Ехографија у акушерству

Тренутно је ехографија водећа метода истраживања у акушерству. Употреба савремене опреме омогућава утврђивање трудноће већ у термину од 4,5 недеље (рачунајући од 1. дана последње менструације). Током овог периода, дијагностика трудноће заснива се на откривању анехогене формације (оплођене јајне ћелије) пречника око 0,5 цм, окружене хиперехогеним прстеном ресица хориона дебљине 0,1–0,15 цм. У 5–5,5 недеља, у већини случајева, могуће је добити слику ембриона, чија је кокцигеално-паријетална величина у овим фазама трудноће 0,4 цм.

У 8. недељи, оплођена јајна ћелија заузима скоро половину материце. Током истог периода, ресица хорион, која је раније равномерно покривала целу периферију оплођене јајне ћелије, згушњава се на релативно малом подручју и даје почетак будућој плаценти. Истовремено, остатак хорионa губи своје ресице, атрофира и претвара се у глатки хорион.

У 9. недељи, глава ембриона се визуализује као засебна анатомска формација. Током овог периода, први пут се појављују покрети фетуса, а у 10. недељи почињу да се дефинишу његови удови. Срчана активност фетуса се мења у раним фазама трудноће. У 5. недељи, срчана фреквенција је 120-140 у минути, у 6. недељи - 160-190 у минути, на крају првог тромесечја трудноће - 140-60 у минути и накнадно остаје на приближно истом нивоу.

Гестацијска старост у првом тромесечју може се одредити на основу мерења просечног пречника јајне ћелије или дужине од темена до тртице фетуса. За то се користе табеле или посебне једначине.

Просечна грешка у одређивању гестацијске старости при мерењу јајне ћелије је ±5 дана и CTE±2,2 дана.

Код вишеструких трудноћа, 2 или више оплођених јајних ћелија (а потом и фетуса) се налазе у материчној дупљи. Треба напоменути да вишеструке трудноће не резултирају увек рађањем више деце. То је због чињенице да у неким случајевима долази или до спонтаног побачаја или интраутерине смрти једног од фетуса.

Неразвијена трудноћа карактерише се смањењем величине оплођене јајне ћелије у поређењу са очекиваном гестацијском старошћу, њеном деформацијом и проређивањем хориона. Такође се примећује фрагментација, распад оплођене јајне ћелије и замућење њених контура. У неким случајевима се налази у доњим деловима материце. Уз то, срчана активност се не може регистровати.

У значајном броју посматрања, ембрион је одсутан из материце (анембрионија). Ако се анембрионија открије након 7 недеља гестације, није препоручљиво наставити трудноћу. Треба напоменути да на основу само једног ултразвучног прегледа није увек могуће дијагностиковати трудноћу која се не развија. Стога је често неопходан поновљени преглед. Одсуство повећања величине јајне ћелије након 5-7 дана потврђује дијагнозу.

Претећи побачај често се јавља због повећане контрактилне активности материце. Клинички се манифестује болом у доњем делу стомака и доњем делу леђа. Уколико се веза између материце и оплођене јајне ћелије одржи, ехографски подаци се обично не разликују од оних у нормалној трудноћи. У случајевима када се оплођена јајна ћелија одвоји од свог лежишта, између ње и зида материце налазе се простори без еха, што указује на накупљање крви. Код значајног одвајања, примећује се смањење руптура оплођене јајне ћелије и смрт ембриона. Клинички се у овим случајевима обично примећује крвави исцедак из гениталног тракта различитог интензитета. Скраћивање грлића материце на 2,5 цм или мање, као и проширење цервикалног канала, такође могу указивати на претњу прекидом трудноће.

У случају непотпуног абортуса, величина материце је знатно мања од очекиване гестацијске старости. У материчној дупљи су видљиве мале густе, високоехо компоненте или одвојене расуте ехоструктуре (остаци оплођене јајне ћелије и крвни угрушци). Истовремено, оплођена јајна ћелија се не визуализује. Матерична дупља је обично донекле проширена.

У случају потпуног побачаја, материца није увећана. Матерична дупља се или не визуализује или је мала. Одсуство додатних ехоструктура у њој указује на потпуни побачај. У овим случајевима нема потребе за хируршком интервенцијом.

Хидатидиформна моља је ретка компликација, са учесталошћу од 1 на 2.000–3.000 трудноћа. Јавља се када је јајна ћелија оштећена и хорион се трансформише у структуре сличне грожђу. То су провидни мехурићи величине зрна проса до лешника или већих. Ови мехурићи су испуњени течношћу која садржи албумин и муцин.

Дијагноза хидатиформне моле заснива се на откривању вишеструких анехогених ехоструктура округлог или овалног облика у материчној дупљи. У значајном броју посматрања, унутар ове формације се примећују ехогене зоне различитих величина и облика, што указује на присуство крви. У приближно 2/3 случајева откривају се једностране или билатералне вишекоморне течне формације (тека-лутеинске цисте). Њихов пречник се креће од 4,5 до 8 цм. Након уклањања хидатиформне моле, ове цисте постепено смањују величину и нестају. У сумњивим случајевима препоручује се одређивање хорионског гонадотропина у крви, чија концентрација значајно расте у присуству ове патологије.

У случају ванматеричне трудноће, у пределу материчних додатака налази се анехогена формација округлог облика (оплођена јајна ћелија) окружена ободом ресица хориона. Њена величина приближно одговара очекиваној гестацијској старости. Понекад се унутар ове формације може видети ембрион и може се утврдити његова срчана активност.

У случају прекида тубарне трудноће, на страни материце може се открити течна формација различитих величина и облика, која садржи вишеструке аморфне ехоструктуре и фино дисперговану померљиву суспензију (крв). У случају руптуре феталног суда, слободна течност се открива у ретроутерином простору, а понекад и у трбушној дупљи жене са обилним крварењем. Садржи померљиву фино дисперговану суспензију и аморфне ехоструктуре. У одсуству крварења код ванматеричне трудноће, открива се задебљани хиперехогени ендометријум, а у присуству крварења, оно се обично не открива, док је матерична дупља увећана.

Матернична преграда је видљива као прилично дебела формација која се протеже у антеропостериорном смеру. Преграда може бити комплетна или непотпуна. Код непотпуне преграде, матерична дупља се обично састоји од 2 половине различитих величина. Штавише, у значајном броју случајева може се видети да се фетус налази у једној од њених половина, а плацента у другој. Ултразвучна дијагностика комплетне преграде представља велике потешкоће. На скенограмима са овом патологијом, оплођена јајна ћелија се утврђује у једној од половина материце, а задебљани ендометријум у другој.

Комбинација трудноће са интраутериним контрацептивом није неуобичајена. Пошто се најлонски конац увлачи у материчну дупљу како трудноћа напредује, може се створити лажан утисак о губитку контрацептива. У првом тромесечју трудноће, откривање интраутериних контрацептива није тешко. Обично се контрацептив налази екстраамниотски. Интраутерини контрацептиви се на скенограмима дефинишу као хиперехогене формације различитих облика, које се налазе углавном у доњим деловима материце. У другој половини трудноће, интраутерини контрацептив није увек видљив. То је због, с једне стране, његове мале величине, а са друге стране, чињенице да је често „прекривен“ великим деловима тела фетуса.

Од волуметријских формација током трудноће, најчешћа је циста жутог тела. Обично је то формација пречника 3-8 цм са дебелим зидовима (0,2-0,5 цм). Унутрашња структура цисте је веома разнолика. Може имати мрежасту, арахноидалну унутрашњу структуру, садржати неправилно обликоване преграде, густе инклузије различитих облика, а такође бити потпуно испуњена хиперехогеним садржајем (крвљу). Карактеристична карактеристика ове цисте је да се постепено смањује у величини и нестаје у року од 1-3 месеца.

У другом и трећем тромесечју важно је утврдити гестацијску старост, тежину фетуса, раст и хипотрофију. У ту сврху се мере бипаријеталне и фронто-окципиталне димензије главе фетуса (Г), просечан обим абдомена (Г), дужина фемура (Б), тибије, хумеруса (Х), стопала, интерхемисферична величина малог мозга, просечан попречни пречник срца [(Ц) једна од димензија се одређује од перикарда до перикарда, друга - од далеког зида перикарда до краја интервентрикуларне септе] у центиметрима. За одређивање ових параметара користе се посебне табеле, номограми, математичке једначине и рачунарски програми.

У нашој земљи, табеле, једначине и програми које су развили В.Н. Демидов и др. постали су најшире коришћени. Тако се грешка у одређивању гестацијске старости коришћењем компјутерских програма које су развили ови аутори показала знатно мањом него при коришћењу једначина и програма које су предложили други истраживачи. Просечна грешка у одређивању гестацијске старости коришћењем компјутерског програма била је ±3,3 дана у другом тромесечју, ±4,3 у трећем тромесечју и ±4,4 дана у случају хипотрофије.

Да би се одредила маса (М) фетуса у трећем тромесечју трудноће, В. Н. Демидов и др. предложили су употребу следеће једначине:

М = 33,44 × Г² ^-377,5 × Г + 15,54 × Ф² ^-109,1 × Ф + 63,95 × Ц² ⁺ + 1,7 × Ц + 41,46 × ^Б²- 262,6 × Б + 1718.

Ова једначина даје прилично задовољавајуће резултате, али најпоузданије информације могу се добити коришћењем рачунарског програма. Такође су га развили ови аутори. Просечна грешка у одређивању тежине фетуса коришћењем овог програма била је ±27,6 г у другом тромесечју трудноће, ±145,5 г у другом тромесечју и ±89,0 г у његовој хипотрофији.

Следећа једначина (коју су предложили В. Н. Демидов и др.) такође се може користити за одређивање хипотрофије:

К = (0,75 × ГАцер + 0,25 × ГАфоот – 0,25 × ГАхеад – 0,75 × ГАабд) × 0,45 + 0,5,

Где је GАcer гестацијска старост према интерхемисферичној величини малог мозга; GAfoot је гестацијска старост према стопалу; GАhead је гестацијска старост према просечном пречнику главе; Gаabd је гестацијска старост према просечном пречнику абдомена.

У овом случају, степен хипотрофије (К) се одређује на следећи начин: степен хипотрофије 0 (одсуство хипотрофије) - К < 1; степен I - 1 ≤ К < 2; степен II - 2 ≤ К < 3; степен III - 3 ≤ К. Тачност одређивања хипотрофије помоћу ове једначине је 92%, а њеног степена - 60%.

Ехографија је важна за откривање маркера хромозомске патологије. Најинформативнији је пораст нухалне транслуценције фетуса у 11-14 недеља. Утврђено је да дебљина нухалне транслуценције нормално не би требало да прелази 2,5 мм. Њено повећање (дебљина од 3 мм или више) приближно указује на присуство хромозомске патологије у 1/3 случајева. Најчешћи су: Даунов синдром (приближно 50% случајева), Едвардсов синдром (24%), Тарнеров синдром (10%), Патауов синдром (5%) и друге хромозомске патологије (11%). Утврђена је прилично јасна веза између дебљине нухалне транслуценције и учесталости хромозомске патологије. Са дебљином нухалне транслуценције од 3 мм, абнормалности генотипа су пронађене код 7% фетуса, 4 мм - код 27%, 5 мм - код 53%, 6 мм - код 49%, 7 мм - код 83%, 8 мм - код 70% и 9 мм - код 78%.

Одређене информације о присуству хромозомске патологије могу се добити мерењем дужине носне кости фетуса. Нормално, у 12–13 недеља не би требало да буде мања од 4 мм, у 13–14 недеља – мања од 4,5 мм, у 14–15 недеља – мања од 5 мм. Дужина носних костију испод ових вредности може указивати на хромозомску патологију, најчешће Даунов синдром.

Присуство Дауновог синдрома у другом тромесечју трудноће може бити назначено и скраћивањем дужине фемура фетуса. На основу бројних студија утврђено је да се смањење дужине фемура за 2 недеље или више у поређењу са очекиваном гестацијском старошћу код Дауновог синдрома јавља приближно 3,5 пута чешће него у његовом физиолошком току.

Други маркери хромозомске патологије укључују цисте хороидног плексуса можданих комора, хиперехогено црево, хиперехогене формације на папиларним мишићима срца, малу хидронефрозу, скраћивање цевастих костију, цисте пупчане врпце, трајну абдукцију палца стопала и интраутерино заостајање у расту фетуса.

Ако је присутан само један од горе наведених маркера, ризик од хромозомске патологије остаје практично исти као током физиолошке трудноће. Међутим, ако се открију два или више маркера, ризик од њеног појављивања значајно се повећава. У овим случајевима, за накнадно кариотипизовање треба препоручити амниоцентезу или кордоцентезу.

Код вишеструких трудноћа, два или више фетуса се откривају у другом и трећем тромесечју. Близанци могу бити монозиготни (монохорионски) и дизиготни (бихоријални). Дијагноза дизиготних близанаца заснива се на откривању две одвојено лоциране плаценте, задебљања септума до 2 мм или више и фетуса различитог пола. Код 10–15% монохорионских близанаца развија се фетофетални трансфузиони синдром. Перинатални морталитет у овом случају је 15–17%. Развој овог синдрома је последица присуства васкуларних анастомоза које доводе до шантовања крви од једног фетуса до другог. Као резултат тога, један фетус постаје донор, други - прималац. Први има анемију, заостајање у развоју, олигохидрамнион, други развија еритремију, кардиомегалију, неимуну водену болест, полихидрамнион.

Ехографија игра важну улогу у одређивању запремине амнионске течности. У раним фазама трудноће, амнионске мембране учествују у формирању амнионске течности; у другом и трећем тромесечју њихово присуство је последица мокрења фетуса. Количина амнионске течности се сматра нормалном ако је пречник најдубљег џепа 3–8 цм. Смањење количине амнионске течности се често примећује код феталне хипотрофије, аномалија бубрега и уринарног система, а њихово потпуно одсуство се примећује код бубрежне агенезе. Полихидрамнион се може јавити код неких аномалија гастроинтестиналног тракта и феталне инфекције.

Употреба ултразвука у скоро свим случајевима нам омогућава да одредимо презентацију (главни, карлични) и положај фетуса (уздужни, попречни, коси).

Да би се утврдило стање грлића материце, користи се техника пуњења бешике или трансвагинална ехографија. На истмичко-цервикалну инсуфицијенцију може се посумњати ако је дужина грлића материце мања од 25 мм или је његов проксимални део проширен. Дужина цервикалног канала од 20 мм пре 20 недеља трудноће може послужити као индикација за шивење грлића материце.

Пол фетуса може се утврдити у значајном броју посматрања већ у 12–13 недеља. У раној трудноћи, пенис се дефинише као мала формација која подсећа на врх стреле. Женски фетус карактерише детекција три хиперехогене паралелне линеарне пруге на скенограмима. Након 20 недеља, пол фетуса се одређује у скоро свим посматрањима.

Ехографија је важна у идентификацији феталних малформација. Најоптималније време за спровођење ехографског скрининга ради утврђивања феталних малформација је 11–13, 22–24 и 32–34 недеља трудноће.

Спровођење ехографског скрининга у првом тромесечју омогућава откривање само око 2-3% развојних аномалија. Ова група обично укључује грубе дефекте: аненцефалију, акранију, ектопију срца, омфалоцелу (пупчану килу), гастрошизу (дефект предњег трбушног зида са изласком трбушних органа), нераздвојене близанце, комплетан атриовентрикуларни блок, цистични лимфангиом врата итд.

Пошто су дефекти који се обично дијагностикују током овог периода некомпатибилни са ванматеричним животом, у већини случајева трудноћа се прекида.

У другом и трећем тромесечју могуће је идентификовати већину развојних дефеката у облику кршења анатомске структуре појединачних органа и система фетуса. У специјализованим установама тачност њихове дијагнозе достиже 90%.

Главни разлози за погрешне резултате развојних мана укључују недовољну квалификацију лекара, несавршену ултразвучну опрему, неповољан положај фетуса за преглед, тешки олигохидрамнион и повећан развој поткожног масног ткива.

Од изузетне је важности рационална тактика вођења трудноће, избор начина порођаја и даље тактике лечења фетуса и новорођенчета узимајући у обзир природу утврђене патологије. У ту сврху идентификовано је неколико група фетуса и новорођенчади.

• Група 1. Патологија за коју је могућа хируршка корекција током трудноће: дијафрагмална хернија, хидроторакс, сакрокоцигеални тератом, опструкција уринарног тракта, стеноза аортне и плућне артерије, трансфузијски синдром код вишеструких трудноћа, амнионске траке.
• Група 2. Патологија која захтева хитно хируршко лечење: умбиликална кила, гастрошиза, атрезија једњака, дванаестопалачног црева, танког и дебелог црева, неперфорирани анус, дијафрагмална кила, цистична аденоматоза плућа која доводи до респираторне инсуфицијенције, тешки срчани дефекти, масивна интрапартална интракранијална крварења.
• Група 3. Патологија која захтева хоспитализацију на хируршком одељењу у неонаталном периоду: лезије трбушне дупље које заузимају простор, плућна секвестрација, мултицистична болест бубрега, мегауретер, хидронефроза, екстрофија бешике, сакрални тератом, лимфангиом врата, срчане мане са поремећајима циркулације, расцеп усне и непца, хидроцефалус, менингоцела мозга и кичмене мождине, тумори и цисте мозга.
• Група 4. Патологија која захтева порођај царским резом. Џиновски тератом, омфалоцела, гастрошиза, велики лимфангиом врата, сијамски близанци.
• Група 5. Патологија која пружа основу за расправу о питању прекида трудноће: полицистична болест бубрега одраслог типа, ахондроплазија, задњи уретрални залистак у комбинацији са билатералним мегауретером, хидронефроза и мегациста, цистична дисплазија бубрега, тешка хипоплазија оба бубрега, тешке инвалидизирајуће аномалије удова, расцепи лица, микрофталмија, анофталмија.
• Група 6. Патологија која захтева прекид трудноће: аненцефалија, холопрозенцефалија, хидроцефалус узрокован Арнолд-Кијаријевим синдромом, ексенцефалија, велике кранијалне и кичмене киле, расцеп лица, агенеза очних јабучица, тешки срчани дефекти, ектопија срца, скелетни дефекти неспојиви са животом, артериовенске аномалије централног нервног система, кавернозни хемангиом и неке друге малформације мозга.
• Група 7. Патологија која захтева диспанзерско посматрање: агенеза corpus callosum-а, мале цисте мозга, излечиве срчане мане, цисте трбушне дупље и ретроперитонеалног простора, солитарне цисте плућа, цистична аденоматоза плућа без знакова респираторне инсуфицијенције, деформација зглобова, ингвинално-скроталне киле, хидроцела тестиса, цистичне формације јајника, срчане мане без поремећаја циркулације, кардиомиопатија.

Треба напоменути да у већини случајева антенатална хируршка корекција није радикална метода. Она углавном ствара услове за повољнији развој фетуса или очување погођеног органа до термина порођаја и накнадно лечење у неонаталном периоду. 40-50% урођених мана фетуса може се успешно исправити ако се спроведе благовремено.

Један од важних аспеката коришћења ултразвука је испитивање плаценте. Коришћење ове методе вам омогућава да утврдите презентацију, превремено одвајање, откријете додатни режањ, одредите дебљину и дијагностикујете различите волуметријске формације плаценте.

Утврђено је да се смањење дебљине плаценте чешће примећује код фетоплацентарне инсуфицијенције и полихидрамниона, а њено повећање код имуноконфликтне трудноће и дијабетеса.

Поред тога, употреба ехографије омогућава откривање интервилних тромба, инфаркта, субамнионских циста и хорионангиома плаценте, што је важно у одређивању даљих тактика вођења трудноће.

Укратко, представљени подаци указују на то да је сонографија вредна метода која пружа важне информације. Њена употреба може допринети значајном смањењу нежељених исхода и за мајку и за фетус.

[ 1 ], [ 2 ]