Дефекти и деформације усана настале услед хеилопластике због конгениталног несрастања зуба

Дефекти горње усне услед несрастања њених фрагмената често су праћени деформацијама које се не могу увек елиминисати током хеилопластике; могу се открити одмах након операције или после неког времена.

Деформације горње усне могу се поделити на резидуалне, секундарне и хируршке.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Шта узрокује дефекте и деформације горње усне?

Резидуална постоперативна деформација односи се на деформацију која је постојала пре операције и није потпуно коригована током операције.

Деформација се сматра секундарном ако је коригована током операције, али се из једног или другог разлога поново појави.

У случајевима када је деформација узрокована самом операцијом (због грешака хирурга или из других разлога), она се назива хируршка.

Ова подела постоперативних деформација нам омогућава да прецизније разумемо њихову генезу, методе превенције и методе лечења.

По правилу, сви резидуални деформитети усне и носа који настају након операција због једностраних несрастања усне су комбиновани.

У зависности од степена примарне неразвијености усне, дефекта и деформације меких ткива, носне хрскавице и унакажености горње вилице, ИА Козин препоручује разликовање четири групе пацијената.

• Група I. Сви елементи усне су очувани, постоје само мање деформације дуж ожиљка; асиметрија ноздрва, спљоштеност крила и врха носа су незнатни и приметнији у положају са главом забаченом уназад.
• Група II. Крило и врх носа имају умерен степен спљоштености, основа крила је померена у страну и назад, умерена неразвијеност ивице крушастог отвора и алвеоларног наставка горње вилице; носна преграда је благо деформисана.
• Група III. Тешко изражена деформација спољашњег носа и носне преграде, груби постоперативни ожиљци, значајан дефект меких ткива усне и носа, неразвијеност и деформација горње вилице, малоклузија, често примећене назално-оралне фистуле; дисање кроз нос је отежано због деформације хрскавица и костију носа.
• Група IV. Тежак степен унакажености целе средње трећине лица услед тешке деформације и неразвијености костију и ткивних дефекта усне и носа; захтева вишестепене реконструктивне операције.

На основу интереса планирања операција, потребно је прецизније класификовати дефекте и деформације горње усне код претходно оперисаних пацијената:

1. спљоштеност или неразвијеност фронталног дела горње вилице, због чега цела горња усна изгледа увучена уназад;
2. попречно сужавање горње вилице;
3. спљоштавање и расклапање носног крила;
4. кљунасто закривљење врха носа због скраћивања коже његовог септума;
5. недовољна висина горње усне;
6. прекомерна висина горње усне (најчешће након Хагедорнових операција);
7. цик-цак или куполаста деформација Купидове линије;
8. инсуларни раст црвене ивице у кожни део усне и обрнуто;
9. цикатрицијална деформација усне (ожиљак је широк, пигментисан или, обрнуто, депигментисан, и стога веома приметан);
10. одсуство горњег свода предворја уста иза горње усне;
11. дивергенција урањајућих шавова постављених на фрагментима орбикуларног мишића усне, што резултира сликом сличном поткожном (скривеном) несрастању усне;
12. померање (клизање) горње усне нагоре и померање интермаксиларне кости надоле, због чега се, када се осмехује, па чак и уз ограничено отварање уста, откривају десни и зуби;
13. комбинација неколико горе наведених симптома.

Симптоми дефекта и деформација горње усне

Сви ови дефекти доводе не само до козметичких, већ и до функционалних поремећаја, јер је спљоштење крила носа често повезано са отежаним дисањем кроз нос.

Када је усна подигнута (скраћена), предња површина горњих секутића није стално навлажена, због чега почињу да се погоршавају (појављују се кречне мрље и каријесне шупљине).

Деформације крила и врха носа остављају посебно непријатан утисак на друге, што се најчешће објашњава урођеном неразвијеношћу горње вилице, одсуством јаке коштане основе испод рестауриране ноздрве, присуством дефекта расцепа у десни и у пределу ивице крушичастог отвора.

Лечење дефеката и деформација горње усне

Неусклађеност фрагмената усана дуж Купидонове линије се обично лако исправља померањем супротних троугластих кожних режњева.

У случају значајног спљоштења крила носа и деформације његовог врха, која је настала након једностране хеилопластике, могуће је прибећи поновљеној операцији, без утицаја на црвену ивицу и Купидонову линију. Ако се поменута деформација комбинује са скраћивањем вертикалног постоперативног ожиљка и филтера, одступањем Купидове линије у облику слова Л, могуће је извршити поновљену операцију методом Тенисон-АА Лимберг или реконструкцијом методом ИА Козина.

Ако се након операције потпуног несрастања горње усне, које није комбиновано са деформацијом костију усне, развије деформација по типу делимично очигледног (у доњем делу усне) и делимично скривеног дефекта (у горњем делу усне), могуће је ограничити се на потпуно уклањање постоперативног ожиљка, изолацију фрагмената орбикуларног мишића усне и њихово шивење танким кетгутом.

У случају скраћивања горње усне услед ожиљака, изобличења Купидонове линије, у комбинацији са расклапањем и спљоштењем крила носа, неразвијености горње вилице, можемо препоручити модификовану методу хеилоринопластике према Миларду од стране ИА Козина, претходно надокнадивши коштано ткиво у пределу крила носа (остеопластика алвеоларног наставка, тела горње вилице и ивица крушастог отвора према методи нашег запосленог АА Халила, 1970).

У одсуству горњег свода предворја усне дупље, он се може продубити исецање режњева слузокоже на бочним деловима усне и облагањем новоствореног предворја усне дупље њима. Ако је мобилизација таквих режњева немогућа због ожиљне деформације слузокоже, користи се слободна трансплантација расцепљеног или епидермалног кожног режња, који се фиксира посебним обликујућим пластичним улошком. Ова метода се може користити за лечење деце старије од 2 године, јер се уложак мора носити 4-5 месеци.

Препоручљиво је да се операције које коригују вестибулум уста изведу што је касније могуће како би се фиксирао кожни трансплантат и формирао вестибулум пластичним улошком причвршћеним за зубну протезу; без тога се неизбежно поново јавља „плиће“ и „прерастање“ постигнутог свода.

Кљунасти, спљоштени облик врха носа, узрокован неуспешном хеилопластиком код билатералног несрастања, може се елиминисати продужавањем коже у пределу носне преграде (применом Буријанове методе) помоћу режња коже у облику праћке са базом на врху носа, чији се крајеви поравнавају и зашивају.

Ако је спљоштење врха носа праћено и дивергенцијом великих хрскавица крила носа, онда се током операције ове хрскавице одвајају од растреситог ткива које се налази између њих, оно се уклања, а хрскавице се ушивају кетгут шавовима у облику слова U.

Изражен недостатак попречних и вертикалних димензија горње усне обично се јавља као резултат зарастања рана секундарном намером, као и након операције са ресекцијом интермаксиларне кости. Елиминише се трансплантацијом троугластог или четвороугаоног режња са доње усне методом Абеа или Г.В. Кручинског.

Превенција постоперативних деформација усана

Превенција постоперативних деформација састоји се у пажљивом планирању и спровођењу најефикаснијих метода хеилопластике. Конкретно, да би се спречило спуштање и спљоштење крила носа, неопходно је (уз његово широко раздвајање и употребу Лимберговог режња) у неким случајевима (код посебно широких несрастања пириформног отвора и десни) претходно користити имплантацију алографта одговарајућег облика. Последњих година покушава се истовремено извршити коштана калемљења алвеоларног наставка са ауторебром или алографтом кости заједно са хеилопластиком, али то још увек није нашло широку примену.

И. В. Бердјук изводи хеилопластику у две фазе код једностраних комплетних комбинованих несрастања: прва је померање доње носне шкољке на неразвијену ивицу пириформног отвора, друга је пластика усана и корекција носа. Друга фаза се изводи 3-4 недеље након чврстог срастања померене носне шкољке.

По нашем мишљењу, најједноставнији и најприступачнији начин за стварање јаке основе за крило носа је имплантација (за попуњавање неразвијене ивице пириформног отвора) алографт кости или алографт хрскавице.