Дисеминирана плућна туберкулоза - шта се дешава?

Дисеминована плућна туберкулоза може се развити код компликоване примарне туберкулозе као резултат повећаног инфламаторног одговора и ране генерализације процеса. Најчешће се дисеминована туберкулоза јавља неколико година након клиничког излечења примарне туберкулозе и формирања резидуалних посттуберкулозних промена: Гоновог жаришта и/или калцификације. У овим случајевима, развој дисеминоване туберкулозе повезан је са касном генерализацијом туберкулозног процеса.

Главни извор ширења микобактерија током развоја дисеминоване туберкулозе сматрају се резидуални жаришта инфекције у интраторакалним лимфним чворовима, формирани током процеса обрнутог развоја примарног периода туберкулозне инфекције. Понекад извор дисеминације микобактерија у облику калцификованог примарног жаришта може бити локализован у плућима или другом органу.

Патоген се може ширити по телу на различите начине, али најчешће се дисеминација одвија крвотоком. Хематогени пут је основа за око 90% свих дисеминованих лезија код туберкулозе.

Вероватноћа развоја дисеминоване плућне туберкулозе повећава се изложеношћу факторима који ослабљују људски имуни систем, као и продуженим и блиским контактом са носиоцима бактерија.

У зависности од пута ширења микобактерија и локације жаришта туберкулозе дуж крвних и/или лимфних судова, дисеминована плућна туберкулоза може бити хематогена, лимфохематогена и лимфогена.

Бактеријемија се сматра предусловом за развој хематогене дисеминоване туберкулозе. Међутим, повећана осетљивост ћелија и ткива на микобактерије и промене у функционалном стању нервног и васкуларног система такође су важне за развој болести. Кршење кортико-висцералне регулације доводи до вегетативно-васкуларне дистоније и поремећаја микроциркулације. Проток крви у малим крвним судовима се успорава, а патоген продире кроз васкуларни зид у суседно ткиво. Повећана осетљивост ћелија на микобактерије, формирана у примарном периоду туберкулозне инфекције, обезбеђује брзу апсорпцију микобактерија од стране макрофага, који затим губе способност кретања и насељавања у периваскуларном ткиву. Даље кретање патогена је обустављено, али је уништавање микобактерија отежано, па чак и немогуће због смањења бактерицидног потенцијала макрофага. Као резултат тога, у интерстицијалном ткиву плућа дуж васкуларно-бронхијалних снопова формирају се вишеструки туберкулозни жаришта. Код хематогеног ширења микобактерија, жаришта се налазе у оба плућна крила релативно симетрично.

Лимфогена дисеминација у плућима настаје када се микобактерије шире ретроградним лимфним током. Процес је узрокован реактивацијом упале у интраторакалним лимфним чворовима и развојем лимфостазе. Лимфогена дисеминација микобактерија често доводи до једностране дисеминације и претежно коренске локализације жаришта. Могућа је и билатерална лимфогена дисеминација. Разликује се од хематогене по асиметричној локацији жаришта у плућима.

Природа инфламаторне реакције и преваленција жаришта код дисеминоване туберкулозе одређени су индивидуалном реактивношћу организма, масивношћу бактеријемије и тежином имунолошких и функционалних поремећаја. Величина жаришта у великој мери зависи од калибра крвних судова укључених у патолошки процес.

Према патоморфолошким студијама, постоје три варијанте дисеминоване плућне туберкулозе. Оне одговарају клиничким карактеристикама њеног тока: акутна, субакутна и хронична.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Акутна дисеминована плућна туберкулоза

Акутна дисеминована плућна туберкулоза настаје са значајним смањењем антитуберкулозног имунитета и масивном бактеријемијом. Хиперергична реакција плућних капилара на бактеријску агресију са значајним повећањем пропустљивости њихових зидова ствара повољне услове за продор микобактерија у алвеоларне септе и алвеоларне зидове. Дуж капилара, готово истовремено се појављују вишеструке униформне жаришта сличне просу (од латинског „милиум“ - просо), жућкасто-сиве боје. Оне штрче изнад површине плућног пресека у облику туберкула пречника 1-2 мм и равномерно су локализоване у оба плућна крила. Едем и ћелијска инфилтрација интералвеоларних септа значајно смањују еластичност плућног ткива. Ексудативна или казеозно-некротична реакција се веома брзо замењује продуктивном, па се жаришта не спајају. Овај облик акутне дисеминоване туберкулозе назива се милиарна.

Понекад се примећује генерализација туберкулозног процеса: вишеструки казеозни жаришта са великим бројем микобактерија налазе се у другим органима (туберкулозна сепса).

Уз благовремену дијагнозу и потпуни третман, милиарни жаришта могу скоро потпуно да се реше. Истовремено, знаци емфизема нестају и еластичност плућног ткива се обнавља.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Субакутна дисеминована плућна туберкулоза

Субакутна дисеминована плућна туберкулоза развија се са мање тешким имунолошким поремећајима и мање масивном бактеријемијом. Интралобуларне вене и интерлобуларне гране плућне артерије могу бити укључене у патолошки процес. Жаришта формирана око венула и артериола су средње и велике величине (5-10 мм), често се спајају, формирајући конгломерате у којима може доћи до разарања. Инфламаторна реакција у жариштима постепено постаје продуктивна. У зидовима алвеола и интералвеоларних септа развијају се продуктивни облитерујући васкулитис и лимфангитис, а у плућном ткиву око жаришта појављују се знаци емфизема.

Код субакутне дисеминоване туберкулозе, не примећује се строга симетрија плућних лезија. Жаришта се најчешће налазе у горњим и средњим деловима, углавном субплеурално. Дисеминација није ограничена на плућа и често се протеже на висцералну плеуру. Горњи респираторни тракт, посебно спољашњи прстен гркљана, често је укључен у процес.

Специфична терапија подстиче ресорпцију и збијање жаришта. Потпуна ресорпција жаришта се ретко примећује. У интералвеоларним септама се јављају фиброзне и атрофичне промене. Емфизем формиран у почетном периоду болести постаје неповратан.

Хронична дисеминована плућна туберкулоза

Хронична дисеминована плућна туберкулоза се обично развија споро као резултат поновљених таласа лимфохематогене дисеминације који се не дијагностикују благовремено. Током следећег таласа дисеминације, свежи жаришта се појављују у нетакнутим деловима плућа - где проток крви није био нарушен на почетку болести. Поновљени таласи дисеминације одређују распоред жаришта „спрат по спрат“ у оба плућна крила. У почетку се жаришта могу наћи у апикалном и задњем сегменту. Највећи број жаришта налази се у горњим и средњим деловима плућа. Локализована су углавном субплеурално. На површини плућног дела јасно је видљива танка петљаста мрежа беличасто-сивих влакнастих нити повезаних са дифузном периваскуларном и перибронхијалном фиброзом. Понекад се могу пронаћи масивни ожиљци у плућном ткиву и плеурална фиброза, што указује на значајну старост туберкулозног процеса. Фиброзне промене су израженије у горњим деловима плућа, а у доњим деловима може се приметити развој викарног емфизема.

Постоје значајне морфолошке разлике између жаришта формираних у различито време. Код свежих жаришта преовладава изражена реакција продуктивног ткива. Жаришта која су веома стара окружена су капсулом. Стара жаришта су делимично замењена фиброзним ткивом. Понекад се у њима налазе инклузије калцијумових соли. Таква фокална дисеминација назива се полиморфна.

Тенденција спајања жаришта и распадања ради формирања је слабо изражена, па се распадне шупљине формирају споро. Оне имају одређене карактеристике.

Шупљине се обично налазе у горњим режњевима оба плућна крила, често симетрично, њихов лумен је потпуно без казеозно-некротичних маса; зидови су танки, перифокална инфилтрација и едем околних ткива су одсутни. Такве шупљине се често називају печатним или спектакуларним кавернама.

Значајне морфолошке промене у плућном ткиву са поремећајем његових биомеханичких својстава доводе до хипертензије у плућној циркулацији, хипертрофије десне коморе и постепеног развоја плућне срчане болести.

Као резултат поновљених таласа хематогене дисеминације Mycobacterium tuberculosis код пацијената са хроничном дисеминованом плућном туберкулозом, често се формирају екстрапулмоналне лезије: у гркљану, костима и зглобовима, бубрезима, гениталијама и другим органима.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]