Елективни мутизам

Многи истраживачи називају елективни мутизам синдром-болешћу. Недовољна проученост и сложеност ове развојне аномалије често доводе до дијагностичких грешака (на пример, дијагностиковање шизофреније или менталне ретардације) или процене стања као тврдоглавости и симулације и, као последица тога, до избора неадекватног лечења, психолошких и педагошких приступа. У многим случајевима, кршење говорног контакта у одређеним друштвеним ситуацијама процењује се као привремено и спонтано се повлачи. У случају продуженог или хроничног елективног мутизма, неправилно лечење или његово одсуство често доводи до тешких облика школске и социјалне неприлагођености, укључујући и када особа достигне одрасло доба. У том смислу, да би се прописао потпуни третман, посебно је важно да психијатар благовремено постави тачну дијагнозу. Психолози дечјих установа, васпитачи и наставници, који су прва тачка контакта на путу „тихог“ детета, требало би да буду свесни клиничких манифестација ове патологије и опасности од њеног друштвеног исхода.

Синоними

• Селективни мутизам.
• Селективни мутизам.
• Делимични мутизам.
• Добровољни мутизам.
• Психогени мутизам.
• Ситуационо одређени мутизам.
• Карактералолошки мутизам.
• Фобија од говора.
• Немост са очуваним слухом.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Епидемиологија

Елективни мутизам се сматра релативно ретком појавом, чија је преваленција међу децом и адолесцентима, према званичним подацима, 0,02-0,2%. Постоје информације да се код деце која су кренула у школу краткотрајни елективни мутизам јавља знатно чешће (0,72%).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Шта узрокује елективни мутизам?

Елективни мутизам, по правилу, има психогено порекло, повезан је са прецењеним ставом према одређеној ситуацији и изражава се регресивном реакцијом на одвајање од рођака, огорченост, осећај сопственог неуспеха, који најчешће поприма облик пасивног протеста. Такво одступање може бити окарактерисано хистеричним механизмом, омогућавајући развој реакције као што је „имагинарна смрт“. Елективни мутизам може се јавити и у облику опсесивног страха од откривања сопственог говора или интелектуалне инсуфицијенције.

Механизам развоја

Знаци селективне немоћи јављају се већ у предшколском узрасту, али их рођаци не сматрају болном појавом, јер дете већину времена проводи у породици, а његово ћутање са странцима и ван куће тумаче као прекомерну стидљивост. Манифестације елективног мутизма постају очигледне на почетку школског образовања, када ћутање у одређеним ситуацијама брзо ствара предуслове за маладаптацију. Електорни мутизам има тенденцију да буде дуготрајан, траје од неколико месеци до неколико година. Спонтани нестанак елективног мутизма је изузетно ретка појава. У већини случајева, у одсуству циљаног лечења, болне манифестације се протежу током свих школских година, праћене су страхом од међуљудских контаката, лого- и социофобијом и нестају - потпуно или делимично - када се промени друштвена ситуација, најчешће у повољној психолошкој клими у колективу (на послу, у професионалној образовној установи). У међувремену, већина аутора примећује у праћењу особа подложних поменутом синдрому тешкоће у социјалној адаптацији повезане са несигурношћу и друштвеним страховима. Код дуготрајног елективног мутизма често се јављају секундарне психогене реакције на сопствено стање, што током година доводи до патолошког формирања личности, углавном инхибираног и псеудо-шизоидног типа.

Класификација елективног мутизма

У зависности од етиолошког фактора, разликују се следеће варијанте елективног мутизма.

• Елективни мутизам прецењеног понашања повезан са негативним ставом детета према одређеној значајној особи (на пример, наставнику, старатељу, очуху, маћехи, лекару) или непријатном месту (вртићу, школи, клиники).
• Социофобични елективни мутизам, узрокован дететовим страхом од откривања своје интелектуалне и говорне неадекватности или повезан са конституционалном преосетљивошћу, укључујући нетолеранцију према новим ситуацијама и непознатом окружењу.
• Хистерични елективни мутизам, заснован на несвесној жељи детета да привуче пажњу на себе, да постигне испуњење својих жеља и ослобођење од прекомерног менталног стреса.
• Депресивни елективни мутизам, изражен у смањењу виталног тонуса, инхибицији у идејној и моторној сфери.
• Елективни мутизам са мешовитим механизмима.

На основу различитих карактеристика, елективни мутизам се класификује као ситуациони, трајни, елективни и тотални, а на основу трајања - пролазни и континуирани.

Такође је вредно напоменути следеће варијанте елективног мутизма.

• Симбиотски елективни мутизам, код којег дете карактерише симбиотски однос са одређеном особом и подређено-манипулативни односи са другим учесницима у друштвеном окружењу.
• Говорно-фобични елективни мутизам са страхом од чујења сопственог гласа и ритуалним понашањем.
• Реактивни елективни мутизам са апстиненцијалним синдромом услед реактивне депресије.
• Пасивно-агресивни елективни мутизам, који се може окарактерисати као непријатељска употреба немоћи као психолошког оружја.

Клиничку слику елективног мутизма карактерише одсуство говорног контакта у одређеној ситуацији, најчешће у условима образовних установа (у школи, вртићу, интернату). Потпуна немоћа се примећује унутар школских зидова у целини или је ограничена на учионицу, када дете не разговара ни са наставницима ни са друговима из разреда. Понекад дете ћути само у присуству неких наставника или једног наставника/васпитача, слободно и гласно разговарајући са децом. У тим случајевима, квалитет знања се проверава писмено кроз домаће задатке, одговоре на питања, есеје. Често деца са елективним мутизмом, избегавајући вербални контакт, радо користе мимику и пантомиму за комуникацију. У другим случајевима, деца се укоче у присуству одређених људи или свих странаца, не дозвољавају да их додирују, не гледају у очи саговорника, држе се напето, седе са главом спуштеном и увученом у рамена. Постоје случајеви када дете одбија да говори у присуству странаца, јер сматра свој глас „смешним“, „чудним“, „непријатним“. Много ређе, елективни мутизам се не протеже на образовне установе, већ, напротив, на породицу: лако комуницирајући једни са другима, као и са одраслима на улици и у школи, деца уопште не разговарају код куће ни са једним од чланова породице (са очухом, маћехом, оцем, дедом).

Понашање девијантног детета, у поређењу са нормалним вршњацима, толико је необично и апсурдно да околина почиње да сумња на ментални поремећај или интелектуални инвалидитет. Међутим, резултати психолошких, дефектолошких и медицинских прегледа указују на нормалну интелигенцију и одсуство менталних болести код детета склоног говорној фобији. Истовремено, анамнеза многе деце са таквим одступањем открива кашњење у развоју говора, поремећај артикулације или дизартрију. Деца могу показивати стидљивост, анксиозност, пасивност, претерану тврдоглавост и жељу да манипулишу другима. Обично су претерано везана за мајку и осећају се несрећно када су одвојена од ње. У породичном окружењу и у дечјој групи, нека од ове деце су стидљива и ћутљива, док су друга, напротив, веома друштвена, причљива и бучна.

Елективни мутизам често је праћен изразитим неуротским поремећајима (енуреза, енкопреза, фобије, тикови), као и знацима депресије, углавном астеноадинамског типа.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Како препознати елективни мутизам?

Дијагноза елективног мутизма може се поставити под следећим условима:

• нормално разумевање упућеног говора;
• ниво експресивног говора довољан за друштвену комуникацију:
• способност детета да нормално говори у неким ситуацијама и коришћење ове способности.

Елективни мутизам треба разликовати од аутизма у раном детињству, шизофреније у раном детињству са регресивно-кататонским поремећајима и шизофреније са каснијим почетком (у препубертету и адолесценцији) са претежно кататонским, маничним и халуцинаторно-делузионалним симптомима, депресивних стања психотичног нивоа, органских болести мозга, реактивног и хистеричног мутизма.

За разлику од аутизма у раном детињству, који карактерише одсуство говорног контакта са другима, елективни мутизам карактерише се кршењем говорне комуникације након периода нормалне говорне комуникације, селективне природе, повезане са одређеном ситуацијом, просторијом или особом. У случају елективног мутизма, не постоји дубока интровертност и дисхармонија менталног развоја, а искључени су и типични симптоми аутизма као што су стереотипи, апсурдни прецењени хобији и игре, маштовити страхови, тотални поремећаји понашања, мимике и моторике.

Треба напоменути да у неким случајевима, са раном манифестацијом шизофреничног процеса код детета, говор нестаје у оквиру регресивних или кататонско-регресивних шумова након периода нормалног психофизичког развоја. У овом случају, за разлику од елективног мутизма, постоји светла полиморфна продуктивна психопатолошка симптоматологија, а регресивни поремећаји су представљени не само потпуним или делимичним губитком говора, његовим спорим и необичним развојем након завршетка напада, већ и другим регресивним поремећајима: губитком вештина самопослуживања, уредности, екстремним поједностављењем и стереотипизацијом игре, појавом архаичних симптома.

Код каснијег почетка шизофреније и тешких депресивних напада, одсуство или делимични губитак говора није обавезан симптом, већ само прати изражене продуктивне психопатолошке симптоме, што не дозвољава у огромној већини случајева да се ендогена болест помеша са неуротском немоћом.

Губитак говора код неуролошких болести узрокован је органским оштећењем базалних ганглија, фронталних режњева или лимбичког система мозга, постепено се повећава, праћен је симптомима типичним за органски процес и не представља тешкоће за диференцијалну дијагнозу.

У оквиру афективно-шокне реакције, специфичне карактеристике мутизма су његова акутна појава непосредно након психолошке трауме, тоталитет, релативно кратко трајање, као и одсуство селективности, тежине паничног страха, моторичке инхибиције и соматовегетативних поремећаја.

Највећа тешкоћа је у разликовању елективног и хистеричног мутизма. Заједничке карактеристике за ове две варијанте су механизми настанка засновани на принципу „условне пожељности“, ментални инфантилизам, демонстративно понашање и претерано заштитничко васпитање. Разлике леже у особинама личности. Дете са елективним мутизмом покушава да буде невидљиво, карактерише га неодлучност, тешкоће у међуљудским контактима, стидљивост, ниско самопоштовање и примитивна машта. Деца са хистеричним мутизмом, напротив, теже да буду у центру пажње, склона су бујним фантазијама, имају неадекватно високо самопоштовање и теже да манипулишу другима. Код хистеричне неурозе, мутизам је обично тоталан, али се брзо смањује ако се примени правилан психотерапеутски приступ.

Диференцијална дијагностика

Дијагноза се првенствено заснива на клиничким манифестацијама стања и генерално не захтева додатни физички преглед, лабораторијске или инструменталне студије, осим у случају сумње на органску болест мозга и губитак слуха. У таквим случајевима је неопходан детаљан преглед:

• педијатар;
• неуролог; 
• психолог;
• логопед;
• психотерапеут;
• офталмолог;
• оториноларинголог;
• неуропсихолог;
• аудиолог;
• неурохирург.

Такође се спроводе следеће студије:

• краниографија;
• ЕКГ;
• Рентгенски снимак (скопија) грудних органа;
• ЕЕГ;
• ЕхоЕГ;
• РЕГ;
• Магнетна резонанца.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Лечење селективног мутизма

Лечење је амбулантно. Изузеци су случајеви који захтевају посматрање и лабораторијске и инструменталне студије у психијатријској болници како би се идентификовале специфичне разлике између елективног мутизма и ендогене или текуће органске болести. Подједнако је важно разликовати децу са тешким школским проблемима којима је потребно благо образовање у полустационарном одељењу психијатријске болнице.

Методе лечења селективног мутизма

Психотерапија: породична, индивидуална, тренинг комуникације, терапија игром, арт терапија, интегративна (когнитивно-аналитичка, сугестивно-бихејвиорална) психотерапија.

Лечење лековима (ако је потребно, није обавезно и прописује се узимајући у обзир тежину клиничке слике и дубину школске и социјалне адаптације):

• транквилизатори - хлордиазепоксид, диазепам, оксазепам и у малим дозама феназепам;
• ноотропици: пирацетам, хопантенска киселина, ацетиламиносукцинска киселина, аминофенилбутерна киселина, пиритинол, полипептиди мождане коре говеда итд.;
• тимоаналептици: сулпирид до 100 мг/дан, алимемазин до 10 мг/дан;
• благи неуролептици против анксиозности: тиоридазин до 20 мг/дан;
• антидепресиви: пипофезин до 50 мг/дан, амитриптилин до 37,5 мг/дан, пирлиндол до 37,5 мг/дан, мапротилин до 50 мг/дан, кломипрамин до 30 мг/дан, имипрамин до 50 мг/дан.

Циљеви лечења

Ублажавање неуротичних и депресивних поремећаја, побољшање међуљудских контаката.

Искључено

• Первазивни развојни поремећаји (Б84).
• Шизофренија (П20).
• Специфични развојни поремећаји говора (П80).
• Прелазни елективни мутизам као део поремећаја сепарационе анксиозности код мале деце (П93.0).