који раде са уређајима и инсталацијама које су под напоном. Према међународној статистици, електричне повреде чине 0,2% свих индустријских несрећа, а смртоносне повреде од њих - 2-3%, што значајно премашује смртност од других врста повреда.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Шта узрокује електричне повреде?

Етиолошки фактор електричне трауме и електричних опекотина је електрична струја различитог напона и јачине.

Како се развија електрична повреда?

Електрична траума је посебна врста термичког оштећења. Специфични ефекат се састоји од електрохемијских, термичких и механичких ефеката. Електрохемијска обухвата електролизу, услед чега се нарушава јонска равнотежа у ћелијама и мења биолошки потенцијал. Прерасподела негативно и позитивно наелектрисаних јона значајно мења функционално стање ћелија и изазива стварање коагулационе некрозе у неким областима и коликвационе некрозе у другим. Термички ефекат електричне струје доводи до опекотина коже и испод њих ткива све до угљенисања. Као резултат механичког дејства струје, примећује се деламинација и руптура меких ткива, ређе - откидање делова тела.

Неспецифично дејство електричне струје узроковано је другим врстама енергије. Конкретно, волтни лук (температура до 40.000 °C) изазива термичке опекотине коже и очију. Пад са висине са струјним ударом може довести до ишчашења зглобова, прелома костију и оштећења унутрашњих органа. Конвулзивне контракције мишића могу довести до авулзионих прелома костију. Ако се одећа жртве запали као резултат излагања струји, електрична повреда може бити комбинована са тешким опекотинама коже. Фактори који погоршавају степен повреде од електричне струје укључују високу влажност ваздуха, прегревање тела, исцрпљеност, хроничне болести и алкохолну интоксикацију.

Електрична струја изазива локалне и опште промене у телу жртве. Тежина повреде зависи од параметара електричне струје, путева њене дистрибуције у телу, природе оштећења органа и ткива и општег стања жртве. Смрт понекад може наступити одмах након повреде (за 2-3 минута) од парализе виталних структура продужене мождине. При проласку струје кроз горњу петљу (рука-рука), смрт наступа од срчаног застоја као последица оштећења миокарда.

Често жртве доживљавају стање „привидне смрти“ – дубоке депресије централног нервног система, што доводи до инхибиције центара кардиоваскуларног и респираторног система као резултат струје високог напона или, под одређеним условима, ниског напона (220 V). У таквој ситуацији, узроком „привидне смрти“ сматра се супресија функција продужене мождине, фибрилација комора срца и тетанични грч респираторних мишића.

Посебност контактних електричних опекотина је локално оштећење дубоког ткива са минималним опекотинама коже, а зона некрозе је већа када су судови захваћени дуж путање струје због њихове тромбозе. Када су захваћене главне артерије екстремитета, јавља се гангрена, а не може се искључити могућност тромбоемболије судова плућа и мозга.

Ток процеса ране код електричних опекотина подлеже општим обрасцима и обухвата упалу, суппурацију, одбацивање мртвог ткива, формирање гранулација, ожиљке. За разлику од термичких опекотина, период одбацивања некрозе је до 6-7 недеља, компликације (флегмон, артритис, лимфаденитис, лимфангитис) се додају много чешће.

Симптоми електричних повреда

Током електричне повреде, у телу жртве се јављају различити патолошки процеси. Пре свега, то се тиче централног нервног система: губитак свести, често моторно и говорно узбуђење, могуће је повећање или смањење тетивних и кожних рефлекса. Промене у кардиоваскуларном систему карактеришу повећање или смањење крвног притиска, атријална фибрилација, вентрикуларна фибрилација. Обично се ове промене налазе у тренутку повреде или у непосредним сатима након ње, понекад перзистирају дуже време.

У акутном периоду често се јављају распрострањени васкуларни спазм и повећан општи периферни отпор, праћени хладним екстремитетима, цијанозом и смањеном осетљивошћу. Такође се примећује артеријска тромбоза, што доводи до оштећења мишића на местима где пролази електрична струја. Такву патологију је понекад тешко дијагностиковати, јер кожа изнад њих скоро увек остаје непромењена. За рану дијагнозу користе се ангио- и сцинтиграфија, дијагностички некротомски резови. Након тога, захваћено мишићно ткиво подлеже гнојном топљењу, што је праћено тешком интоксикацијом, развојем сепсе и акутном бубрежном инсуфицијенцијом.

Електрична струја утиче и на унутрашње органе: некроза гнезда може се приметити у гастроинтестиналном тракту, јетри, плућима, панкреасу, што је узроковано поремећајима циркулације. Дијагноза је тешка због нејасних и слабо изражених симптома. Ако је место примене електричне струје глава, могу се приметити поремећаји вида (оштећење рожњаче, одвајање мрежњаче, оптички неуритис, глауком) и поремећаји слуха.

При проласку струје мале ампераже (до 10 mA) може се јавити бол на месту контакта са живим предметом, осећај „најежења“; код јаче струје (до 15 mA) бол се шири на цело подручје контакта, долази до невољне контракције мишића, а повређени не може да се отргне од електричне жице. Под утицајем струје од 50 mA или више, примећују се невољне контракције грудних мишића, губитак свести, слабљење срчане активности, респираторна депресија до „привидне смрти“. Струје од 0,1 А су веома опасне, а 0,5 А су смртоносне за људе.

Класификација електричних повреда

У складу са прихваћеном класификацијом, електрична траума је подељена на степене, међутим, оправдано је издвојити само два од њих, јер су скоро увек дубока: III - некроза коже и поткожног масног ткива, IV - некроза мишића и костију.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Како се препознаје електрична повреда?

Локалне промене код електричних опекотина могу бити контактне природе - на улазу, излазу и путањи простирања струје; могућа су оштећења од пламена лука или запаљене одеће. „Тагови струје“ се чешће налазе на горњим екстремитетима, округлог су облика пречника од неколико милиметара до 2-3 цм, понекад имају изглед посекотине, огреботине, тачкастог крварења. Могућа су и мешовита оштећења: комбинација са опекотином од пламена лука или са механичком траумом.

Најчешће, електрична траума је представљена белом или црном крастом. Понекад, код опекотине напона од 6000-10.000 V, покидани мишићи тамне боје вире у рану. Едем меких ткива се прилично брзо повећава, што је у великој мери олакшано повећаном пропустљивошћу васкуларног зида.

Електрична траума је често праћена оштећењем костију лобање због незнатне дебљине меких ткива. На месту опекотине формира се густа, непокретна, тамно обојена краста, а често су изложена и подручја угљенисане кости. У случају опекотине лобање, могуће је оштећење можданих структура, што се потврђује клиничким и инструменталним (енцефалографија, ЦТ) подацима прегледа. Могућ је и развој парезе, визуелних и слушних поремећаја. Дугорочно гледано, ова категорија жртава може развити гнојне интракранијалне компликације - менингитис, менингоенцефалитис, апсцесе.

За разлику од електричних опекотина, опекотине од пламена лука скоро увек погађају изложене делове тела (лице, руке). Оштећења су увек површинска и зарастају у року од 5-10 дана.

Лабораторијска истраживања

Електрична траума мења квалитативни и квантитативни састав формираних елемената крви: фагоцитна активност леукоцита се стално смањује, еритроцитопенија се развија због повећања брзине распадања ћелија. Што се тиче биохемијских параметара, често се повећава ниво резидуалног азота, глукозе и билирубина, смањује се коефицијент албумин-глобулин, а могући су и поремећаји система коагулације крви.

Диференцијална дијагностика

У раним фазама након повреде, понекад је тешко разликовати електричну опекотину од дубоке опекотине пламеном која је настала услед запаљења одеће код комбиноване повреде. У тим случајевима, узрок повреде се утврђује касније у процесу лечења.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Индикације за консултације са другим специјалистима

У болници, пацијентима са електричним повредама потребно је посматрање од стране различитих специјалиста (терапеута, неуролога, психијатра) на одељењу интензивне неге или на одељењу интензивне неге.

Пример формулације дијагнозе

Електрична повреда. Електрична опекотина III-IV степена леве шаке, 3% површине тела. Опекотина пламеном I-II степена лица и десне шаке, 5% површине тела.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Лечење електричних повреда

Општи третман електричне трауме усмерен је на нормализацију функција унутрашњих органа и система тела, спречавање и лечење заразних компликација.

Индикације за хоспитализацију

Све жртве које су претрпеле струјни удар, што се види по губитку свести, присуству трагова струје или обимнијим електричним опекотинама, подлежу хоспитализацији.

Немедикаментозно лечење електричних повреда

Важно је знати принципе прве помоћи у случају струјног удара. Употреба релативно једноставних мера често може спасити живот жртве и спречити повреде оних који пружају помоћ. Пре свега, треба зауставити дејство електричне струје на жртву. У случају струје ниског напона (не више од 380 V), треба искључити прекидач или одврнути осигураче на разводној табли. Жицу са жртве можете бацити сувим штапом или је пресећи секиром. Безбедно је прићи жртви. Ако је уд „причвршћен“ за жицу која носи струју, жртву треба одвући од извора, користећи предмете који не проводе електричну струју (суве даске, гумене рукавице). Помоћ жртвама струје високог напона треба пружати у гуменим ципелама и рукавицама. У случају контакта електричних жица са земљом, жртви треба прилазити малим корацима, без подизања табана са површине или скакања на две чврсто затворене ноге. У супротном, спасилац може добити и тежак струјни удар.

Уколико се развије симптомски комплекс „привидне смрти“, неопходно је спровести скуп мера реанимације: вештачко дисање и индиректна масажа срца. Дефибрилација се користи у случају поремећаја срчаног ритма. Понекад се ради најефикасније вентилације плућа врши трахеална интубација или трахеостомија. Инфузиона терапија се понекад спроводи ради стимулације срчане активности и сузбијања церебралног и плућног едема.

Медицински третман електричних повреда

Препоручљиво је лечити жртве електричних опекотина у болницама за опекотине. Треба поштовати основне принципе инфузионо-трансфузионе терапије који се користе код опекотинског шока. Критеријуми за запремину и састав медијума, брзину примене и трајање терапије треба да буду такви индикатори као што су хемоконцентрација, хемодинамски поремећаји, електролитска и кисело-базна равнотежа и бубрежна дисфункција. Инфузионо-трансфузиона терапија је такође од великог значаја у другим периодима болести; она се мало разликује од оне код опсежних термичких опекотина.

Хируршко лечење електричних повреда

Индикација за хируршко лечење је присуство електричних опекотина III-IV степена.

Локално лечење електричних опекотина спроводи се према стандардним општим хируршким принципима, узимајући у обзир фазе процеса ране и слично конзервативном лечењу дубоких опекотина код термичке трауме, усмереном на што бржу припрему рана за слободно пресађивање коже. Међу хируршким методама лечења су декомпресиона некротомија, некректомија, остеонекректомија, лигација крвних судова дуж дужине, ампутација удова, отварање апсцеса и флегмона, аутодермопластика.

За разлику од термичких повреда, електрична траума знатно чешће захтева некректомију са ексцизијом дубоких ткива (мишића, тетива, костију), што продужава време припреме ране за хируршко затварање. Чешће је потребна ампутација удова, често истовремено са лигацијом крвних судова дуж целе дужине. У случају оштећења костију лобање, након ексцизије некрозе меких ткива, врши се краниотомија. У ту сврху се у мртвој кости глодалицом до ткива које крвари праве вишеструке трепанационе рупе пречника 1-1,5 цм. Таква манипулација подстиче дренажу ране, смањује време потребно за њено чишћење од остеонекрозе и спречава интракранијалне гнојне компликације. Поред тога, током краниотомије се разјашњава дубина оштећења костију. Након 1,5-2 недеље, праве се трепанационе рупе са гранулацијама: или из диплое (у случају некрозе само спољашње плоче), или из дуре матер или мождане масе у случају потпуног оштећења костију. После 1,5-2 месеца након операције, рана је потпуно очишћена од некротичног ткива и прекривена гранулационим ткивом. Током овог периода се врши аутодермопластика.

Код електричних опекотина екстремитета, често је назначено превентивно лигирање крвних судова. Таква операција је неопходна да би се спречило могуће крварење из еродираних подручја васкуларног зида у зони опекотина. Лигирање крвних судова се врши изнад места повреде изван зоне некрозе.

За обнављање изгубљене коже користе се све врсте савремене пластичне хирургије коже: слободна дерматомална, пластична хирургија са локалним ткивима и режњевима на педикулу, италијанска и индијска пластична хирургија, „Филатовљево стабло“. Неслободне методе пластичне хирургије коже су посебно индиковане код дефекта меких ткива и коже у функционално активним зонама (зглобно подручје, потпорна површина стопала, огољене кости и тетиве).

Могуће постоперативне компликације

Као и код хируршког лечења дубоких термичких опекотина, најчешћи симптоми су топљење аутографтова коже и гнојење донорских рана. Приликом извођења неслободног пресађивања коже, гнојење хируршке ране није неуобичајено.

Даље управљање

Благовремено и професионално лечење тешких електричних опекотина у многим случајевима не спасава жртве од формирања ожиљака и контрактура, стога већини таквих пацијената дугорочно је потребно реконструктивно и рестауративно хируршко лечење.

Приближни периоди неспособности за рад

Није могуће говорити о приближним периодима инвалидитета, пошто се они разликују у веома широким границама и зависе од тежине и локализације лезије. Међу таквим пацијентима, проценат инвалидитета је прилично висок.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]