Клизање мехурића

Хидатиформни младеж је пролиферација трофобластног ткива код трудница или недавно трудних жена. Симптоми могу укључивати хиперекстензију материце, повраћање, вагинално крварење и прееклампсију, посебно у раној трудноћи. Дијагноза се поставља бета-хЦГ и ултразвуком карлице, а потврђује биопсијом. Тумори се уклањају одвојеном дијагностичком киретажом. Ако болест потраје након уклањања тумора, прописује се хемотерапија.

Епидемиологија

Гестацијска трофобластна болест се обично јавља код жена репродуктивног доба, са само неколико случајева код жена у перименопаузи. Изузетно је ретка код жена у постменопаузи. [ 1 ]

Хидатиформна моља је најчешћа код жена млађих од 17 или старијих од 35 година. У Сједињеним Државама, ови тумори се дијагностикују са учесталошћу од 1 на 2.000 трудноћа. У азијским земљама, из непознатих разлога, откривају се са учесталошћу од 2 на 1.000 трудноћа. [ 2 ] Више од 80% случајева хидатиформне моље су бенигни и спонтано регресирају. У другим случајевима, тумори могу перзистирати, имати тенденцију инвазивног раста; у 23% случајева могу постати малигни и формирати хориокарцином.

Хориокарцином се јавља код приближно 1 од 20.000 до 40.000 трудноћа у Сједињеним Државама и 3 до 9 од 40.000 трудноћа у Југоисточној Азији и Јапану.[ 3 ]

Шта узрокује хидатиформну кртицу?

Гестацијска трофобластна болест је тумор који потиче из трофобласта који окружује бластоцисту и продире у хорион и амнион. Ова болест се може јавити током или након интраутерине или ванматеричне трудноће. Ако се болест јави током трудноће, спонтаног побачаја, онда је карактеристично присуство еклампсије, интраутерине смрти фетуса; фетус ретко преживљава. Неки облици тумора су малигни, али се примећују и бенигни тумори који се понашају агресивно. [ 4 ]

Фактори ризика укључују касну трудноћу, вишеструке трудноће, историју спонтаних побачаја, исхрану богату бета-каротеном, исхрану богату мастима, етничку припадност, изложеност токсинима из животне средине, пушење, конзумирање алкохола, социоекономски статус, изложеност хербицидима итд. [ 5 ], [ 6 ]

Патоморфологија

Класификација болести заснива се на морфолошким подацима. Хидатиформна мола је патолошка трудноћа у којој ресице постају едематозне, а трофобластно ткиво пролиферише. Деструктивни хориоаденом (инвазивна хидатиформна мола) је локална инвазија миометријума хидатиформном молом.

Хориокарцином је инвазивни, обично широко метастатски тумор састављен од малигних трофобластних ћелија и дефектних едематозних ресица; већина ових тумора се развија након хидатидиформног мола. Трофобластични тумори плацентарне локације (најређи) састоје се од средњих трофобластних ћелија које перзистирају након трудноће. Могу да инвадирају суседна ткива или метастазирају.[ 7 ]

Ризик од хориокарцинома се повећава код жена млађих од 20 година и код жена старијих од 39 година. [ 8 ]

Симптоми хидатиформне кртице

Почетни симптоми хидатиформне моле најчешће се примећују у раним фазама трудноће, материца постаје већа него што се очекивало и увећава се до 10-16 недеља трудноће. Ова патологија се карактерише крвавим исцедком, недостатком покрета фетуса, недостатком срчаних тонова ембриона и јаким повраћањем код труднице. Детекција ткива сличног грожђу може се користити за сумњу на ову болест. Наилазе на компликације као што су заразне болести материце, сепса, хеморагични шок и прееклампсија, које се могу приметити у раним фазама трудноће. Плацентални део трофобластног тумора може изазвати крварење.

Хориокарцином се симптоматски манифестује као резултат метастаза. Хидатиформна мола не нарушава плодност, али предиспонира пренаталним или перинаталним компликацијама (нпр. конгениталне малформације, спонтани побачаји).

Дијагностика

Ако се сумња на хидатиформну младеж, врше се одређивање нивоа хЦГ у серуму и ултразвук карлице. Ако се открију високи нивои хЦГ, дијагноза се може претпоставити и потврдити биопсијом. [ 9 ], [ 10 ]

Лечење хидатиформне моле

Хидатиформни младеж, инвазивни младеж и плацентарни део трофобластног тумора се евакуишу вакуумском киретажом. Ако порођај није планиран, хистеректомија може бити алтернатива. Након уклањања тумора, гестацијска трофобластна болест се обично клинички класификује како би се утврдила потреба за додатним лечењем. Поновљена киретажа материце изгледа да спречава перзистентну болест и смањује потребу за накнадном хемотерапијом.[ 11 ]

Клиничка класификација не одговара морфолошкој класификацији. Уради се рендгенски снимак грудног коша и одређују се нивои хЦГ у серуму. Ако се ниво хЦГ не нормализује у року од 10 недеља, болест се класификује као перзистентна. Ако болест потраје, треба извршити ЦТ скенирање мозга, грудног коша, абдомена и карлице. На основу података прегледа, хидатиформни младеж треба класификовати као неметастатски или метастатски. Код метастатске болести, ризик од смрти може бити низак или висок.

NIH (Национални институти за здравље) прогностички критеријуми за метастатску гестацијску трофобластну болест

• Излучивање хЦГ урином веће од 100.000 ИЈ у року од 24 сата
• Трајање болести дуже од 4 месеца (почев од претходне трудноће)
• Метастазе у мозгу или јетри
• Болест након трудноће (постпорођајна)
• Садржај хЦГ у крвном серуму је већи од 40.000 мИУ/мл
• Неефикасна претходна хемотерапија са више од 8 циклуса (СЗО)

Перзистентна трофобластна болест се обично лечи хемотерапијом. Лечење хидатидиформне моле се сматра успешним ако су три узастопна нивоа серумског бета-хЦГ нормална (у недељним интервалима). Прихватљиви орални контрацептиви се обично прописују на 6-12 месеци; алтернативно, може се користити било која ефикасна метода контрацепције. Неметастатска болест може се лечити монохемотерапијом користећи један хемотерапијски лек (метотрексат или дактиномицин). Од одобрених лекова, метотрексат (MTX) је најчешће коришћен са добрим терапијским индексом. [ 12 ] Алтернативно, хистеректомија се може извршити код пацијената старијих од 40 година или код пацијената који желе стерилизацију, као и код пацијената са тешком инфекцијом или неконтролисаним крварењем.

Ако је монохемотерапија неефикасна, онда се прописује хистеректомија или полихемотерапија. У ствари, 100% пацијената са неметастатском болешћу може се излечити. [ 13 ]

Најчешће коришћени режим полихемотерапије је етопозид, метотрексат и актиномицин D наизменично са циклофосфамидом плус винкристин (EMA-CO) као терапија прве линије за пацијенте са високоризичним обликом болести.[ 14 ],[ 15 ],[ 16 ]

Метастатска болест ниског ризика лечи се моно- или полихемотерапијом. Метастатска болест високог ризика захтева агресивну полихемотерапију. Излечење се јавља код 90-95% пацијената са болешћу ниског ризика и код 60-80% са болешћу високог ризика.

Каква је прогноза за хидатиформну кртицу?

Надзор након хемотерапије треба да укључује ултразвучни мониторинг након третмана. Дуплекс ултрасонографија игра важну улогу у надзору болести ниског ризика, а пажљиво праћење серумског β-хЦГ је неопходно. Већина рецидива се јавља у првој години након завршетка хемотерапије. Општеприхваћени распоред надзора β-хЦГ је недељно мерење β-хЦГ током 6 недеља након хемотерапије, након чега следе мерења сваке две недеље до 6 месеци након хемотерапије. Након тога, мерење β-хЦГ се врши два пута годишње током 5 година. [ 17 ]

Хидатиформна младеж се понавља у приближно 1% наредних трудноћа. Пацијенткињама које су имале хидатиформну младеж ради се ултразвук рано у наредним трудноћама.