Дијагностиковање болова у стомаку

У присуству акутног интензивног бола у стомаку, лекар опште праксе се суочава са задатком не толико да успостави нозолошку дијагнозу, колико да одмах процени степен хитности болести и потребу за хитном хируршком негом. Решење овог питања је прерогатив хирурга, али прелиминарни закључак доноси лекар опште праксе. Ако хитност ситуације није очигледна, неопходно је успоставити претпостављену дијагнозу, пружити помоћ и направити план додатних дијагностичких мера, могуће у амбулантним условима или у болници, судећи по стању пацијента.

Решење ових питања требало би, пре свега, да буде засновано на испитивању и физичком прегледу.

Приликом испитивања пацијента, треба поставити следећа питања:

1. када се јавио бол у стомаку, његово трајање;
2. како се болест развила - изненада или постепено;
3. који су могући узроци бола - лош квалитет хране, повреда, лекови, претходне болести трбушних органа, грудног коша, кичме;
4. каква је локализација, зрачење и преваленција болова у стомаку (локални, дифузни);
5. какав је интензитет и природа бола у стомаку: оштар, туп, коликаст, краткотрајан, дуготрајан, константан итд.;
6. који су пратећи симптоми: грозница, повраћање, дијареја, затвор и гасови.

Током објективног прегледа треба проценити опште стање пацијента: положај у кревету и понашање, лице, језик, боју коже, фреквенцију дисања и пулс, крвни притисак; треба извршити аускултацију плућа, срца и крвних судова. Приликом прегледа абдомена треба утврдити његову конфигурацију, величину, учешће у акту дисања, бол, напетост мишића, перитонеалне симптоме и перисталтичке звуке. Треба користити меку, пажљиву палпацију, користећи рационалније технике, на пример, симптом Шчеткин-Блумберга може се заменити лаганом перкусијом абдомена, а идентификација мишићне заштите - кашљањем. Постављање питања и објективни преглед нам омогућавају да разликујемо висцерални бол од болести шупљих органа, а соматски бол од иритације паријеталног перитонеума.

Приликом прегледа пацијента треба користити дијагностичке методе које би обезбедиле довољну поузданост, односно поузданост резултата са становишта осетљивости и специфичности методе; низак ризик за пацијента, ниски временски трошкови. Ово последње је посебно важно у хитним ситуацијама. Ови захтеви се испуњавају, пре свега, детаљним испитивањем и објективним прегледом, који се сматрају вреднијим у поређењу са било којим инструменталним и лабораторијским студијама и, у већини случајева, решавају дијагнозу или одређују тактику лечења пацијента.

Главне, најинформативније методе додатног испитивања таквих пацијената тренутно се сматрају ендоскопским (са могућом биопсијом), ултразвучним и лабораторијским тестовима. Потоњи укључују општу анализу крви (леукоцитоза!), крв за амилазу, алкалну фосфатазу, шећер, билирубин. Рентгенске студије често дају само вероватне податке, и стога их је боље користити за посебне индикације: ако постоји сумња на механички илеус (осетљивост методе је 98%), перфорацију шупљег органа (60%), каменце (64%) - узимају се у обзир само позитивни резултати.

На основу клиничког прегледа пацијента са акутним болом у стомаку, постоје 3 могућа алтернативна решења:

• хитна хоспитализација;
• планирана хоспитализација;
• амбулантно посматрање и преглед.

Сви пацијенти са знацима перитонитиса, цревне опструкције или мезентеричне тромбозе подлежу хитној хоспитализацији на хируршком одељењу, пре свега. Затим долазе пацијенти са јаким, продуженим или рекурентним болом, посебно са знацима упале и/или кардиоваскуларних поремећаја, укључујући сумњу на акутни апендицитис, холециститис, панкреатитис.

Преостали пацијенти имају нижи степен „хитни“ и подлежу планираној хоспитализацији, обично у терапијским одељењима, или се, као и код хроничног бола, прегледају амбулантно. У ову групу спадају пацијенти са жучним каменцима или уролитијазом, акутним гастроентеритисом и екстраабдоминалним болестима које могу изазвати акутни бол, али не и акутни абдомен.

Да би се избегла многа непотребна истраживања, важно је узети у обзир анамнестичке информације које нам омогућавају да разликујемо органску и функционалну цревну патологију.

Брз развој симптома и њихова прогресија указују на органску болест. Код синдрома иритабилног црева, дијареја или једноставно честа столица са болом, као и видљиво надимање, примећују се знатно чешће него код органских болести. Симптоми попут осећаја пуноће у стомаку, непотпуног пражњења и слузи у столици су на ивици поузданости. Узимање у обзир ових знакова помаже у постављању дијагнозе код младих и особа средњих година. Код старијих особа увек је потребан комплетан гастроентеролошки преглед у складу са анамнезом и подацима прегледа.

Диференцијална дијагностика функционалне и органске цревне патологије

Знак	Синдром иритабилног црева	Органска болест црева
Узраст	Мање од 50 година	Преко 50 година
Трајање анамнезе	Године	Месеци
Карактеристике бола	Дифузна, променљива локализација и интензитет	Јасно локализован, често пароксизмални, ноћни, краткотрајан
Веза	Са психо-емоционалним факторима	Са храном
Дефекација	Ујутру	Ноћу
Такође има крви у столици	Не	Може бити
Губитак тежине	Не	Доступно
Психовегетативни поремећаји	Постоје	Обично не
Тест крви	Нема посебних карактеристика	Анемија, повећана седиментација еритроцита (СЕ)

Уколико постоје знаци органске болести црева, треба искључити рак црева, неспецифични улцерозни колитис, терминални илеитис (Кронова болест) и дивертикулитис дебелог црева. Све ове болести имају неке заједничке симптоме: слабост, губитак тежине, грозницу, крв у столици, анемију, леукоцитозу и повећану седиментацију еритроцита.

Неспецифични улцерозни колитис и терминални илеитис имају карактеристичне екстраабдоминалне манифестације: артритис, кожне лезије (нодуларни или мултипли ексудативни еритем, егзантем), иритис, увећане лимфне чворове. Код улцерозног колитиса и дивертикулитиса, претежно је захваћен силазни колон, који је болан и задебљан при палпацији, а често су присутни тенезми и перианалне инфламаторне промене. Дигитални ректални преглед, ректоскопија и иригоскопија су важни за дијагнозу. Код дивертикулитиса може доћи до сужења цревног лумена, дефекта пуњења, што захтева биопсију слузокоже како би се искључио тумор.

Терминални илеитис је код младих особа чешће праћен локалним симптомима у илеоцекалној регији: болни конгломерат, фистуле, дијареја, стеатореја, синдром малапсорпције. Дијагноза се поставља на основу рендгенског прегледа (крутост и сужење цревног лумена) и колоноскопије са циљаном биопсијом.

Тумори црева манифестују сличне симптоме, али су чешћи код старијих пацијената и захтевају детаљан рендгенски и ендоскопски преглед.

Диференцијална дијагноза болова у стомаку обухвата следеће болести: чир на желуцу и дванаестопалачном цреву, езофагитис, рак желуца, панкреатитис, карцином панкреаса, болест жучне кесе, хелминтска инфестација, злоупотреба лаксатива, тумори танког и дебелог црева.

Приликом диференцијалне дијагнозе хроничног бола у стомаку, потребно је узети у обзир његову локализацију, као и присуство или одсуство диспепсије, цревних поремећаја и других пратећих симптома.

Треба нагласити да су смерница за избор и редослед дијагностичких тестова за болести црева подаци из анамнезе и објективног прегледа, које би требало да поседује сваки лекар, без обзира на специјалност.

Приликом дијагностиковања болова у стомаку, не треба заборавити на постојање бола повезаног са висцеро-висцералним, висцеромускуларним и висцерокутаним рефлексима. Они настају као резултат пребацивања аферентних импулса са симпатичких влакана из погођеног органа на одговарајуће сегменте соматског нервног система. Дијагностички значај појаве таквог рефлектованог бола први су описали А. Захарјин и Г. Гед (1989) и њихове зоне су представљене у облику дијаграма. Успостављањем зона бола и упоређивањем њихових граница са датим дијаграмом, може се претпоставити који је унутрашњи орган погођен. Међутим, бол у истим зонама може се јавити код болести различитих органа.

Стога је дијагноза и диференцијална дијагноза синдрома абдоминалног бола веома тежак задатак.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]