Ехинококоза

Ехинококоза је болест повезана са продирањем у људско тело и развојем ларвалне фазе пантљичаре Echinococcus granulosus.

МКБ-10 код

Б-67. Ехинококоза

Шта је ехинококоза?

Полно зрела ехинококна глиста паразитира у цревима коначног домаћина - пса. Број црва у телу коначног домаћина може достићи неколико хиљада. Глиста се састоји од главе са четири сисаљке и кукице, два или три сегмента, од којих последњи садржи материцу испуњену јајима паразита. Број јаја достиже 400. Свако јаје има густу хитинску љуску и садржи ларву. Ехинокок ослобађа јаја у околину, где их једу међудомаћини (овце, краве, свиње и камиле). У њиховом телу се развија међустадијум паразита - цистични. Након угинућа или клања међудомаћина, оболеле органе животиња једу пси, у чијем се телу затим развијају полно зреле глисте. Тиме се затвара циклус развоја ехинококне глисте.

Особа се зарази ехинококом случајним конзумирањем јаја паразита. Након што јаја ехинокока уђу у људски организам, њихова љуска се раствара под утицајем желудачног сока, а ослобођена ларва продире кроз зид желуца или црева у крвоток и бива унета у капиларе јетре. Код 80% заражених пацијената, она се тамо заглави и почиње да се развија. Ако ларва заобиђе капиларе јетре, крвотоком се преноси у плућне капиларе, где се такође може задржати и изазвати оштећење плућа. Слична ситуација се примећује у око 15% случајева. Ако ларва заобиђе плућне капиларе или продре у системску циркулацију кроз отворени овални прозор, може бити унета у било који орган или ткиво тела (слезина, бубрези, мозак, поткожно ткиво итд.).

У јетри, ларва паразита активно расте, претварајући се у мехур пречника до 1 мм након месец дана, а након пет месеци мехур може достићи 55 мм. Ехинококна бешика стално расте захваљујући хранљивим материјама домаћина и на крају може достићи запремину од 10-20, па чак и 30 литара. Ехинококна циста има карактеристичну структуру и показује апозициони раст, потискујући околна ткива, али не пролазећи кроз њих. Испуњена је провидном течношћу која садржи ћилибарну киселину. Изнутра је формација обложена једнослојним кубичним епителом (клицин слој). Споља се налази густа хитинска љуска - производ виталне активности паразита. Беле је боје и по изгледу слична протеину куваног јајета. Споља, цистична формација је окружена густом везивноткивном фиброзном капсулом, која се састоји од ткива тела домаћина и ограђује је од паразита. Ако циста постоји дуже време, фиброзна мембрана може достићи дебљину до 1 цм или више. Унутар ехинококне цисте, ћерке везикуле се одвајају од клициног слоја, од којих се затим одвајају унуке везикуле итд. Поред тога, садржи много паразитских ембриона (ехинококни песак), који плутају у течности.

Епидемиологија

Ехинококоза је распрострањена углавном у земљама са развијеним сточарством. Оболевају људи који се по занимању баве услуживањем домаћих животиња - пастири, музачице, као и људи који имају контакт са псима, посебно деца која се играју са њима и дозвољавају својим љубимцима да им лижу лица и њушкају прехрамбене производе.

Ехинококоза је најчешћа у земљама Латинске Америке, где се годишње региструје до 7,5 случајева на 100.000 људи. Такође се налази у Централној Азији, Аустралији, Новом Зеланду и Европи. Од европских земаља, болест је честа у Италији, Бугарској и Исланду. У Русији се региструје углавном на Кавказу, дуж средњег и доњег тока Волге, у Западном Сибиру, Јакутији (Саха) и Чукотки. Углавном оболевају млади људи радног узраста, али се болест јавља и код мале деце и старијих особа. У последње време болест је регистрована и ван ендемских жаришта, што је повезано са повећаном миграцијом становништва.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Како се ехинококоза манифестује?

Ехинококоза и њене манифестације зависе од локације и величине циста.

У првом периоду болести (у асимптоматској фази), пацијенте могу узнемиравати алергијске реакције организма на уведеног паразита: свраб коже, уртикарија, појава папула на кожи. Ови симптоми су карактеристични за сваку хелминтичку инвазију и посебно су изражени код деце. Током физичког прегледа пацијента у овој фази, обично је немогуће открити било какве абнормалности. Само специјални лабораторијски и инструментални прегледи могу помоћи у дијагнози.

У некомпликованој фази болести, пацијенти са ехинококозом се жале на туп константан бол и осећај тежине у десном хипохондријуму, диспептичке симптоме и осећај пуноће у стомаку након оброка. Приликом објективног прегледа, код неких пацијената се открива формација у јетри која је округлог облика, густе еластичне конзистенције и благо болна при палпацији.

У фази изражених клиничких манифестација и компликација, клиничка слика болести је прилично изражена. Пацијенте са ехинококозом узнемирава стални тупи бол и осећај тежине у десном хипохондријуму. Приликом палпације јетре може се утврдити „тумор“ заобљеног облика, густе еластичне конзистенције, понекад достиже велике величине. Ретко се изнад тумора може приметити „хидатидски тремор“. Код деце, са великим цистама, често се примећује деформација грудног коша – „ехинококна грба“. Даље манифестације зависе од природе компликација које су се развиле.

Ехинококоза јетре може подлећи асептичној некрози са накнадном калцификацијом. У овом случају, у јетри се формира чвор камените густине, који се може открити палпацијом и посебним методама прегледа. Опште стање пацијената мало пати, а клиничка слика је ограничена на присуство бола, осећај тежине у десном хипохондријуму и поремећаје апетита са прогресивним губитком тежине. У случају супурације цисте, симптоми одговарају манифестацијама апсцеса јетре: тешко стање пацијента, хектична температура са знацима инфламаторне реакције у анализи крви, јак константан бол у десном хипохондријуму.

Растућа цистична формација може да компресује жучне канале. У таквој ситуацији, пацијенту се дијагностикује механичка жутица са жућкастом обојеношћу коже и склере, сврабом коже, променом боје столице и потамњењем урина. Пацијенти постају летаргични и адинамични. Када се вене у јетреним вратима компресују, присутни су симптоми порталне хипертензије са појавом асцитеса, спленомегалије, езофагеалног и хемороидалног крварења.

Услед мање трауме, велика цистична формација може продрети у слободну трбушну или плеуралну шупљину, па чак и у перикардијалну шупљину, као и у жучне канале. Пробој цисте карактерише се развојем тешког алергијског шока, који може бити фаталан. Ако пацијент са ехинококозом преживи, развија ехинококни перитонитис, плеуритис или перикардитис. У овом случају, ћерке-мехурићи и сколекси паразита који су се излили у шупљину фиксирају се на перитонеуму и плеури, где почињу да напредују и развијају се. Број таквих циста у трбушној дупљи може достићи неколико десетина. Када циста продре у жучне канале након анафилактичког шока, развија се насилни холангитис и механичка опструкција жучних канала са развојем механичке жутице.

У приближно 5-7% случајева, када се циста налази на дијафрагмалној површини јетре, плућа се срастају са дијафрагмом и када циста пукне, формира се веза између њене шупљине и бронхијалног стабла. Формира се жучно-бронхијална фистула. Клиничка слика ове компликације је прилично типична. Жалбе на кашаљ са ослобађањем велике количине провидног спутума и филмова - остатака хитинске љуске цисте. Касније, спутум постаје жућкаст. Његова количина се повећава након оброка и када пацијент лежи, што приморава пацијенте да спавају седећи.

Ехинококоза плућа се манифестује као бол у грудима и отежано дисање. Ако се бешика загноји, могућ је апсцес плућа; ако бешика пробије у бронхије, изненада се јавља болан кашаљ и хемоптиза, садржај ехинококне бешике - фрагменти мембрана и сколекси - ослобађају се из бронхија.

Код ехинококозе других локализација доминирају симптоми опсежног оштећења органа.

Због касне дијагнозе ехинококозе, учесталост компликација код пацијената је висока и обично износи 10-15%.

Класификација

Постоје три клиничке фазе ехинококозе:

• асимптоматска фаза;
• некомпликована фаза;
• фаза компликација.

Према пречнику, цисте се деле на следеће:

• мала (до 5 цм);
• средња (5-10 цм);
• велика (11-20 цм);
• џиновски (21 цм и више).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Скрининг

Скрининг студије су могуће и препоручљиве у жариштима ехинококозе међу најосетљивијим групама становништва (сточари, пастири, пољопривредни радници). Оне спроводе преглед, имунолошке реакције и ултразвук.

Како препознати ехинококозу?

Лабораторијске и инструменталне студије

У присуству живе ехинококне цисте, у крви се примећују промене карактеристичне за хелминтичку инвазију (еозинофилија и повећана седиментација еритроцита). Са развојем отказивања јетре, повећава се активност трансаминаза (аспартат аминотрансфераза и аланин аминотрансфераза). Код механичке жутице повећава се концентрација директног билирубина у серуму и уробилина у урину.

Имунолошке реакције заузимају посебно место у дијагностици ехинококозе. Године 1911, Томазо Казони је предложио реакцију која је касније добила његово име. Пацијенту је интрадермално убризгао 0,1 мл ехинококне течности, а у супротну подлактицу изотонични раствор натријум хлорида. На страни где је течност убризгана појавило се црвенило и формирала се папула. Од тада се ова реакција широко користи за дијагностиковање ехинококозе.

Касонијева реакција је позитивна код приближно 90% пацијената, али је њена специфичност прениска. У том смислу, предложен је низ других имунолошких реакција (хемаглутинација, фиксација комплемента итд.) ради побољшања дијагностике. Могућност развоја анафилактичког шока, посебно приликом спровођења поновљених имунолошких реакција, значајно ограничава њихову употребу у свакодневној клиничкој пракси. Увођењем нових дијагностичких инструменталних метода у праксу, ове реакције су изгубиле свој првобитни значај.

Тренутно се ултразвук сматра „златним стандардом“ у дијагностици ехинококозе. Због своје неинвазивности, доступности и ефикасности, веома је погодан и обично је довољан за постављање тачне дијагнозе. Доплеровим снимањем може се открити присуство циста у јетри, њихова величина, локација, присуство ћерки везикула и утврдити природа протока крви у подручју цисте.

У случају калцификације цисте, обична радиографија открива округлу сенку, понекад са ободом, у јетри. ЦТ има високу дијагностичку вредност, што помаже у решавању многих тактичких проблема лечења.

Увођењем ултразвука и ЦТ у широку клиничку праксу, такве инвазивне методе дијагностиковања ехинококозе као што су целијакиографија, портохепатографија, лапароскопија и радиоизотопски преглед јетре изгубиле су свој значај.

Диференцијална дијагностика

Ехинококоза обично захтева диференцијалну дијагнозу са другим фокалним лезијама органа - цистама, бенигним и малигним неоплазмама и алвеококозом. У случају супурације, цисту треба разликовати од бактеријског апсцеса, а у случају механичке жутице - од других узрока. Одлучујући значај у диференцијалној дијагнози треба дати анамнези и савременим инструменталним методама истраживања.

Епидемиолошка анамнеза (место становања, врста посла, контакт са псима), присуство еозинофилије и идентификација фокалних лезија јетре, плућа или других органа омогућавају прецизнију дијагнозу.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Пример формулације дијагнозе

Ехинококоза јетре (некомпликована или компликована) са индикацијом компликација (калцификација, супурација, пробоји у телесне шупљине, бронхијално стабло, портална хипертензија, механичка жутица).

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Како се лечи ехинококоза?

Циљеви лечења

Циљ лечења је уклањање паразитских циста из јетре, плућа и других органа и стварање услова који помажу у спречавању рецидива болести. Свим пацијентима са ехинококозом је потребно лечење у хируршкој болници.

Хируршко лечење

Индикације

Присуство ехинококозе унутрашњих органа је апсолутна индикација за хируршку интервенцију.

Контраиндикације

Само присуство тешких истовремених болести и нетолеранција на операцију чини да се уздржи од операције. Запремина и природа зависе од величине ехинококне цисте, њене топографије и присуства компликација.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Хируршке методе лечења

За операције јетре најчешће се користи дво-субкостални приступ, који омогућава преглед свих делова јетре и интервенцију. Многи хирурзи се ограничавају на средњу лапаротомију или коси рез у десном хипохондријуму.

Најрадикалнија операција је ресекција јетре унутар здравих ткива. Индикације за њено спровођење су:

• вишеструка ехинококоза са цистама локализованим унутар режња или половине јетре;
• маргинална локација цисте;
• рекурентна ехинококоза.

Перицистектомија је операција уклањања цисте заједно са фиброзном капсулом уз минимално оштећење ткива јетре. Операција је прилично радикална и може бити праћена значајним губитком крви, па се морају користити савремене методе хемостазе.

Најчешћа и прилично безбедна операција за пацијента сматра се ехинококектомијом. Код ове врсте хируршке интервенције, циста се прво пунктира и у њен лумен се убризгава антипаразитско средство, као што је јодна тинктура. Затим се циста отвара и садржај (кћерни мехурићи, течност и ехинококни песак) се уклањају заједно са хитинском мембраном. Затим се зидови фиброзне капсуле третирају глицерином, формалином или јодном тинктуром, а преостала шупљина се затвара шавом (капитонажом), лепљењем или тампонадом оментумом на нози. Последњих година постоје извештаји да су прилично чести рецидиви након такве интервенције повезани са продором сколекса паразита у пукотине фиброзне капсуле. Да би се побољшали резултати ехинококектомије, предложено је делимично исецање зидова фиброзне капсуле и третирање преосталих ткива глицерином, ласерским зраком или криодеструктором (Сл. 34-8). Данас се код одређеног броја пацијената ехинококектомија изводи лапароскопским техникама.

Перкутана пункција цисте са уклањањем њеног садржаја и увођењем склерозирајућих средстава је дозвољена у изузетним случајевима када је цистична формација солитарна, маргинална и без ћеркиних везикула. Ова интервенција је препуна развоја анафилактичког шока и генерализације процеса када ехинококна течност уђе у трбушну дупљу.

Могуће постоперативне компликације

Најозбиљније компликације након операција ехинококозе су отказивање јетре, цурење крви и жучи у трбушну дупљу. Реактивни базални плеуритис се често јавља након операција субдијафрагмалних циста.

Конзервативни третман

Последњих година, албендазол и његови деривати се користе за лечење ехинококозе. Лек се прописује у курсевима од 10-20 мг по килограму телесне тежине дневно. Ток лечења траје 30 дана. Након 15 дана, курс се понавља. Да би се пацијент излечио, потребно је 3-5 таквих курсева. Лечење лековима се често користи као додатак хируршком лечењу како би се спречили рецидиви болести и код пацијената који не могу да се подвргну операцији због тежине пратећих болести. Ефикасност лечења хидратативне ехинококозе јетре и плућа албендазолом је 40-70%.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Даље управљање

Након радикалних интервенција за болест као што је ехинококоза, пацијентима је потребно стационарно лечење у трајању од две недеље. У случајевима када резидуална шупљина дуго зараста секундарном намером, стационарно лечење се повећава на месец дана или више. Ако је постоперативни период повољан, пацијент се може вратити на посао који није повезан са физичком активношћу месец дана након операције. Потоња је дозвољена 3-6 месеци након опоравка пацијента.

Свим пацијентима након интервенција због ехинококозе препоручује се да прођу курс лечења албендазолом и накнадно диспанзерско посматрање због прилично високог ризика од рецидива (10-30%). Контролни ултразвук треба обавити 3-6 месеци након операције како би се благовремено открио могући рецидив болести. Након радикалних интервенција због ехинококозе и курсева лечења лековима, пацијенти су обично практично здрави и радно способни. Уколико се открију рецидиви болести, неопходна је поновљена интервенција.

Како спречити ехинококозу?

Главну улогу у инфекцији паразитом игра непоштовање хигијенских правила. Мере превенције болести су добро развијене и обухватају државну и личну превенцију. Државна превенција се састоји у проглашавању забране клања стоке у дворишту. Стока треба да се клање обавља само у погонима за паковање меса или посебним ветеринарским подручјима уз излучивање и уништавање органа погођених ехинококом. Утицај на ехинококозу дефинитивних домаћина у ендемским жариштима укључује уништавање паса луталица и дехелминтизацију паса службеника и домаћих паса два пута годишње. Лична превенција - строго поштовање правила личне хигијене, посебно након контакта са животињама.