Дислокација: узроци, симптоми, дијагноза, лечење

Ишчашење (luxatio) је трајно померање зглобних крајева костију изван њихове физиолошке покретљивости са поремећајем функције зглоба.

Назив дислокације се даје по оштећеном зглобу или се сегмент испод који се налази сматра дислоцираним (осим кључне кости и пршљенова). Пример: дислокација лакатног зглоба или дислокација подлактице, али не дислокација лакатног зглоба.

[ 1 ], [ 2 ]

Епидемиологија

Трауматске дислокације су најчешћи тип, чинећи 2-4% свих повреда скелета и 80-90% свих осталих дислокација. Јављају се у свим старосним групама, али углавном код мушкараца старости 20-50 година: чине 60-75% повреда.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Шта узрокује дислокацију?

Најчешћи узрок дислокација су повреде индиректног механизма - насилни покрети који превазилазе функционалне могућности зглобова. У овом случају, по правилу, долази до кидања зглобне капсуле, делимично лигаментног апарата, а повређена су и околна мека ткива.

Симптоми дислокације

Међу зглобовима екстремитета, рамени зглоб је најосетљивији на дислокацију. Оштећење артерија и живаца током дислокација је ретко, али ризик од њиховог настанка постоји (на пример, код дислокација у колену, зглобовима лакта или дислокацији зглоба кука), посебно код одложеног ублажавања дислокације.

Трауматска дислокација је праћена опсежном руптуром зглобне капсуле, руптуром или кидањем тетива, ређе руптуром или компресијом крвних судова и живаца. Клиничке манифестације повреде су типичне: бол; оток, модрице, дисфункција удова. Карактеристични детаљи ове врсте повреде су: промена облика зглоба, његове контуре су изглађене; удубљење се палпира на месту једног од зглобних крајева; покушај пасивних покрета у зглобу изазива нагло повећање бола, осећа се еластични отпор.

У клиничкој пракси најчешће су ишчашења кука, која су урођена, ишчашења рамена, углавном хабитуална, и сублуксација главе радијалне кости код деце када детету руку изненада повуче одрасла особа која га води (Шасењакова ишчашења).

Симптоми дислокације укључују бол, оток, деформацију зглоба и немогућност кретања. Дијагноза се потврђује радиографијом. Лечење се обично састоји од затворене репозиције што је пре могуће; ово захтева седацију и аналгезију, а понекад и општу анестезију. Стање крвних судова и живаца се процењује пре и после репозиције. Ако је затворена репозиција неуспешна, индикована је отворена операција.

Класификација

Дислокација се класификује на следећи начин:

1. По пореклу, ишчашења се деле на: акутна трауматска (прва 3 ишчашења у истом зглобу, документована рендгенским снимцима); хабитуална трауматска ишчашења након три акутна трауматска; конгенитална, као последица порођајне трауме; патолошка ишчашења код болести и онколошких процеса у пределу зглоба.
2. По запремини, дислокација се дели на: потпуну, када се формира тотална разлика у положају зглобних површина; делимичну (сублуксација), када је контакт ограничен, али остаје.
3. По локализацији: индикован је доњи сегмент удова (на пример, код ишчашења у раменом зглобу - ишчашење рамена, у лакатном зглобу - ишчашење подлактице, у зглобу кука - ишчашење кука итд. Само ишчашење пршљенова означава се надлежним пршљеном (на пример, код ишчашења у пределу првог вратног пршљена, дијагноза се дефинише као ишчашење главе; код ишчашења између 12. торакалног и 1. лумбалног пршљена - ишчашење 12. торакалног пршљена).
4. У зависности од трајања од тренутка повреде, дислокације се деле на: свеже (до 3 дана); устајале (до 3-4 недеље); старе (више од месец дана).
5. На основу оштећења коже, дислокације се деле на затворене и отворене.

Посебно се издвајају такозване фрактуре-дислокације, када долази до прелома кости у пределу интраартикуларне капсуле и дислокације (или сублуксације главе кости). Најчешће се ова дислокација примећује у зглобовима рамена, скочног зглоба, лакта и ручног зглоба. Фрактурна дислокација у зглобу кука може бити две врсте: једноставна, када долази до прелома врата бутне кости и његове дислокације; и централна фрактурна дислокација, када долази до прелома ацетабулума, кроз који се глава бутне кости (може, али и не мора, бити прелома бутне кости) укљешти у карличну дупљу.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Одређене врсте дислокација

Дислокација раменог зглоба

Дислокација рамена је предња код 95% пацијената. Типичан механизам је абдукција и спољашња ротација рамена. Оштећење аксиларног живца или авулзија великог туберкула није неуобичајено, посебно код пацијената старијих од 45 година. Акромијални наставак приликом дислокације рамена протрузија, глава хумеруса је померена напред и надоле и не палпира се на свом уобичајеном месту. Проверава се осетљивост аксиларног живца, који пролази дуж латералне ивице делтоидног мишића. Лечење се обично састоји у затвореној репозицији са седацијом, али уз очување свести. Најчешће се користи Мухин-Мотова метода затворене репозиције. Након репозиције, зглоб се одмах имобилизује завојем или траком.

Ретко се примећује задња дислокација - обично недијагностикована повреда, или доња (luxatio erecta). Потоња је често праћена оштећењем брахијалног плексуса и брахијалне артерије.

Када је раме дислоцирано, може доћи до Пагенстехеровог синдрома - сублуксације главе хумеруса нагоре и ка унутра са истовременим руптуром тетиве бицепса.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Ишчашења лакта

Уобичајени механизам је пад на испружену и абдуковану руку. Дислокације лакта су честе, при чему је задњи тип типичнији. Удружене повреде могу укључивати преломе, неуритис улнарног и медијалног нерва и могућу повреду брахијалне артерије. Ед је обично савијен у зглобу под углом од око 45°, олекранонски наставак снажно протрузија и палпира се иза хумералног кондила и изнад линије која спаја хумералне епикондиле; међутим, одређивање односа ових анатомских структура је понекад тешко због јаког едема. Дислокација се обично смањује продуженом нежном тракцијом након седације и аналгезије.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Сублуксација главе радијалног зглоба

Код одраслих, глава радијуса је шира од његовог врата, што спречава да глава радијуса продре у влакна прстенастог лигамента који чврсто обавија врат. Међутим, код малишана (око 2-3 године), глава радијуса није шира од његовог врата и може лако продрети у влакна лигамента, узрокујући сублуксацију. Ово се може десити када дете падне напред са оштрим повлачењем испружене руке, али већина родитеља то не узима у обзир. Симптоми могу укључивати бол и осетљивост при палпацији; међутим, у већини случајева, деца нису у стању да јасно пренесу своје тегобе и једноставно штите руку од померања зглоба лакта (псеудопализа). Обични рендгенски снимци су нормални; неки стручњаци сматрају да их не треба радити осим ако се не сумња на алтернативну дијагнозу. Репозиција може бити дијагностичка или терапијска. Лакат је потпуно испружен и супиниран, затим флексиран, обично без седације или аналгезије. Код деце се покретљивост зглоба обнавља за приближно 20 минута. Имобилизација није потребна.

Дислокације проксималног интерфалангеалног зглоба

Типична дислокација. Дорзално померање средње фаланге јавља се чешће него вентрално, обично са хиперекстензијом, понекад са померањем интраартикуларних структура. Дислокације дланова могу бити праћене руптуром централног дела екстензорне тетиве са формирањем деформације типа бутонијере. Такав деформитет је чест код дислокације проксималног интерфалангеалног зглоба. У случају видљивог одвајања повређеног прста од осталих, треба направити бочни рендгенски снимак.

У већини случајева, затворена репозиција се изводи под проводном анестезијом. Код дорзалне дислокације користи се аксијална тракција и палмарна сила, код палмарне дислокације користи се дорзална сила. Код дорзалне дислокације, врши се удлагивање са флексијом од 15° током 3 недеље. Након палмарних дислокација, удлагивање се изводи у положају екстензије током 1-2 недеље. У неким случајевима, код дорзалних дислокација може бити потребна отворена репозиција.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Ишчашења кукова

Већина случајева су задња ишчашења, која се јављају са значајном задњом силом на колено док су зглобови кука и колена у флексији (нпр. ударац у контролну таблу аутомобила). Компликације могу укључивати повреду артерије (посебно код предњих ишчашења) након чега следи аваскуларна некроза главе фемура и повреда ишијадичког нерва. Лечење се састоји од брзе репозиције, након чега следи мировање у кревету и имобилизација зглоба.

Конгенитална дислокација кука карактерише се специфичним симптомима: Алисов симптом - када дете лежи на леђима са ногама савијеним у коленима, открива се разлика у дужини удова; Малгенин симптом - у положају на здравој страни, пацијент треба да се савије и приближи дислоциран кук телу, а затим да врши ротационе покрете њиме, док се дислоцирана глава бутне кости лако палпира; Марксов („клизајући“) симптом - при покушају отмице савијене ноге детета које лежи на леђима, у једном од тренутака абдукције глава се са карактеристичним кликом враћа у чашу, када се нога споји, поново се дислоцира; Тренделенбургов симптом - при ослањању на болну ногу, карлица на здравој страни се спушта, глутеални набор се помера нагоре. Код пацијента који лежи на леђима или на рендгенским снимцима може се одредити Бријантов троугао - линија се повлачи од предњег горњег илијачног кичменог дна до леђа, линија се повлачи нормално на њу од великог трохантера навише (Бријантова линија), хипотенуза троугла је линија од горњег кичменог дна до великог трохантера - код конгениталне дислокације кука или друге патологије главе и врата фемура, троугао постаје не једнакокрачан, већ са скраћеном Бријантовом линијом.

[ 33 ], [ 34 ]

Дислокације коленског зглоба (феморотибијалне)

Већина предњих дислокација настаје услед хиперекстензије; већина задњих дислокација настаје услед директне задње силе на проксималну метафизу благо савијене тибије. Многе дислокације се спонтано репонирају пре него што се потражи медицинска помоћ, што касније може изазвати значајну нестабилност. Повреда поплитеалне артерије је честа и треба је размотрити чак и у одсуству исхемије удова. Ангиографија је индикована код свих пацијената са тешко нестабилним дислокацијама колена. Лечење се састоји од хитне репозиције и хируршке поправке.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Латерална дислокација пателе

Уобичајени механизам је контракција мишића квадрицепса са флексијом и спољашњом ротацијом тибије. Већина пацијената има историју пателофеморалне патологије. Многа ишчашења се спонтано репонирају пре него што се потражи медицинска помоћ. Лечење је репозицијом; фемур је умерено флексиран, патела се нежно помера у страну уз екстензију коленског зглоба. Након репозиције, на тибију се ставља цилиндрични гипсани завој, а ако је индиковано, врши се хируршко лечење.

Дијагностика

Дијагноза дислокације се прецизира и документује рендгенским снимком, пожељно у две пројекције, али у одсуству услова, довољна је једна. Рендгенски снимци се дају жртви или се чувају у болничкој архиви, без права на уништавање, морају се издати на први захтев. Ово је неопходно за документарну потврду дијагнозе хабитуалне дислокације (више од три пута у једном зглобу), код које постоје индикације за хируршко лечење и разлози за ослобођење од војне службе, а понекад и за утврђивање инвалидитета. Патолошке дислокације се формирају код дегенеративних болести зглобова: туберкулозе, артропатија различите генезе, артрозе, артритиса, углавном када се промени зглобна капсула.

[ 38 ], [ 39 ]

Инспекција и физички преглед

Зглоб је деформисан. Палпација открива промене у спољашњим оријентирима зглоба и бол. Нема активних покрета у зглобу. Покушај извођења пасивних покрета изазива оштар бол. Одређује се симптом еластичног отпора. Потоњи се састоји у томе што лекар који изводи пасивне покрете осећа еластични отпор кретању, а када напор престане, сегмент удова се враћа у претходни положај.

Ако се сумња на дислокацију, потребно је проверити пулсацију артерија, осетљивост коже и моторичку функцију дисталног дела екстремитета, јер је могуће оштећење неуроваскуларног снопа.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Лабораторијске и инструменталне студије

Приликом дијагностиковања дислокација неопходно је спровести рендгенски преглед, без којег је немогуће утврдити присуство истовремених прелома без померања и коштаних пукотина. У супротном, приликом покушаја смањења сегмента, може доћи до прелома и померања фрагмената.

Лечење дислокације

Прва помоћ

Лечење свежих дислокација је хитна мера; треба га започети одмах након дијагнозе. Помоћ почиње увођењем наркотичних лекова против болова.

[ 45 ]

Конзервативни третман

Након анестезије, дислоцирани сегмент удова се репозиционира.

Најчешћа је дислокација рамена. Током прегледа, поред горе наведених симптома, открива се удубљење меког ткива у горњој трећини рамена, испод акромиона. Пацијент покушава да држи повређену руку здравом, нагињући тело према повреди.

Прва помоћ се састоји у стављању праћке или Десоовог завоја и давању аналгетика. Повређени подлежу хитној испоруци у болницу, где лекар, у зависности од природе повреде и стања пацијента, бира специфичан метод репозиције.

Обично, приликом репозиције ишчашења, лекару је потребно 1-2 асистента. Најчешће се ишчашење рамена елиминише коришћењем Кохерове, Мота-Мухине и Хипократове методе. Приликом репозиције ишчашења рамена Кохеровом методом разликују се четири узастопне фазе. Фаза 1: хирург једном руком хвата подручје лакатног зглоба отпозади, а другом руком подлактицу у пределу зглоба. Савијајући руку под углом од 90° у лакатном зглобу, врши тракцију дуж осе рамена повређеног уда и доводи раме телу. Лекарски асистент мора фиксирати тело жртве и извршити контратракцију. Фаза II: без прекида тракције дуж осе, лекар окреће раме ка споља тако да се унутрашња површина подлактице поклопи са фронталном површином тела. Фаза III: Без отпуштања тракције, хирург полако доводи лакат ка средњој линији тела док истовремено ротира руку ка споља, што често исправља ишчашење.

Ако се репозиција не догоди, пређите на IV фазу: без слабљења вуче, подлактица и раме се брзо окрећу ка унутра и оштро бацају назад на здраву страну тако да рука заврши на здравом раменском зглобу.

Смањење дислокације прати клик, а покрети у раменском зглобу постају могући. Са пацијентом у лежећем положају, пре изласка из анестезије, лекар и асистенти примењују меки Десо завој са малим ваљком у аксиларном подручју.

Приликом репозиције ишчашења рамена помоћу Мота-Мухинине методе, повређено раме се покрива пешкиром или пресавијеним чаршавом тако да су крајеви усмерени ка здравој страни. Један асистент повлачи крајеве пешкира ка здравом рамену, а други савија руку у лакту под правим углом и држи подлактицу обема рукама.

Тракција у супротним смеровима се спроводи постепено, избегавајући трзаје. Лекар палпира померену главу хумеруса у пазуху и фиксира је прстима. На команду лекара, асистент врши ротационе покрете раменом, без прекидања тракције. Затим лекар притиска прстима или песницом главу хумеруса у горње-унутрашњем правцу - по правилу, то смањује дислокацију.

Хипократова метода се користи за смањење дислокација код старијих пацијената и у случајевима када је дислокација комбинована са преломом врата хумеруса.

Лекар држи подлактицу обема рукама и глатко испружује уд. Петом стопала притиска на померену главу хумеруса. Истовремено, глатко повећава екстензију руке и оптерећење на глави. Репозиција дислокације захтева потпуно опуштање мишића, што се постиже општом анестезијом.

Приликом исправљања трауматске дислокације, морају се поштовати следећа правила.

• Манипулација се изводи помоћу локалне или опште анестезије, јер се само у овом случају може постићи потпуна релаксација мишића.
• Дислоцирани сегмент се репозиционира на најнежнији могући начин, без трзаја или грубе силе.
• Након корекције дислокације, уд се имобилизује гипсаном завојем.
• Након уклањања фиксирајућег завоја, спроводи се курс рехабилитационог третмана (терапеутске вежбе, физиотерапија, хидротерапија, механотерапија, усмерене на ублажавање бола, нормализацију циркулације крви, повећање еластичности меких ткива).

Лечење старих и (посебно) хроничних дислокација се одлучује индивидуално, јер прогноза није увек повољна.

[ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

Хируршко лечење

Пацијенте са уобичајеним дислокацијама треба упутити у болницу ради хируршког лечења дислокације.