Деформишући остеоартритис коленског зглоба

Растући дистрофични процес праћен променама у костима колена, оштећењем хрскавице и коштано-тетивном дегенерацијом је деформишућа остеоартритис коленског зглоба. Патологија се карактерише болом, повредама функције колена и његовом очигледном закривљеношћу. Лечење болести је сложено и компликовано, понекад хируршко, што укључује ендопротезу зглоба. Међу најчешћим компликацијама су анкилоза и прогресивна нестабилност коленског зглоба. [ 1 ], [ 2 ]

Епидемиологија

Деформишућа остеоартритис коленског зглоба дијагностикује се код сваке десете особе старости 55 и више година. Истовремено, свака четврта особа која оболи од ове болести накнадно постаје инвалид.

Око 80% пацијената указује на смањење квалитета живота у већој или мањој мери.

Трајање нормалне функције савремених типова ендопротеза деценију након хируршке интервенције је до 99%, после петнаест година - до 95%, после двадесет година - до 90%.

Према неким извештајима, деформишућа остеоартритис коленског зглоба чешће погађа жене, иако ова информација није званично потврђена. [ 3 ]

Узроци остеоартритиса колена

Примарни облик деформирајуће остеоартритиса повезан је са хабањем хрскавичног ткива као делом природних промена повезаних са старењем. Додатни провоцирајући фактори могу бити:

• Прекомерна телесна тежина;
• Трауме, преломи.

Секундарни облик болести је узрокован:

• Прекомерне спортске активности на пределу колена;
• Општа прекомерна физичка активност;
• Трауматске повреде хрскавице и лигаментног апарата, преломи костију;
• Хронични инфективно-инфламаторни процеси који негативно утичу на хемостазу;
• Метаболички поремећаји;
• Ендокрини поремећај;
• Хиподинамија, трофички дефицити;
• Гојазност;
• Наследна предиспозиција (урођена слабост зглобних структура);
• Варикоза, друге васкуларне патологије доњих екстремитета;
• Оштећење менискуса;
• Аутоимуне болести;
• Патологије које негативно утичу на инервацију доњих екстремитета (повреде главе или кичмене мождине);
• Наследне болести везивног ткива.

Секундарни деформишући остеоартритис се често дијагностикује код професионалних спортиста - посебно тркача, скијаша, клизача и бициклиста. [ 4 ]

Фактори ризика

• Код многих пацијената, деформишућа остеоартритис коленског зглоба се развија након трауме (посебно поновљене трауме). Провоцирајуће трауматске повреде су повреде менискуса, хеморагије, пукотине и преломи, дислокације колена.
• Сличан и прилично чест провоцирајући фактор су поновљене микротрауме колена, на пример, током спортског тренинга, сталног „стојећег“ рада итд.
• Прекомерна тежина доводи до повећаног аксијалног оптерећења и постепеног уништавања коленског зглоба.
• Инфламаторне патологије попут гихта и реуматоидног артритиса, псоријазе и спондилоартритиса често узрокују развој дегенеративних-дистрофичних интраартикуларних поремећаја.
• Још један неуобичајени „кривац“ за развој деформишуће остеоартритиса су ендокрини поремећаји, оштре или изражене флуктуације хормонске равнотеже, метаболички поремећаји. Такви кварови негативно утичу на ток процеса поправке у коленском зглобу и погоршавају патолошке промене.

Патогенеза

Деформишућа остеоартритис коленског зглоба је честа патологија коју прати неуспех регенеративних процеса у зглобним структурама. Заузврат, то подразумева рани почетак старења хрскавичног ткива, његово слабљење и проређивање. Откривају се знаци остеосклерозе субхондралне кости, формирају се цисте и остеофитни израсли.

Примарни деформишући остеоартритис колена утиче у почетку на нормално хрскавично ткиво које има урођену тенденцију ка смањеној функционалној адаптацији.

Секундарни деформирајући остеоартритис настаје као резултат већ присутних абнормалности хрскавице. Примарни узрок овог развоја може бити траума, инфламаторне промене у коштаним и зглобним ткивима, асептични некротични процеси костију, метаболички поремећаји и хормонски дисбаланс.

Развој деформирајуће остеоартритиса почиње на позадини промена у хрскавици колена, која обезбеђује клизање коштаних и зглобних површина. Трофички поремећај и губитак еластичности повлаче за собом дистрофичне промене у хрскавичном ткиву, његово проређивање и ресорпцију. Као резултат тога, долази до постепеног огољавања коштаног и зглобног ткива, клизање је оштећено, зглобне шупљине се сужавају, а нормална биомеханика зглоба је поремећена. Синовијална овојница нема потребну исхрану и подвргнута је сталној иритацији, развија се компензаторни синовитис. Како се зглобна шупљина сужава, артикулација се смањује у запремини, задњи зид зглобне бурзе се испупчује због накупљања течности у њој, формира се такозвана Бекерова циста. Даље долази до замене нежног синовијалног ткива грубим везивним ткивом, а сам зглоб се криви. Долази до прекомерног раста периартикуларних коштаних структура, формирања маргиналних израслина, поремећене циркулације крви у зглобу, накупљања недовољно оксидованих метаболичких производа. Као резултат тога, периферни сензорни систем пати, јављају се упорни и интензивни болови. Због све веће деформације, функција захваћене мускулатуре је поремећена, јављају се грчеви и хипотрофични поремећаји, појављује се хромост. Коленски зглоб доживљава моторичка ограничења, све до укочености и анкилозе (потпуна непокретност колена).

Симптоми остеоартритиса колена

Апсолутно свака врста деформирајуће остеоартритиса карактерише се појавом бола у зглобу колена. Синдром бола се јавља при оптерећењу зглоба и значајно се ублажава без њега (на пример, током ноћног одмора). Бол је узрокован стварањем микропукотина у трабекуларној кости, венском стазом, повећаним интраартикуларним притиском, штетним и иритантним дејством маргиналних прекомерних израслина на оближње структуре и спазмом мускулатуре колена.

Први знаци у облику бола су у почетку краткотрајни. Повезани су са отоком ткива, накупљањем течности у зглобној шупљини, развојем инфламаторне реакције у синовијалној мембрани. Такве краткотрајне болне сензације јављају се периодично, у време моторичке активности, и одвијају се по типу „заглављивања“ у тренутку штипкања елемента оштећене хрскавице између површина зглоба.

Карактеристични знак деформирајуће остеоартритиса сматра се појавом кликтања у коленском зглобу током његовог кретања. Међу осталим симптомима:

• Ограничење покретљивости, немогућност извођења покрета флексије и екстензије;
• Повећан бол са продуженим ходањем и пењањем степеницама;
• Кликтање и крцкање у зглобу колена;
• Укоченост покрета;
• Смањен зглобни простор;
• Појава и раст остеофитних израслина;
• Спазм периартикуларних мишића;
• Упорна дисторзија зглобова услед дегенеративних процеса у субхондралним структурама.

Поред колена, болест може захватити зглобове кука, кичменог стуба, прстију. Деформишућа остеоартритис колена може се комбиновати са другим врстама патологије. У овом случају говоримо о генерализованом полиостеоартриту, код којег постоје бројне промене, укључујући остеохондрозу, спондилозу, периартритис, тендовагинитис итд. [ 5 ]

Обрасци

У зависности од клиничке и радиолошке слике, болест се дели на следеће типове:

• Деформишући остеоартритис коленског зглоба 1. степена карактерише умерено смањење моторичких способности, благо имплицитно сужавање зглобног јаза, појава рудиментарних маргиналних израстања. Пацијент се може жалити на нелагодност и „тежину“ унутар колена, који настају или се погоршавају након вежбања.
• Деформишућа остеоартритис коленског зглоба 2. степена прати ограничење покретљивости, појава крцкања зглоба током моторичке активности, благо атрофија мускулатуре, очигледно сужавање зглобног јаза, значајне остеофитне формације и коштане субхондралне остеосклеротичке промене. Бол је прилично изражен, али има тенденцију да се смири у мировању.
• Деформишућа остеоартритис коленског зглоба 3. степена манифестује се израженом деформацијом зглоба, тешким ограничењем моторике, нестанком зглобне празнине, интензивном закривљеношћу костију, појавом масивних маргиналних прекомерних израстања, субхондралних цистичних формација и фрагмената ткива. Бол је готово увек присутан, укључујући и у мирном стању.

Неки аутори такође разликују „нулти“ степен остеоартритиса, који карактерише одсуство рендгенских знакова патологије.

Компликације и посљедице

Продужени и прогресивни деформирајући остеоартритис коленског зглоба често је компликован таквим патологијама:

• Секундарни реактивни синовитис - запаљење синовијалне мембране, које је праћено акумулацијом зглобне течности;
• Спонтана хемартроза - крварење у шупљину коленског зглоба;
• Анкилоза - непокретност колена због срастања костију, хрскавице или влакана;
• Остеонекроза - фокална некроза костију;
• Спољашња сублуксација пателе (хондромалација и нестабилност пателе).

Пацијенти треба да схвате да деформишући остеоартритис није само бол у колену. У ствари, болест је сложена и временом може довести до инвалидитета. Већина пацијената ће, у одсуству лечења, приметити:

• Закривљеност погођене ноге, скраћивање;
• Губитак способности извођења покрета флексије и екстензије;
• Ширење патолошког процеса на друге делове мишићно-скелетног система (зглобови кука и скочног зглоба, кичма);
• Инвалидитет;
• Константан бол у пределу колена (и дању и ноћу).

Да би се избегло погоршање проблема, потребно је благовремено посетити лекара и придржавати се свих његових именовања. У почетном периоду патологије, у већини случајева, процес се може ставити под контролу.

Дијагностика остеоартритиса колена

И породични лекари и ортопедски трауматолози су укључени у дијагнозу и лечење деформирајуће остеоартритиса. Током прегледа и испитивања, специјалиста утврђује типичне симптоме дегенеративно-дистрофичног процеса: палпаторну бол, ограничење моторике, крепитације, дисторзију, присуство интраартикуларног излива.

Инструментална дијагноза је обично представљена радиолошким прегледом коленског зглоба. Најчешћи рендгенски знаци деформирајуће остеоартритиса су сужена зглобна празнина, присуство маргиналних израслина и субхондрална склероза. Компјутеризована томографија се може препоручити када је индикована.

Ултразвучна дијагностика помаже у откривању проређивања хрскавице, поремећаја лигаментно-мишићног апарата, периартикуларних ткива и менискуса, инфламаторне интраартикуларне течности.

Магнетна резонанца је посебно вредна у дијагностичком смислу, помажући у откривању промена хрскавице, менискуса, синовијалне и лигаментно-коштане шупљине, како би се разликовао деформишући остеоартритис од артритиса, тумора и трауме колена.

Често је неопходна дијагностичка пункција и артроскопија коленског зглоба.

Тестови обухватају опште и биохемијске анализе крви, као и анализу синовијалне течности добијене током пункције.

Препоручена лабораторијска дијагностика:

• Општа клиничка анализа крви (леукоцитна формула, брзина седиментације еритроцита, са микроскопијом крвног размаза);
• Ц-реактивни протеин (индикатор инфламаторног, некротичног или трауматског оштећења ткива);
• Синовијална течност за присуство кристала у размазу;
• Хламидија, гонокок у синовијалној течности.

Диференцијална дијагноза

Све случајеве деформишуће остеоартритиса коленског зглоба треба разликовати са другим болестима које имају сличну клиничку слику. Стога је обавезно извршити клинички и биохемијски тест крви, одредити индекс Ц-реактивног протеина.

Поред тога, лекар може упутити пацијента на тестирање синовијалне течности - ради откривања кристала и инфекције.

Диференцијална дијагноза се врши са таквим болестима:

• Реуматоидни артритис;
• Гихт;
• Хламидијски артритис, гонорејски артритис, псоријатични артритис;
• Спондилоартропатија (реактивни артритис, Бехтеревљева болест, итд.).

Третман остеоартритиса колена

Лечење деформирајуће остеоартритиса се спроводи корак по корак, на свеобухватан начин. Пре свега, потребно је ублажити бол. Да би се то урадило, пацијенту се прописују нестероидни антиинфламаторни лекови и аналгетици. Избор одређеног лека зависи и од интензитета синдрома бола и од присуства пратећих патологија.

Након што се бол елиминише, лекар прелази на могући опоравак погођеног коленског зглоба путем лекова и физикалне терапије. [ 6 ]

Физикална терапија може укључивати технике као што су:

• ТР-терапија - циљана контактна дијатермија - састоји се у транспорту радиофреквентне енергије до жељене зоне ткива помоћу посебног апликатора. Поступак се може спроводити у различитим режимима, у зависности од дубине локализације погођених ткива. Захваљујући овој методи, елиминише се оток, стимулише лимфна циркулација, нормализује температура у патолошком фокусу, побољшава трофика, смањује се спазам мишића, што доприноси убрзаном опоравку.
• Електрична стимулација ткива - помаже у обнављању циркулације крви, успоравању уништавања хрскавице. Поступак је посебно ефикасан у 1-2 фази остеоартритиса.
• Кинезиотерапија - подразумева употребу посебних симулатора који помажу у отклањању мишићног спазма, побољшању метаболизма и покретљивости зглобова, враћању еластичности тетива и микроциркулације. Током кинезиотерапије важно је избегавати преоптерећење оболелог колена, искључити продужено ходање, подизање тешких предмета, скакање и трчање.

Друге популарне методе укључују:

• Терапија ласером високог интензитета;
• Магнетотерапија;
• Ултрафонофореза (ултразвучни третман);
• Електрофореза лекова (са аналгетицима, глукокортикоидима);
• Фонофореза (са кортикостероидима);
• Терапеутске купке;
• Терапија ударним таласима;
• Акупунктура; [ 7 ]
• Криотерапија.

Хируршка интервенција може се прописати без обзира на стадијум болести, ако свеобухватни конзервативни приступ не донесе очекивани ефекат.

Лекови

Бол и инфламаторна реакција се лече нестероидним антиинфламаторним лековима као што су Диклофенак, Индометацин, Нимесил. Код јаких болова индиковане су интраартикуларне ињекције кортикостероида. Могућа је употреба Мелоксикама, Лорноксикама, као и локална примена масти и гелова са антиинфламаторним дејством.

Код деформишућег остеоартритиса почетног степена развоја, прикладно је узимати хондропротекторе, који укључују хондроитин сулфат, глукозамин хидрохлорид, метилсулфонилметан, хијалуронску киселину или колаген типа 2. Горе наведене компоненте инхибирају деструктивне процесе у хрскавичном ткиву и подстичу његову регенерацију. Лечење хондропротекторима је дуготрајно, од неколико месеци и више.

Диклофенак	Антиинфламаторно, аналгетичко, антиагрегантно и антипиретичко средство. Обично се прописује 1 ампула дневно интрамускуларно или у таблетама (дневна доза - 100-150 мг). Могући нежељени ефекти: главобоља, вртоглавица, диспепсија, повећан ниво трансаминаза, кожни осип. Уз продужену употребу могу се јавити тромбоемболијске компликације.
Индометацин	Нестероидни антиинфламаторни лек, дериват индолилацетатне киселине. Узима се орално после оброка, без жвакања, са водом. Доза за одрасле је 25 мг до три пута дневно. Дозвољено је повећање дневне дозе до 100 мг. Примену лека могу пратити мучнина, бол у стомаку, поремећаји варења, жутица.
Нимесил (Нимесулид)	Користи се за елиминацију акутног бола по 1 кесици (100 мг нимесулида) два пута дневно након оброка. Ток примене треба да буде што краћи како би се избегао развој компликација из гастроинтестиналног тракта и јетре.
Мелоксикам	Нестероидни антиинфламаторни, аналгетик, антипиретик. Таблете се узимају орално након оброка, на основу дневне дозе од 7,5-15 мг. Просечан ток лечења је 5-7 дана. У првим данима, могуће су и интрамускуларне ињекције мелоксикама, у зависности од интензитета бола и тежине инфламаторног одговора. Међу могућим нежељеним ефектима: мучнина, бол у стомаку, надимање стомака, дијареја.
Артрадол	Припрема натријум хондроитин сулфата. Примењује се интрамускуларно, курс од 25-35 ињекција, у дози од 100-200 мг (са постепеним повећањем дозе). Курс се може поновити након паузе од 6 месеци. Нежељени ефекти су ограничени на локалне манифестације у подручју примене лека.
Терафлекс	Препарат глукозамина и хондроитина, стимулатор поправке ткива. Узимати 1 капсулу три пута дневно. Ток лечења траје 3-6 месеци. Терафлекс се обично добро подноси, ретко се примећују дигестивни поремећаји.

Хируршко лечење

Најчешћа хируршка метода која се користи за деформишући остеоартритис коленског зглоба је ендопротеза, која подразумева замену захваћеног зглоба металном протезом - конструктивно-анатомским аналогом. Операција се изводи у таквим случајевима:

• Ако нема грубе дисторзије зглобова;
• Нема формираних „лажних“ артикулација;
• Нема контрактура нити мишићне атрофије.

Пацијентима са тешким процесима остеопорозе се не изводи ендопротетика, јер крхка коштана структура можда неће моћи да издржи увођење металних иглица, што доводи до вишеструких патолошких прелома.

Да би се избегле компликације, потребу за протезом треба одлучити што је раније могуће. Операцију треба извршити пре него што се појаве контраиндикације. Ендопротетика је најефикаснија када се изводи код пацијената старости 45-65 година и тежине мање од 70 кг.

Међу мање уобичајеним, али органочувајућим операцијама, најчешће се говори о корективној остеотомији и артромедуларном бајпасу.

Током артромедуларног бајпаса, фемурални медуларни канал је повезан са шупљином коленског зглоба помоћу посебног шанта - шупље цеви направљене од метала. Као резултат интервенције, медуларна масна супстанца из доње трећине фемура се транспортује до коленског зглоба, што обезбеђује додатну исхрану и подмазивање.

Ако је оса доњих екстремитета пацијента измењена и моторни волумени нису озбиљно ограничени, врши се корективна остеотомија. Операција се састоји у укрштању тибије, корекцији њене осе са даљом фиксацијом у потребном положају помоћу посебних плоча и завртњева. Као резултат интервенције, биомеханички процеси се нормализују, побољшава се циркулација крви и метаболизам у артикулацији.

Превенција

Усклађеност са одређеним препорукама смањиће оптерећење коленског зглоба и спречити развој деформишућег остеоартритиса:

• Користите потпору (штап), посебне завоје и друге уређаје које је одобрио ваш лекар за повреде колена;
• Ако је потребно, користите ортозу за ортопедску фиксацију;
• Носите удобне ципеле, ако је потребно, користите ортопедске улошке, уметке, супинаторе итд.;
• Одржавајте нормалну тежину и избегавајте гојазност;
• Бавите се умереном физичком активношћу, избегавајући екстреме попут хиподинамије или прекомерног вежбања;
• Избегавајте повреде, користите заштитну опрему (посебно штитнике за колена);
• Благовремено се консултујте са лекаром, немојте се самолечити;
• Придржавајте се режима рада и одмора, обезбедите свом телу здрав сан.

Чак и мала, али редовно узнемирујућа нелагодност у пределу колена је разлог за консултацију са лекаром (ортопедом, трауматологом, хирургом). Ако је особи већ дијагностикована деформишућа остеоартритис, важно је учинити све што је могуће како би се обуздао напредак патолошког процеса.

Прогноза

Прогноза је одређена стадијумом и занемаривањем патолошког процеса, као и старошћу и општим здравственим стањем пацијента.

Са продуженим напредовањем болести, могу се развити секундарни реактивни синовитис, спонтана хемартроза, остеонекроза фемурног кондила, анкилоза и спољашња сублуксација пателе.

Деформишући остеоартритис коленског зглоба може озбиљно нарушити функционалност погођеног екстремитета, што доводи до инвалидитета и инвалидитета. Лечењем је често могуће „ограничити“ синдром бола и побољшати функцију колена. Али, нажалост, није могуће потпуно обновити оштећено хрскавично ткиво код одраслих пацијената. У неким случајевима, лекар може препоручити ендопротезу.