Хилоторакс

Хилоторакс је накупљање лимфне течности у грудној дупљи. То је озбиљно и често опасно по живот стање, које често узрокује кардиопулмоналну инсуфицијенцију, метаболичке, електролитске и имунолошке поремећаје.

Класификација хилоторакса:

• конгенитални хилоторакс;
• трауматски хилоторакс;
• нетрауматски хилоторакс.

Хилозни плеурални излив код новорођенчади може се појавити спонтано, са конгениталним аномалијама грудног канала или траумом при рођењу. Узроци конгениталног хилоторакса могу бити аномалије у развоју канала: аномалије у повезивању грана канала током ембриогенезе, конгениталне фистуле канала, конгенитална интрадуктална опструкција.

Трауматски хилоторакс може се јавити након трауме и хируршких интервенција на органима грудног коша: операција срца, аорте, једњака, плућа, структура симпатичког система. Оштећење торакалног канала током операције је донекле олакшано његовим абнормалним током, што се примећује код више од 50% пацијената. Оштећење канала на врату може се јавити током биопсије лимфних чворова и блокада новокаином.

Нетрауматски хилоторакс може бити узрокован туморима. Конкретно, лимфоми и неуробластоми понекад доводе до опструкције торакалног канала, а код лимфангиоматозе, хилозни излив се понекад појављује и у плеуралној и у абдоминалној шупљини. Нетрауматски хилоторакс се такође може развити са тромбозом горње шупље вене и субклавијалних вена, анеуризмом аорте, филаријазом, инсуфицијенцијом десне коморе итд.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Како се хилоторакс манифестује?

Симптоми који се манифестују могу укључивати акутну респираторну инсуфицијенцију, првенствено тахипнеју и цијанозу. Физички преглед открива симптоме накупљања течности у плеуралној шупљини - извесно испупчење зида грудног коша на захваћеној страни, скраћивање перкусионог звука и слабљење дисања, померање срчаног импулса на супротну страну. Секвестрација лимфне течности у плеуралним шупљинама може довести до метаболичких поремећаја: хипопротеинемије, метаболичке ацидозе, поремећаја воде, електролита и имунитета. Понекад, код трауматског хилоторакса, прође неколико недеља од тренутка оштећења канала до манифестације симптома. То је због развоја хилома испод медијастиналне плеуре, који потом пробија плеуралну шупљину.

Како препознати хилоторакс?

У овом случају, излив се детектује у плеуралним шупљинама, што се утврђује рендгенским снимком грудног коша или ултразвуком. Волуминозни хилоторакс, дијагностикован антенатално ултразвуком, може изазвати тешки респираторни дистресни синдром одмах након рођења и, сходно томе, захтевати хитну плеуралну пункцију. Приликом аспирације излива код новорођенчади, обично се добија бистра сламнато-жута течност (ако дете није храњено). Излив постаје млечне боје код деце која су претходно храњена. Анализа излива обично открива повећан садржај липида (више од 4-6 г/л) и протеина (изнад 30 г/л - његов садржај у плазми), ниво триглицерида прелази 13 ммол/л. Микроскопија показује превласт лимфоцита до 80-90%. Ови подаци потврђују да је излив добијен током пункције лимфа. Повећање телесне температуре није типично.

Хилоперикардијум такође може инфилтрирати медијастинум и акумулирати се у перикардијалној шупљини (хилоперикардијум). У овом случају, на рендгенском снимку грудног коша појављује се симптом медијастиналне експанзије или експанзије срчане сенке. Са повећањем хилоперикардијума могу се развити хемодинамски знаци - компресија срца (тампонаде) - срчана инсуфицијенција. Перикардијална пункција омогућава постављање тачне дијагнозе.

Такође је могућа комбинација хилоторакса и хилоперитонеума. Ова стања се могу смењивати током периода лечења.

Како се лечи хилоторакс?

Лечење деце са хилотораксом треба почети тоталном парентералном исхраном и плеуралним пункцијама (перикардијалним пункцијама у случају хилоперикардијума). Уколико су поновљене плеуралне пункције неефикасне, мора се извршити дренажа плеуралне шупљине. Прелазак детета на тоталну парентералну исхрану заправо доводи до престанка стварања лимфе, што може олакшати опоравак. Алтернатива преласку детета на тоталну парентералну исхрану јесте примена посебних смеша у облику триглицерида кратког и средњег ланца (МЦТ).

Конгенитални хилоторакс код новорођенчади се обично може лечити плеуралним пункцијама или дренажом грудног коша. Нетрауматски хилоторакс код старије деце је разлог за искључивање интеркурентних болести или малигнитета. Код трауматског хилоторакса, конзервативно лечење је такође обично ефикасно.

Дуготрајни хилоторакс доводи до стварања угрушака, адхезија и ограничења у плеуралној шупљини, што отежава уклањање овог садржаја.

Уколико нема позитивне динамике дуже од 14 дана или ако се развију тешки метаболички поремећаји, индикована је хируршка интервенција. Операција избора је лигатура грудног канала на месту дефекта или изнад дијафрагме. Операција је ефикасна у 96% случајева. Добра алтернатива стандардној операцији из торакотомијског приступа је торакоскопска лигатура или клиписање грудног канала. Да би се побољшала визуелизација канала, користи се преоперативно давање масне хране кроз сонду: павлака, павлака, путер или маслиново уље. У случајевима када није могуће визуелизовати грудни канал, мишићне масе и ткиво између аорте и азигос вене изнад дијафрагме се ушивају. У тешким случајевима може се извршити привремено плевроперитонеално шантовање.