Утицај профилаксе тромбоемболијских компликација на ток постоперативног периода код геронтолошких пацијената са политраумом

Познато је да око 75% пацијената старијих старосних група у постоперативном периоду има поремећаје коагулационо-антикоагулационог система крви различитог степена, а њихова природа је одређена запремином губитка крви, обимом оштећења ткива и врстом лечења. Игнорисање фактора који изазивају стварање тромбозе, или једноставно непоштовање алгоритама за њену превенцију често су узрок фаталног тока постоперативног периода, посебно код геронтолошких пацијената, што је последица њихових анатомских и физиолошких промена повезаних са старењем. Утврђено је да учесталост тромбоемболијских компликација корелира са тежином стања, процењеном APACHE II скалом. Истовремено, вероватноћа и време појаве тромбозе директно зависе од метода лечења постојећих повреда. Најчешћи поремећај хемокоагулације код геронтолошких пацијената у постоперативном периоду је хиперкоагулација, која се обично примећује са преваленцијом ендогене токсикозе и представља стање у којем, као резултат одређених патолошких промена, долази до неадекватне акумулације тромбоцита или фибрина, што на крају може довести до васкуларне тромбозе. Ово је погоршано неповољним факторима као што су присилна хиподинамија, одсуство усисног ефекта грудног коша током механичке вентилације на позадини увођења мишићних релаксаната и нефизолошки положај (прекомерна ротација) удова у стању мишићне релаксације.

Последњих година, у клиничкој пракси се предност даје хепаринима мале молекулске тежине (НМХ), који имају изражен антитромботички и слаб антикоагулантни ефекат и чија је безбедност потврђена бројним студијама. Међутим, релевантно је трагати за патогенетски одређеним методама превенције и лечења компликација хемокоагулације код старијих пацијената, усмереним на могућност постепене монотерапије, која је неопходна у присуству истовремене соматске патологије која отежава ток постоперативног периода. Зато је, у диференцираном приступу превенцији тромбоемболијских компликација, узет у обзир фармаколошки профил лекова укључених у нашу упоредну анализу.

Заузврат, пентозан полисулфат СП 54, који такође сматрамо варијантом профилактичког антикоагулантног средства код геронтолошких пацијената, инхибира стварање фактора Xa у ендогеном систему коагулације, спречавајући стварање вишка тромбина. Главна разлика од НМХ и НФХ је његов АТ-III-независан механизам деловања на фактор X. Ово омогућава употребу пентозан полисулфата за превенцију тромбоемболијских компликација током дужег периода (до 25 дана у облику ињекције) за разлику од нефракционисаног хепарина и НМХ. Присуство ампулних и таблетних облика ослобађања омогућава прелазак на ентерални облик према принципу постепене превенције могућих тромбоемболијских компликација. Лек активира ендогену фибринолизу ослобађањем активатора ткивног плазминогена из ендотела у крв. Поред тога, пентозан полисулфат активира каликреин и фактор коагулације XII, што је још један пут за активирање фибринолизе; инхибира активацију плазма фактора VIII, спречавајући његов прелазак у активни облик и учешће у активацији плазма фактора X; смањује активност плазма фактора V за више од 50%; инхибира интраваскуларну агрегацију еритроцита, чиме спречава стазу еритроцита; помаже у смањењу вискозности крви и побољшава микроциркулацију. Пентосан полисулфат смањује агрегацију тромбоцита изазвану колагеном, али мање од нефракционисаног хепарина, што узрокује мање крварења са површине ране. Смањује агрегацију еритроцита у терминалним крвним судовима побољшавајући еластичност њихових мембрана.

Спровели смо студију усмерену на проучавање ефикасности специфичне превенције тромботичних компликација код геронтолошких пацијената са политравмом користећи диференцирану употребу лекова са антикоагулантним својствима.

Студија је обухватила анализу свеобухватног лабораторијског и инструменталног прегледа и интензивне неге 62 геронтолошка пацијента са политравмом који су били хоспитализовани у Одељењу за анестезиологију и интензивну негу политравме Харковске градске клиничке болнице за хитну и неодложну медицинску помоћ имена проф. А. И. Мешчанинова у периоду 2006-2011. године. Сви пацијенти старости 65,19±4,74 године су стратификовани на основу природе и тежине повреда (APACHE II 17,5±3,2 поена) и коришћеног антикоагуланса. Хируршка корекција је извршена у року од 12 сати од пријема у болницу. Процена фактора ризика за тромбоемболијске компликације према Тибијани Дупрарк (1961) и степен ризика од постоперативних венских тромбоемболијских компликација према С. Самами и М. Самами у модификацији (1999) показала је да сви пацијенти припадају групи високог ризика. У складу са примљеним леком, пацијенти су подељени у 4 групе. У групи I (n = 18), за спречавање тромбоемболијских компликација коришћен је еноксапарин, у групи II (n = 14) - далтепарин, у групи III (n = 16) - надропарин, у групи IV (n = 14) - пентосан полисулфат. Према шеми, профилактичка примена директних антикоагуланса започета је 4 сата након операције у следећим дозама: еноксапарин - 40 мг, далтепарин - 5000 ИЈ, надропарин - 0,6 мл, пентосан полисулфат - у дози од 100 мг интрамускуларно 2 пута дневно током првих 5 дана након операције, затим од 5. до 10. дана, 100 мг једном дневно са преласком на узимање таблета пентосан полисулфата по 50 мг лека 2 пута дневно током 20 дана, а затим прелазак на 50 мг једном дневно. Уз опште клиничке и биохемијске студије, проучаван је систем хемостазе одређивањем броја тромбоцита и њихових агрегационих својстава, активираног парцијалног тромбопластинског времена и протромбинског индекса. Студије су спроведене 1., 3., 5., 7. и 10. дана након повреде. Статистички прорачуни су извршени коришћењем софтверског пакета Statistica 6.O. Поузданост разлика између група процењена је коришћењем параметарског Студентовог t-теста са Бонферонијевом корекцијом за вишеструка поређења.

Студија је показала да је највећи број тромботских компликација у облику проксималне тромбозе вена доњих екстремитета (према ултразвучним подацима) утврђен у групи где је коришћен надропарин - 9 (19,6%). И само у овој групи, тромбоемболија малих грана плућне артерије дијагностикована је у раном постоперативном периоду код 3 (6,5%) пацијента. У групама где су коришћени еноксапарин, далтепарин и пентосан полисулфат, тромботске компликације су откривене у 5 (17,2%), 6 (17,2%) и 2 (6,7%) случаја, респективно.

Анализа броја хеморагичних компликација, које су се манифестовале крварењем постоперативне ране, показала је да је у I групи био максималан - 10,3% (3 случаја). У II, III и IV групама износио је 5,7% (2 случаја), 6,5% (3 случаја) и 4% (1 случај), респективно.

Дакле, на основу клиничких запажања, може се рећи да су највећа антитромботичка својства у превенцији тромбоемболијских компликација код геронтолошких пацијената са политравмом пронађена код пентозан полисулфата. Истовремено, на позадини његове употребе, број хеморагичних компликација се није значајно разликовао. Динамика својстава коагулације крви при употреби НМХ одражавала је умерено повећање активираног парцијалног тромбопластинског времена и смањење протромбинског индекса, који су били израженији у групи са еноксапарином, али нису били статистички значајни.

Резултати добијени у нашим студијама још једном су потврдили мишљење других аутора да због незнатног утицаја на параметре коагулограма, употреба НМХ не захтева стално лабораторијско праћење. Заузврат, анализа параметара васкуларно-тромбоцитарне хемостазе показала је да НМХ код геронтолошких жртава са акутном хируршком патологијом може изазвати умерено изражену пролазну тромбоцитопенију, праћену смањењем агрегационог капацитета тромбоцита (разлике у параметрима броја тромбоцита и њихових агрегационих својстава између група су непоуздане).

Сумирајући резултате специфичне превенције тромботичних компликација код геронтолошких пацијената са акутном хируршком патологијом, могу се извући следећи закључци.

Постоперативни период код геронтолошких пацијената са политравмом карактерише висок ризик од тромбоемболијских компликација, које могу бити фаталне. То је последица не само обима хируршке интервенције и пратеће патологије, већ и синдрома хиперкоагулације.

Узимајући у обзир разлику у антитромботском спектру директних антикоагуланса и потенцијалну вероватноћу хеморагичних компликација, употреба хепарина мале молекулске тежине код пацијената са комбинованом траумом захтева диференциран приступ и лабораторијско праћење свих карика хемостазе.

Код геронтолошких пацијената са политравмом, употреба ињекционог облика натријума пентозан полисулфата за превенцију тромбоемболијских компликација у постоперативном периоду са накнадним преласком на таблетни облик је патогенетски оправдана.

Пентосан полисулфат је једини директни антикоагулант, лек за превенцију тромбоемболијских компликација, који има два облика ослобађања, што одређује најефикаснију корак-по-корак дуготрајну терапију постоперативних компликација повезаних са поремећајима реолошких својстава крви.

Према општеприхваћеним стандардима за превенцију тромбоемболијских компликација, група директних антикоагуланса је обавезна за примену у постоперативном периоду лечења пацијената. Појава нових ињекционих и таблетираних препарата за превенцију тромбоемболијских компликација у арсеналу лекара омогућава проширење могућности за спровођење неопходне терапије.

Доц. Ју. В. Волкова. Утицај превенције тромбоемболијских компликација на ток постоперативног периода код геронтолошких пацијената са политравмом // Међународни медицински часопис - бр. 4 - 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]