Циста на врату

Циста врата као врста патолошке неоплазме део је велике групе болести – циста максилофацијалне регије (МФР) и врата.

Велика већина цистичних формација у пределу врата је конгенитална, ово је шупљи тумор који се састоји од капсуле (зида) и садржаја. Циста се може развити као независна патологија, дуго остајући бенигна формација, али понекад цисту прате компликације - фистула, гнојење или се трансформише у малигни процес.

Упркос бројним клиничким описима и студијама, нека питања у области цистичних неоплазми врата остају непотпуно проучена, ово се првенствено односи на класификацију једне врсте. У општој ОРЛ пракси, уобичајено је да се цисте деле на средње и латералне, а поред међународног класификатора ICD 10, постоји још једна систематизација:

• Сублингвалне-тироидне цисте (медијалне).
• Тимофарингеалне цисте.
• Бранхиогене цисте (латералне).
• Епидермоидне цисте (дермоиди).

Уједињујући јединствену етиолошку ембрионалну основу, врсте циста имају различите развојне и дијагностичке критеријуме који одређују тактику њиховог лечења.

Циста на врату - МКБ 10

Међународна класификација болести, 10. ревизија, већ дуги низ година представља јединствени општеприхваћени стандардни документ за кодирање и спецификацију различитих нозолошких јединица и дијагноза. Ово помаже лекарима да брже формулишу дијагностичке закључке, упореде их са међународним клиничким искуством и, сходно томе, изаберу ефикаснију терапијску тактику и стратегију. Класификатор обухвата 21 одељак, од којих је сваки опремљен пододељцима - класама, насловима, шифрама. Међу осталим болестима, постоји и циста врата, МКБ је уврштава у класу XVII и описује је као конгениталне аномалије (крвне мане), деформације и хромозомске абнормалности. Раније је ова класа укључивала патологију - очувани тиреоглосални канал у блоку Q89.2, сада је ова нозологија преименована у шири концепт.

Данас је стандардизовани опис, који укључује цисту врата, МКБ представљен на следећи начин:

Циста врата. Класа XVII

Блок Q10-Q18 – конгениталне аномалије (малформације) ока, уха, лица и врата

Q18.0 – Синус, фистула и циста бранхијалне пукотине

Q18.8 – друге специфициране малформације лица и врата:

Медијални дефекти лица и врата:

• Циста.
• Фистула лица и врата.
• Синуси.

Q18.9 - Урођена малформација лица и врата, неспецифицирана. Урођена малформација лица и врата НИЦ.

Треба напоменути да у клиничкој пракси, поред МКБ 10, постоје и интерне класификације болести, посебно оних које нису довољно проучене, а цистичне формације у пределу врата се у потпуности могу приписати њима. Оториноларинголози-хирурзи често користе класификацију према Мељникову и Гремилову, раније су коришћене класификационе карактеристике циста према Р.И. Венгловском (почетак 20. века), затим су у праксу ушли критеријуми хирурга Г.А. Рихтера и оснивача руске дечје хирургије Н.Л. Кушча. Ипак, МКБ остаје једини званични класификатор, који се користи за евидентирање дијагнозе у званичној документацији.

Узроци циста на врату

Цисте и фистуле врата су у огромној већини случајева конгениталне аномалије. Патогенеза и узроци циста врата се још увек разјашњавају, иако се почетком прошлог века појавила верзија да се цистичне формације развијају из рудимента бранхијалних лукова. Фистула се, заузврат, формира због непотпуног затварања sulcus branchialis - бранхијалног жлеба, а затим се на њиховом месту могу развити ретенционе бранхиогене латералне цисте. Четворонедељни ембрион већ има шест формираних хрскавичавих плоча, које су раздвојене жлебовима. Сви лукови се састоје од нервног ткива, артерија и хрскавице. У процесу ембриогенезе у периоду од 3. до 5. недеље, хрскавице се трансформишу у различита ткива фацијалног дела главе и врата, а успоравање репозиције у овом тренутку доводи до формирања затворених шупљина и фистула.

• Рудиментарни остаци синуса цервикалиса формирају латералне цисте.
• Аномалије у смањењу другог и трећег прореза доприносе стварању фистула (спољашњих), док шкржни прорези нису одвојени од врата.
• Незатварање дуктуса тироглосуса доводи до средњих циста.

Неки истраживачи последњег 20. века предложили су да се све конгениталне цисте паротидне зоне и врата опишу као тироглосалне, јер то најтачније указује на анатомски извор њиховог формирања и клиничке карактеристике развоја. Заиста, унутрашњи део капсуле циста врата, по правилу, састоји се од вишеслојног цилиндричног епитела са инклузијама плочастих епителних ћелија, а површина зидова има ћелије ткива штитне жлезде.

Дакле, теорија конгениталне етиологије остаје најпроучаванија, а узроци циста на врату су рудименти таквих ембрионалних прореза и канала:

• Арцус бранцхиалис (арцус висцералес) - гранални висцерални лукови.
• Дуктус тиреоглосус – тироглосални канал.
• Дуктус тимофарингеус – гушаво-ждрени канал.

Узроци циста на врату су и даље предмет дебате, мишљења лекара се слажу само око једне ствари - све ове неоплазме се сматрају конгениталним и њихова учесталост у статистичком облику изгледа овако:

• Од рођења до 1 године – 1,5%.
• Од 1 до 5 година – 3-4%.
• Од 6 до 10 година – 3,5%.
• Од 10 до 15 година – 15-16%.
• Преко 15 година – 2-3%.

Поред тога, сада су се појавиле информације о генетској предиспозицији за ране ембрионалне развојне дефекте рецесивног типа, али ова верзија и даље захтева опсежније, клинички потврђене информације.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Циста у пределу врата

Конгенитална циста у пределу врата може бити локализована на доњој или горњој површини, са стране, бити дубока или се налазити ближе кожи, имати другачију анатомску структуру. У отоларингологији, цисте врата се обично деле на неколико општих категорија - латералне, средње, дермоидне формације.

Латерална циста у пределу врата формира се од рудиментарних делова шкржних џепова због њихове недовољно потпуне облитерације. Према концепту бранхиогене етиологије, цисте се развијају из затворених шкржних џепова - дермоидне цисте из спољашњих, а шупљине које садрже слуз из спољашњих. Фистуле се формирају из фарингеалних џепова - кроз, потпуне или непотпуне. Постоји и верзија о пореклу бранхиогених циста из рудимента дуктуса тимофарингеуса - тимофарингеалног канала. Постоји претпоставка о лимфогеној етиологији латералних циста, када је током ембриогенезе поремећено формирање лимфних цервикалних чворова, а епителне ћелије пљувачних жлезда су испресецане у њиховој структури. Многи стручњаци који су добро проучавали ову патологију деле латералне цисте у 4 групе:

• Циста која се налази испод цервикалне фасције, ближе предњој ивици Musculus sternocleidomastoideus – стерноклеидомастоидног мишића.
• Циста која се налази дубоко у ткивима врата на великим крвним судовима, често се спаја са југуларном веном.
• Циста која се налази у пределу бочног зида гркљана, између спољашње и унутрашње каротидне артерије.
• Циста која се налази близу зида ждрела, медијално од каротидне артерије; често се такве цисте формирају од бранхијалних фистула затворених ожиљцима.

Латералне цисте се у 85% случајева јављају касно, након 10-12 година, почињу да се повећавају, показују клиничке симптоме као резултат трауме или упале. Мала циста у пределу врата не изазива нелагодност особи, само се повећава, гноји, ремети нормалан процес уноса хране, притиска васкуларно-нервни вратни сноп. Бранхиогене цисте, које се не дијагностикују на време, склоне су малигнитету. Дијагноза латералних циста захтева диференцијацију од таквих патологија врата са сличним клиничким манифестацијама:

• Лимфангиом.
• Лимфаденитис.
• Лимфосарком.
• Васкуларна анеуризма.
• Кавернозни хемангиом.
• Лимфогрануломатоза.
• Неурофиброма.
• Липома.
• Циста тироглосалног канала.
• Туберкулоза лимфних чворова.
• Ретрофарингеални апсцес.

Латерална циста на врату се лечи само хируршки, када се циста потпуно уклони заједно са капсулом.

Медијална циста на врату се формира од нередукованих делова дуктуса тиреоглосуса - тироглосног канала у периоду између 3-1 и 5-1 недеље ембриогенезе, када се ствара ткиво штитне жлезде. Циста се може формирати у било ком подручју будуће жлезде - у пределу слепог отвора корена језика или близу истмуса. Медијалне цисте се често деле по локацији - формације у сублингвалној регији, цисте корена језика. Диференцијална дијагностика је неопходна да би се утврдила разлика између медијалне цисте и дермоида, аденома штитне жлезде, лимфаденитиса субменталних чворова. Поред циста, медијалне цервикалне фистуле могу се формирати у овим подручјима:

• Комплетна фистула која има излаз у усној дупљи на корену језика.
• Непотпуна фистула која се завршава задебљаним каналом у усној дупљи на дну.

Медијанске цисте се лече само радикалним хируршким методама, које подразумевају уклањање формације заједно са хиоидном кости, која је анатомски повезана са цистом.

[ 7 ]

Симптоми цисте на врату

Клиничка слика и симптоми различитих врста циста на врату се мало разликују једни од других, разлика постоји само у симптомима гнојних облика формација, такође визуелни знаци циста могу зависити од подручја њихове локације.

Латералне, бранхиогене цисте се дијагностикују 1,5 пута чешће од средњих. Налазе се у антеролатералној зони врата, испред стерноклеидомастоидног мишића. Латерална циста је локализована директно на васкуларном снопу близу југуларне вене. Симптоми бранхиогене цисте врата могу зависити од тога да ли је вишекоморна или једноставна, једнокоморна. Поред тога, симптоми су уско повезани са величином циста, велике формације се брже јављају и клинички су израженије, јер агресивно утичу на крвне судове и нервне завршетке. Ако је циста мала, пацијент је дуго не осећа, што значајно компликује ток процеса, лечење и прогнозу. Може доћи до наглог повећања цисте када се она загноји, појављује се бол, кожа изнад цисте постаје хиперемична, отиче, а може се формирати и фистула.

Приликом прегледа, латерална циста се дефинише као мали тумор, безболан на палпацију, еластичне конзистенције. Капсула цисте није срасла са кожом, циста је покретна, а течни садржај је јасно опипљив у њеној шупљини.

Медијална циста је нешто ређа од латералних формација и дефинише се као прилично густ тумор који је безболан на палпацију. Циста има јасне контуре, није причвршћена за кожу, а њено померање је јасно видљиво при гутању. Ретки случај је медијална циста корена језика, када њена велика величина отежава гутање хране и може изазвати оштећење говора. Разлика између медијалних циста и латералних је њихова способност честог гнојења. Нагомилани гној изазива брзо повећање шупљине, отицање коже и болне сензације. Такође је могуће формирање фистуле са излазом на површини врата у пределу хиоидне кости, ређе у усној дупљи у пределу корена језика.

Генерално, симптоми цисте на врату могу се окарактерисати на следећи начин:

1. Формирање током периода ембриогенезе и развој до одређеног узраста без клиничких манифестација.
2. Спори развој, раст.
3. Типичне зоне локализације према врстама.
4. Манифестација симптома као резултат излагања трауматском фактору или упале.
5. Збијање, бол, укључивање коже у патолошки процес.
6. Симптоми опште реакције тела на инфламаторни гнојни процес су повећање телесне температуре и погоршање општег стања.

Циста на врату детета

Цистичне неоплазме на врату су конгенитална патологија повезана са ембрионалном дисплазијом клициналних ткива. Циста на врату детета може се открити у раном узрасту, али постоје и чести случајеви латентног тока процеса, када се тумор дијагностикује у каснијем узрасту. Етиологија циста на врату тренутно није јасна, према доступним информацијама, највероватније је генетске природе. Према извештају енглеских оториноларинголога, представљеном суду колега пре неколико година, циста на врату детета може бити узрокована наследним фактором.

Дете наслеђује конгениталну патологију рецесивно, статистички то изгледа овако:

• 7-10% прегледане деце са цистом врата рођено је од мајке којој је дијагностикован бенигни тумор у овој области.
• 5% новорођенчади са цистом врата рађају се од оца и мајке са сличном патологијом.

Учесталост откривања конгениталних циста врата по старосним фазама:

• 2% - узраст до 1 године.
• 3-5% - узраст од 5 до 7 година.
• 8-10% - старост преко 7 година.

Мали проценат раног откривања циста у пределу врата повезан је са њиховом дубоком локацијом, асимптоматским развојем и дугим периодом формирања врата као анатомске зоне. Најчешће, цисте у клиничком смислу дебитују као резултат акутног инфламаторног процеса или повреде врата. Са таквим провоцирајућим факторима, циста почиње да се упали, повећава у величини и манифестује симптоме - бол, отежано дисање, једење, ређе - промене у тону гласа. Конгениталне гнојне цисте врата код деце могу се саме отворити у усну дупљу, у таквим случајевима се јасно манифестују симптоми опште интоксикације организма.

Лечење цисте врата код детета се врши хируршки од 2-3 године старости, ако формација угрожава процес дисања, операција се изводи без обзира на старост. Сложеност хируршке интервенције лежи у старости младих пацијената и анатомској близини цисте важним органима и крвним судовима. Зато је учесталост рецидива након операције у периоду до 15-16 година веома висока - до 60%, што није типично за лечење одраслих пацијената. Ипак, операција остаје једини могући метод лечења цистичних тумора у детињству, једина опција може бити пункција гнојне цисте, антиинфламаторна конзервативна терапија и операција у каснијем периоду, под условом да тумор не изазива нелагодност и не провоцира функционалне поремећаје.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Циста на врату одрасле особе

Учесталост откривања циста у пределу врата код одраслих је прилично висока. Ово је аргумент у прилог једној од верзија које објашњавају етиологију развоја бенигних тумора врата. Према неким истраживачима, више од половине циста врата не може се сматрати конгениталним; код пацијената старости од 15 до 30 година, бранхиогене и медијалне неоплазме и фистуле се дијагностикују 1,2 пута чешће него код деце узраста од 1 до 5 година.

Циста на врату одрасле особе развија се брже него код детета, веће је величине, понекад достиже 10 центиметара. Медијалне цисте имају тенденцију да се често гноје, а латерални тумори су праћени израженијим симптомима и чешће се налазе поред фистула (удубљења). Поред тога, цисте на врату деце имају мање шансе да постану малигне, према статистици, само у 10% свих клиничких случајева. Код одраслих пацијената старијих од 35 година, учесталост дегенерације цисте врата у малигни процес достиже однос 25/100, односно на сваких сто случајева долази 25 дијагноза једне или друге врсте онколошке болести. По правилу, ово се може објаснити занемаривањем болести, која се одвија дуго без клиничких знакова и манифестује се симптомима већ у каснијим фазама развоја. Најчешће, малигнитет цисте представљају метастазе у лимфне чворове врата и бранхиогени рак. Правовремена дијагноза у раној фази помаже у елиминацији цисте врата и елиминисању ризика од тако озбиљне патологије. Први знак и алармантан симптом и за пацијента и за дијагностичара је повећање лимфних чворова. Ово је директна индикација за тражење примарног жаришта онколошког процеса. Поред тога, свако видљиво затварање на врату веће од 2 центиметра такође може указивати на озбиљну патологију и захтева веома пажљиву свеобухватну дијагностику. Искључивање претеће патологије може се сматрати индикацијом за прилично једноставну операцију уклањања латералне или средње цисте врата. Операција се изводи под ендотрахеалном анестезијом и траје не дуже од пола сата. Период опоравка не захтева специфичан третман, потребно је редовно посећивати лекара како би се пратио процес опоравка.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Дермоидна циста на врату

Дермоидна циста, где год да је локализована, дуго се развија асимптоматски. Изузетак може бити дермоидна циста на врату, јер њено увећање одмах примећује сама особа, поред тога, велике цисте ометају процес гутања хране. Дермоид је органоидна конгенитална формација која се, попут средње и латералне цисте, формира од остатака ембрионалних ткива - делова ектодерма, померених у једну или другу зону. Капсула цисте се формира од везивног ткива, унутра се налазе ћелије знојних, лојних жлезда, длаке и фоликула длаке. Најчешће се дермоиди локализују у сублингвалној или тироидно-лингвалној зони, као и у ткивима усне дупље, на дну, између хиоидне кости и унутрашње кости браде. Када се циста повећа, њен раст се, по правилу, дешава ка унутра, у сублингвалну регију. Ређе се циста може посматрати као атипична конвексна формација врата, па се дермоид на врату сматра прилично ретком патологијом. Дермоид расте веома споро и може се манифестовати симптомима током хормонских промена - током пубертета, током менопаузе. Циста, по правилу, не изазива бол, гнојење није типично за њу. У клиничком смислу, дермоидна циста врата је веома слична другим цистама овог подручја, није срасла са кожом, има типичан округли облик, кожа изнад цисте се не мења. Једини специфичан знак дермоида може бити његова гушћа конзистенција, која се утврђује током почетног прегледа палпацијом. Дермоидне цисте се у дијагностичком процесу разликују од атерома, хемангиома, трауматских епидермалних циста и лимфаденитиса.

Дермоидна циста се лечи само хируршки. Што се пре тумор уклони, мањи је ризик од малигнитета дермоидног тумора. Гнојна дермоидна циста се уклања током ремисије, када се инфламаторни процес смири: шупљина се отвара, садржај капсуле се евакуише. Циста се енуклеира унутар граница здраве коже. Након процедуре, рана брзо зараста, практично без ожиљака. Код одраслих, хируршко лечење дермоидне цисте на врату се врши под локалном анестезијом; код деце се операције изводе након 5 година под општом анестезијом. Лечење дермоида, по правилу, не изазива компликације, али је подручје врата изузетак. Хируршка интервенција у овој области је често повезана са потешкоћама, јер циста има блиску анатомску везу са мишићима и функционално важним артеријама. Дешава се да се фистула и хиоидна кост уклоне заједно са тумором како би се елиминисао ризик од рецидива. Прогноза за лечење дермоида на врату је повољна у 85-90% случајева, постоперативне компликације су изузетно ретке, рецидиви се чешће дијагностикују са непотпуним уклањањем капсуле цисте. Недостатак лечења или одбијање операције од стране пацијента може довести до упале, суппурације неоплазме, која је, поред тога, у 5-6% склона развоју у малигни тумор.

[ 16 ], [ 17 ]

Бранхиогена циста врата

Латерална шкржна циста или бранхиогена циста врата је конгенитална патологија која се формира из епителних ћелија шкржних џепова. Етиологија латералних циста је мало проучавана - постоји верзија о пореклу бранхиогених формација из гоитроглантарингеалног канала, али она и даље изазива контроверзе. Неки лекари су уверени да на формирање шкржних тумора утиче ембрионални раст лимфних чворова, када су ћелије пљувачних жлезда укључене у њихову структуру, ову хипотезу потврђују хистолошки резултати прегледа цисте и присуство лимфоидног епитела у њиховој капсули.

Најчешће тумачење патогенезе латералних циста је:

1. Бранхиогене неоплазме локализоване изнад хиоидне кости развијају се из рудиментарних остатака шкржног апарата.
2. Цисте које се налазе испод подручја хиоидне кости формирају се из ductus thymopharyngeus – гушаво-ждреног канала.

Бранхиогена циста врата се веома ретко дијагностикује у раној фази развоја, након што се формира у материци, чак и након рођења детета се не манифестује клинички и дуго се развија латентно. Први симптоми и визуелне манифестације могу се појавити под утицајем провоцирајућих фактора - инфламаторног процеса, трауме. Често се латерална циста дијагностикује као једноставан апсцес, што доводи до терапијских грешака када након отварања цисте почиње супурација и формира се перзистентна фистула са пролазом који се не затвара.

Знаци раста цисте могу укључивати отежано гутање хране, периодичне болове у врату због притиска тумора на васкуларно-нервни чвор. Неоткривена циста може нарасти до величине великог ораха, када постане визуелно видљива, формирајући карактеристичну избочину са стране.

Главни симптоми формиране бранхиогене цисте:

• Повећање величине.
• Притисак на васкуларно-нервни сноп врата.
• Бол у подручју тумора.
• Супурација цисте повећава бол.
• Ако се циста сама отвори у усну дупљу, симптоми привремено нестају, али фистула остаје.
• Ако је циста велика (више од 5 цм), може се променити тембар гласа пацијента и развити промуклост.
• Циста која се сама отворила склона је рецидиву и праћена је компликацијама у облику флегмона.

Латерална циста захтева пажљиву диференцијалну дијагнозу; мора се одвојити од следећих патологија максилофацијалне регије и врата:

• Дермоид врата.
• Лимфангиом.
• Хемангиом.
• Лимфаденитис.
• Апсцес.
• Цистична хигрома.
• Липома.
• Акцесорна тимусна жлезда.
• Туберкулоза лимфних чворова врата.
• Анеуризма.
• Неурофиброма.
• Лимфосарком.

Бранхиогени тумор врата се лечи само радикалним хируршким методама; било које конзервативне методе не могу бити ефикасне и често се завршавају рецидивима.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Конгенитална циста врата

Конгениталне цисте и фистуле у пределу врата конвенционално се деле на два типа - средње и латералне, иако постоји детаљнија класификација, која се обично користи у оториноларингологији и стоматологији. Конгенитална циста врата може се налазити у различитим областима, имати специфичну хистолошку структуру, због ембрионалног извора развоја.

Шездесетих година прошлог века, на основу резултата проучавања неколико стотина пацијената са патолошким неоплазмама врата, састављена је следећа шема:

Врста цисте	Извор	Површинска зона врата	Локација на врату (половина)	Дубина постављања
Медијална циста	Дуктус тироглосус - тироглосални канал	У средњој, предњој зони	Горњи део врата	Дубоко
Бранхиогена циста	Arcus branchialis – шкржни лукови (рудименти)	Са стране, ближе предњој зони	Горе или ближе средини са стране	Дубоко
Тимофарингеална циста	Рудименти тимофарингеалног канала	Са стране	Између друге и треће фасције врата	Дубоко на неуроваскуларном снопу
Дермоидна циста	Рудименти ембрионалних ткива	У било којој зони	Доња половина	Површно

Конгенитална циста врата се дијагностикује релативно ретко и чини не више од 5% свих туморских неоплазми максилофацијалне регије. Сматра се да се латералне, бранхиогене цисте формирају ређе од средњих, иако данас не постоје поуздани статистички подаци. То је због малог броја клинички манифестованих циста у раном узрасту, са прилично великим процентом грешака у тачној дијагнози ових патологија и, у већој мери, због чињенице да је циста врата слабо проучена као специфична болест.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Конгениталне цисте и фистуле врата

Конгениталне цисте и фистуле у пределу врата сматрају се ембрионалним развојним дефектима који се формирају између 3. и 5. недеље трудноће.

Латералне, бранхијалне цисте и фистуле развијају се из делова бранхијалних лукова, ређе из трећег фарингеалног синуса. Бранхиогени тумори су најчешће унилатерални, односно формирају се на једној страни врата. Локализација латералних неоплазми је типична - у површинском делу стерноклеидомастоидног мишића, еластичне су структуре, прилично густе, не изазивају бол при палпацији. Латерална циста се може дијагностиковати у раном узрасту, али често постоје случајеви њеног откривања у каснијем периоду, у 3-5% случајева циста се открива код пацијената старијих од 20 година. Дијагноза латералног тумора је тешка због неспецифичности, а понекад и одсуства симптома. Једини јасни критеријуми могу бити локализација цисте и, наравно, подаци дијагностичких мера. Бранхиогена циста се одређује ултразвуком, фистулограмом, сондирањем, контрастом, бојењем пункцијом. Латерална циста се може лечити само хируршки; уклања се цела капсула и њен садржај, све до краја отвора фистуле у пределу крајника.

Медијалне конгениталне цисте и фистуле такође имају ембрионално порекло, најчешће су узроковане дисплазијом фарингеалног џепа, незатварањем тироглосалног канала. Локализација медијалне цисте је одређена њиховим називом - у средини врата, ређе се налазе у субмандибуларном троуглу. Циста може остати латентна дужи период, без клиничких манифестација. Ако се медијална циста гноји или повећава, посебно у почетној фази упале, пацијент може осећати нелагодност приликом јела, што се претвара у подношљив бол.

Медијанске неоплазме на врату се такође лече хируршки. Радикална ексцизија цисте заједно са капсулом и делом хиоидне кости гарантује одсуство рецидива и повољан исход операције.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Циста лимфног чвора на врату

Циста цервикалног лимфног чвора не припада увек категорији конгениталних неоплазми, иако се често открива одмах након рођења или у узрасту до 1,5 године. Етиологија цисте лимфног чвора је нејасна и још увек је предмет проучавања лекара ОРЛ-а. Током ембриогенезе, лимфни систем пролази кроз поновљене промене, конгенитални етиолошки фактор је очигледно последица трансформације лимфних чворова у овалне вишекоморне формације услед дисплазије ембрионалних ћелија. Лимфангиом - циста лимфног чвора на врату је специфичне структуре, има веома танке зидове капсуле, који су изнутра обложени ендотелним ћелијама. Типична локализација лимфангиома је доњи део врата са стране, када се увећа, циста се може проширити на ткива лица, на дно усне дупље, на предњи медијастинум (код одраслих пацијената). Према структури, циста лимфног чвора може бити оваква:

• Кавернозни лимфангиом.
• Капиларни кавернозни тумор.
• Цистични лимфангиом.
• Цистични кавернозни тумор.

Циста се формира у дубоким слојевима врата, компресујући трахеју и може изазвати асфиксију код новорођенчади.

Дијагноза циста лимфних чворова на врату је прилично једноставна, за разлику од одређивања других врста конгениталних циста. Да би се разјаснила дијагноза, врши се ултразвук, а пункција се сматра обавезном.

Лечење такве патологије захтева хируршку интервенцију. У случају претећих симптома, операција се врши без обзира на старост како би се избегла асфиксија. У случају некомпликованог развоја лимфангиома, хируршке манипулације су назначене од 2-3 године.

Код одојчади, лечење се састоји од пункције и аспирације ексудата лимфангиома; ако се дијагностикује да је циста лимфног чвора вишекоморна, пункција неће дати резултате и неоплазма мора бити искључена. Уклањање цисте подразумева исецање мале количине оближњег ткива како би се неутралисао притисак на респираторни тракт. Радикална операција може се извршити након што се стање пацијента побољша у старијој доби.

Дијагноза цисте врата

Дијагноза цистичних формација у пределу врата се и даље сматра тешком. То је због следећих фактора:

• Изузетно оскудне информације о патологији уопште. Информације постоје у изолованим варијантама, слабо су систематизоване и немају опсежну статистичку базу. У најбољем случају, истраживачи наводе примере проучавања болести 30-40 људи, што се не може сматрати објективним, општеприхваћеним информацијама.
• Дијагноза циста на врату је тешка због недостатка проучавања етиологије болести. Постојеће верзије и хипотезе о патогенези конгениталних циста на врату су и даље предмет периодичних дискусија међу лекарима у пракси.
• Упркос постојећој међународној класификацији болести, МКБ-10, циста врата остаје недовољно систематизована и класификована болест по типу.
• Клинички се разликују само две опште категорије циста - средње и латералне, које се очигледно не могу сматрати јединим врстама.
• Најтеже је дијагностиковати латералне и шкржне цисте, јер су по клиничкој презентацији веома сличне другим туморским патологијама врата.

Диференцијална дијагноза циста врата је веома важна, јер одређује исправну и прецизну тактику хируршког лечења. Међутим, једини могући метод лечења може се сматрати и тешкоћом и олакшањем, пошто је свака врста цистичне формације у максилофацијалној регији, по правилу, подложна уклањању, без обзира на диференцијацију.

Дијагностичке мере укључују употребу следећих метода:

• Визуелни преглед и палпација врата, укључујући лимфне чворове.
• Ултразвук.
• Фистулограм.
• Пункција према индикацијама; могућа је пункција употребом контрастног средства.

Следећи подаци могу се користити као специфични дијагностички критеријуми:

Локализација	Опис локације
Латерална локализација
Цисте изазване аномалијама шкржног апарата, бранхиогене цисте	Предња зона стерноклеидомастоидног мишића, између гркљана и стилоидног наставка
Средња зона:
Циста тироглосалног канала Дубока цистична формација сублингвалне жлезде Дермоидна циста Циста гуше	Кврга са тумором у средњем делу врата поред хиоидне кости Средиште врата до дна уста Еластична формација у пределу браде, испод ње Испод средине врата
Цео врат
Лимфангиом Инвазивни хемангиом	Вишекоморна формација одређена ултразвуком У пределу скаленског, трапезног или стерномастоидног мишића

Конгениталне цисте врата треба разликовати од следећих болести:

• Туберкулоза лимфних чворова врата.
• Лимфогрануломатоза.
• Анеуризма.
• Хемангиом.
• Лимфоми.
• Циста штитне жлезде.
• Апсцес.
• Лимфаденитис.
• Струма језика.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Лечење цисте врата

Ако се пацијенту дијагностикује циста на врату, посебно када је пацијент дете, одмах се поставља питање - да ли је могуће конзервативно лечити овај тумор. Одговор на ово питање је недвосмислен - лечење цисте на врату може бити само хируршко. Ни хомеопатија, ни пункција цисте, ни такозване народне методе, нити компреси неће дати резултате, штавише, преплављени су озбиљним компликацијама. Чак и узимајући у обзир прилично ретко откривање конгениталних циста у пределу врата, не треба заборавити на ризик од 2-3% малигнитета таквих тумора. Поред тога, благовремена операција у раним фазама, када се циста још није повећала, доприноси најбржем зарастању ожиљка, који је готово невидљив после 3-4 месеца.

Упаљене или гнојне цисте подлежу почетној антиинфламаторној терапији (отварање апсцеса); када се акутни период неутралише, врши се операција.

Лечење цисте на врату се сматра мањом операцијом која се изводи планирано.

Медијалну цисту треба уклонити што је пре могуће како би се елиминисао ризик од њене инфекције хематогеним путем. Екстирпација цисте се врши под локалном анестезијом, током поступка се тумор исецка заједно са каналом. Ако се током отварања ткива врата пронађе фистула, њен ток се „боји“ увођењем метилен плавог ради јасне визуелизације. Ако се дуктус тироглосус (тироглосни канал) не затвори, може се уклонити до форамен цекума – слепог отвора језика. Део хиоидне кости се такође исецка када се она срасте са цистичном фистулом. Ако се операција изведе пажљиво и сви структурни делови цисте се потпуно уклоне, рецидив се не примећује.

Бранхиогене цисте такође подлежу радикалној екстирпацији. Циста се исецка заједно са капсулом, могуће заједно са откривеном фистулом. Компликоване бранхијалне цисте могу захтевати истовремену тонзилектомију. Лечење латералне цисте врата је компликованије, јер је њена локализација повезана са ризиком од оштећења више крвних судова. Међутим, статистика не представља никакве алармантне чињенице о постоперативним компликацијама. Ово потврђује скоро 100% безбедност хируршког лечења, поред тога, остаје једина општеприхваћена метода која помаже у уклањању цисте врата.

Уклањање цисте на врату

Конгениталне цисте у пределу врата подлежу радикалном уклањању без обзира на врсту и локацију. Што се циста пре уклони са врата, мањи је ризик од компликација у облику апсцеса, флегмона или малигног тумора.

Медијална циста врата се уклања хируршки. Операција се изводи код одраслих и деце од 3 године. Операција је индикована и код беба, под условом да је циста гнојна и представља претњу у смислу поремећаја процеса дисања и опште интоксикације организма. Код одраслих пацијената, медијална циста треба да се уклони ако је дефинисана као бенигни цистични тумор већи од 1 центиметра. Циста се потпуно исецка, укључујући и капсулу, што обезбеђује њену потпуну неутрализацију. Ако ткиво цисте остане у врату, могући су вишеструки рецидиви. Обим хируршке интервенције одређује много фактора - старост пацијента, величина формације, локација цисте, њено стање (једноставна, гнојна). Ако се гној накупи у тумору, циста се прво отвара, врши се дренажа и антиинфламаторна терапија. Потпуно уклањање цисте врата могуће је само у фази смиривања упале. Такође, медијална циста се може уклонити заједно са делом хиоидне кости ако садржи цистични или фистулни прамен.

Латералне цисте се такође оперишу, али је њихово лечење нешто компликованије због специфичне анатомске везе између локације тумора и оближњих крвних судова, нервних завршетака и органа.

Аспирација циста врата и њихов третман антисептицима је неприкладан, јер су такви тумори склони поновљеним рецидивима. Савремена оториноларингологија је опремљена свим најновијим хируршким техникама, тако да се уклањање тумора често врши амбулантно уз минималну трауму ткива врата. Стационарно лечење је индицирано само за децу, старије пацијенте или компликоване цисте. Прогноза за лечење уз рану дијагнозу и пажљиво изведену радикалну операцију је повољна. Рецидив процеса је изузетно редак, што се може објаснити нетачном дијагнозом или погрешно одабраном хируршком техником.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Операција уклањања цисте на врату

Савремена операција уклањања цисте не би требало да плаши пацијента; најновије технике, укључујући нежну перкутану интервенцију, сугеришу отпуст пацијента дан након што је тумор енуклеиран. Сврха хируршке процедуре је да се капсула и садржај цисте исецкају унутар здравих ткива врата, без оштећења околног васкуларног система и оближњих органа. Наравно, операција уклањања цисте није једноставна. На крају крајева, врат је анатомски повезан са важним артеријама и многим функцијама, укључујући процес гутања и говора. Прецизна дијагностика и пажљиве хируршке манипулације су могуће ако је циста ван запаљенског процеса и не гноји се. Ако се дијагностикује упала, прво се примењује антиинфламаторна терапија, ублажавају се акутни симптоми у облику бола, а може се извршити инцизија за дренирање гнојног садржаја. Када процес пређе у ремисију, операција се изводи довољно брзо и без компликација. Радикална ексцизија свих делова цисте је главни задатак хирурга.

Екстирпација (уклањање) цисте на врату односи се на такозване мање операције и најчешће се изводи под ендотрахеалном анестезијом. Протоколи поступка могу варирати у зависности од врсте формације и њене величине, али генерално шема је следећа:

• Ендотрахеална анестезија.
• Хоризонтални рез (за средњу цисту) у подручју формације дуж површине цервикалног набора. Да би се уклонила бранхиогена циста, рез се прави дуж ивице стерноклеидомастоидног мишића.
• Дисекција коже и ткива.
• Дисекција мишића и фасције.
• Идентификација видљиве цистичне формације и њено исецање заједно са капсулом унутар граница здравог ткива.
• Приликом уклањања средње цисте, врши се ресекција дела хиоидне кости.
• Дебридман ране.
• Хемостаза.
• Шивање ране и дренирање шупљине.
• Лечење рана.
• Наношење фиксирајућег асептичног завоја.
• Постоперативно динамичко посматрање.
• Праћење хемодинамике и стања коже.
• Контрола гутања и говорних функција.
• Уклањање шавова.
• Ултразвучна контрола за 2-3 месеца.

Затим се прописује ресторативна терапија према индикацијама и шав се третира посебним апсорбујућим геловима, на пример, Контратубекс. Савремене хируршке технике подразумевају такве „накитне“ резове да након операције пацијент практично не остаје без ожиљака.

Превенција циста на врату

Пошто се цисте врата сматрају конгениталним, не постоје препоруке за превенцију таквих патологија. Превенција циста врата у смислу спречавања гнојења и малигнитета састоји се у благовременим диспанзерским прегледима. Ретки случајеви откривања цистичних формација у првој години живота не искључују њихово откривање у каснијем узрасту, чак и уз асимптоматски ток процеса. Сваки искусни отоларинголог, прегледајући дете, спроводи све потребне и прилично једноставне прегледе - визуелно откривање видљивих патологија гркљана, ждрела и врата, палпацију лимфних чворова и врата. Најмањи знаци тумора су разлог за детаљније дијагностичке мере. Упркос чињеници да се циста врата лечи само хируршким методама, њено уклањање је гаранција да се у овој области неће развити патолошки процес, посебно рак.

Ако се циста манифестује израженим симптомима, боли и гноји, одмах треба да контактирате специјалисту и да се не бавите самолечењем. Туморске формације су веома осетљиве на термичке процедуре, тако да разни кућни рецепти, облози могу само погоршати болест и довести до компликација.

Превенција циста на врату, иако није развијена као мера за спречавање туморских формација, ипак је могућа као рутинске мере за побољшање здравља и вођење здравог начина живота, што укључује редовне прегледе код лекара који присуствује.

Прогноза цисте врата

Пошто се конгенитална циста врата лечи само хируршким путем, као и код било које друге операције, постоји ризик од компликација. По правилу, 95% хируршких интервенција је успешно, лечење се спроводи амбулантно и пацијенту није потребна хоспитализација. Међутим, накнадно динамичко посматрање је индицирано за буквално све пацијенте, јер прогноза циста врата зависи од постоперативног периода опоравка. Поред тога, врат се сматра специфичном топографском анатомском зоном повезаном са мишићима, нервним завршецима, виталним органима, па је операција у овој области много тежа него уклањање цистичних формација на другим местима. То је због ризика од оштећења великих крвних судова врата, на пример, приликом уклањања средње цисте, која се налази у близини каротидне артерије. Такође је тешко енуклеирати неоплазму која је блиско срасла са зидовима ткива врата.

Обим хируршког захвата одређује величина цисте, мали тумори се уклањају лапароскопски, велике формације захтевају радикалну ексцизију како би се избегли рецидиви. Прогноза цисте врата, или боље речено прогностичке претпоставке засноване на резултатима лечења, обично је повољна, са изузетком случајева откривања малигних жаришта током операције. Бранхиогене цисте су склоне малигнитету, који су 1,5 пута чешћи од медијалних циста, па се такве врсте формација морају уклонити што је раније могуће како би се спречио развој бранхиогеног карцинома.

Циста врата се сматра прилично ретком конгениталном патологијом, која, према статистици, чини 2 до 5 процената свих тумора максилофацијалне регије и врата који захтевају хируршко лечење. Упркос малом броју, такве цистичне формације су прилично сложена болест, јер је њихова дијагноза тешка и захтева диференцијацију од многих болести у овој анатомској зони. Опасност од конгениталних циста врата лежи у асимптоматском развоју, поред тога, у 10% случајева цисте су праћене фистулама, а у 50% имају тенденцију да се гноје и носе ризик од ширења инфекције по целом телу. Стога, ако се открије бенигни цистични тумор, нема потребе одлагати операцију, што се пре циста уклони, мањи је ризик од њеног развоја у малигни процес и брже ће доћи до опоравка. Благовремена радикална енуклеација цисте и адекватан постоперативни третман гарантују скоро 100% повољан исход.