Дијагноза холелитијазе

Болест жучних каменаца је често асимптоматска (латентни ток се примећује код 60-80% особа са жучним каменцима и код 10-20% особа са каменцима у заједничком жучном каналу), а каменци се откривају случајно током ултразвука. Дијагноза болести жучних каменаца заснива се на клиничким подацима (најчешћа варијанта код 75% пацијената је билијарна колика) и резултатима ултразвука.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Индикације за консултације са другим специјалистима

Консултација хирурга је неопходна ако постоје индикације за хируршко лечење жучних каменаца како би се одлучило о методи хируршке интервенције.

Пацијенте са сумњом на функционалне поремећаје треба упутити неуропсихијатру на консултацију.

План прегледа за сумњу на жучне каменце

Детаљна анамнеза и физички преглед (идентификација типичних знакова билијарне колике, симптоми упале жучне кесе).

Спровођење ултразвука као методе прве линије или других студија које омогућавају визуелизацију жучних каменаца. Међутим, чак и ако се каменци не открију доступним методама, вероватноћа њиховог присуства у заједничком жучном каналу се процењује као висока у присуству следећих клиничких и лабораторијских знакова:

• жутица;
• дилатација жучних канала, укључујући интрахепатичне, према ултразвучним подацима;
• измењени тестови функције јетре (укупни билирубин, АЛТ, АСТ, гама-глутамил транспептидаза, алкална фосфатаза; ова последња се повећава када дође до холестазе услед опструкције заједничког жучног канала).

Лабораторијско тестирање је неопходно да би се идентификовала перзистентна опструкција билијарног тракта или развој акутног холециститиса.

Један од важних дијагностичких циљева треба сматрати разликом између некомпликованог тока холелитијазе (асимптоматско ношење камена, некомпликоване билијарне колике) и додавања могућих компликација (акутни холециститис, акутни холангитис итд.), које захтевају агресивније тактике лечења.

Лабораторијска дијагностика болести жучних каменаца

За некомпликовану холелитијазу, промене лабораторијских параметара нису типичне.

Са развојем акутног холециститиса и истовремене холангитиса, могућа је појава леукоцитозе (11-15x10 ⁹ /л), повећање ЕСР, повећање активности серумских аминотрансфераза, ензима холестазе - алкалне фосфатазе, γ-глутамил транспептидазе (ГГТ), и нивоа билирубина [до 51-120 μмол/л (3-7 мг%)].

Обавезни лабораторијски тестови

Опште клиничке студије:

• клинички тест крви. Леукоцитоза са померањем леукоцитарне формуле улево није карактеристична за билијарну колику. Обично се јавља уз додатак акутног холециститиса или холангитиса;
• ретикулоцити;
• копрограм;
• општа анализа урина;
• глукоза у крвној плазми.

Индикатори метаболизма липида: укупни холестерол у крви, липопротеини ниске густине, липопротеини веома ниске густине.

Тестови функције јетре (њихово повећање је повезано са холедохолитијазом и билијарном опструкцијом):

• АКТ;
• АЛТ;
• γ-глутамил транспептидаза;
• протромбински индекс;
• алкална фосфатаза;
• билирубин: укупни, директни.

Панкреатични ензими: амилаза у крви, амилаза у урину.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Додатни лабораторијски тестови

Тестови функције јетре:

• серумски албумин;
• електрофореза серумских протеина;
• тимол тест;
• сублиматски тест.

Маркери вируса хепатитиса:

• HB _s Ag (површински антиген вируса хепатитиса Б);
• анти-ХБ _ц (антитела на основни антиген хепатитиса Б);
• анти-HCV (антитела на вирус хепатитиса Ц).

Панкреатични ензими:

• липаза у крви.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Инструментална дијагностика жучних каменаца

Уколико постоји клинички оправдана сумња на холелитијазу, прво је неопходан ултразвучни преглед. Дијагноза холелитијазе се потврђује компјутеризованом томографијом (КТ), магнетном резонантном холангиопанкреатографијом и ЕРЦП-ом.

Обавезне инструменталне студије

Ултразвук абдоминалних органа је најприступачнија метода са високом осетљивошћу и специфичношћу за откривање жучних каменаца: за каменце у жучној кеси и цистичном каналу, осетљивост ултразвука је 89%, специфичност је 97%; за каменце у заједничком жучном каналу, осетљивост је мања од 50%, специфичност је 95%. Неопходна је циљана претрага:

• дилатација интра- и екстрахепатичних жучних канала; каменци у лумену жучне кесе и жучних канала;
• знаци акутног холециститиса у облику задебљања зида жучне кесе за више од 4 мм и откривање „двоструке контуре“ зида жучне кесе.

Обична радиографија подручја жучне кесе: осетљивост методе за откривање жучних каменаца је мања од 20% због њихове честе радиолуценције.

ФЕГДС: изводи се ради процене стања желуца и дуоденума, ради прегледа главне дуоденалне папиле ако се сумња на холедохолитијазу.

[ 17 ], [ 18 ]

Додатне инструменталне студије

Орална или интравенска холецистографија. Значајан резултат студије може се сматрати „искљученом“ жучном кесом (екстрахепатични жучни канали су контрастирани, а бешика није одређена), што указује на облитерацију или блокаду цистичног канала.

ЦТ абдоминалних органа (жучна кеса, жучни канали, јетра, панкреас) са квантитативним одређивањем Хаунсфилдовог коефицијента слабљења жучних каменаца; метода омогућава индиректно процењивање састава камена на основу њихове густине.

ЕРЦП је веома информативна метода за проучавање екстрахепатичних канала када се сумња на камен у заједничком жучном каналу или да се искључе друге болести и узроци механичке жутице.

Динамичка холесцинтиграфија омогућава процену проходности жучних канала у случајевима када је ЕРЦП тешко извести. Код пацијената са холелитијазом утврђује се смањење брзине уласка радиофармацеутика у жучну кесу и црево.

Магнетна резонантна холангиопанкреатографија омогућава откривање камена у жучним каналима који су невидљиви на ултразвуку. Осетљивост 92%, специфичност 97%.

[ 19 ], [ 20 ]

Диференцијална дијагноза холелитијазе

Билијарну колику треба разликовати од следећих стања:

Билијарни муљ: понекад се примећује типична клиничка слика билијарне колике. Карактеристично је присуство жучног седимента у жучној кеси током ултразвука.

Функционалне болести жучне кесе и жучних канала: прегледом се не откривају каменци, знаци поремећене контрактилности жучне кесе (хипо- или хиперкинезија), спазам сфинктерског апарата према директној манометрији (дисфункција Одијевог сфинктера). Патологије једњака: езофагитис, езофагоспазам, хернија езофагеалног отвора дијафрагме. Карактеристични су болови у епигастичном региону и иза грудне кости у комбинацији са типичним променама на ФГДС-у или рендгенском прегледу горњег гастроинтестиналног тракта.

Чир на желуцу и дванаестопалачном цреву. Карактерише га бол у епигастичном региону, понекад зрачи у леђа и смањује се након јела, узимања антацида и антисекреторних лекова. Неопходан је ФЕГДС.

Болести панкреаса: акутни и хронични панкреатитис, псеудоцисте, тумори. Типичан бол у епигастичном региону, који се шири у леђа, изазван уносом хране и често праћен повраћањем. Дијагнози помаже откривање повећане активности амилазе и липазе у крвном серуму, као и типичне промене у резултатима радиодијагностичких метода. Треба узети у обзир да холелитијаза и билијарна талога могу довести до развоја акутног панкреатитиса.

Болести јетре: карактерише их туп бол у десном хипохондријуму, који се шири у леђа и десну лопатицу. Бол је обично константан (што није типично за синдром бола код билијарних колика) и праћен је увећаном и болном јетром при палпацији. Дијагнозу помажу одређивање јетрених ензима у крви, маркера акутног хепатитиса и студије снимања.

Болести дебелог црева: синдром иритабилног црева, инфламаторне лезије (посебно када је хепатична флексура дебелог црева укључена у патолошки процес). Синдром бола је често узрокован моторичким поремећајима. Бол се често смањује након дефекације или испуштања гасова. Колоноскопија или иригоскопија помажу у разликовању функционалних промена од органских.

Болести плућа и плеуре. Карактеристичне манифестације плеуритиса, често повезане са кашљем и кратким дахом. Потребно је спровести рендгенски преглед грудног коша.

Патологије скелетних мишића. Бол у горњем десном квадранту абдомена може бити повезан са покретима или заузимањем одређеног положаја. Палпација ребара може бити болна; бол се може повећати са напетошћу мишића предњег трбушног зида.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]