Бубрежна инсуфицијенција код рака

Скоро код трећине пацијената који пате од онколошких болести и примљени су на одељење интензивне неге откриће се бубрежна дисфункција. У овом случају, најчешће, у приближно 80% случајева, примећују се различите тубуларне дисфункције. У 10% случајева, нефропатија се манифестује као тешка акутна бубрежна инсуфицијенција или хронична бубрежна инсуфицијенција, чије лечење подразумева терапију замене бубрежне функције.

[ 1 ], [ 2 ]

Узроци отказивања бубрега код рака

Нефропатија се развија као резултат разних операција, великог губитка крви, употребе нефротоксичних лекова и специфичних узрока код онколошких болести:

• Хируршка интервенција која укључује ресекцију једног бубрега, или нефректомију, повећава функционално оптерећење преосталог бубрега.
• Ресекција и пластична хирургија уретера и бешике доводи до поремећаја одлива и апсорпције урина из црева.
• Ресекција и пластична хирургија доње шупље вене и бубрежних вена услед тромбозе тумора или ретроперитонеалних тумора изазива термичку исхемију током операције и/или поремећаје протока крви у постоперативном периоду.
• Хируршка интервенција праћена опсежном траумом ткива, губитком крви и нестабилном хемодинамиком, која захтева употребу катехоламина интраоперативно и у раном постоперативном периоду, доприноси развоју нефропатије.
• Употреба нефротоксичних лекова (антибиотици, декстрани, итд.). Нефропатија се манифестује повећањем нивоа креатинина и урее (за 1,5-2 пута), смањењем брзине диурезе на 25-35 мл/х. Ређе се примећује умерено повећање нивоа К+, које не прелази 5,5-6 ммол/л.
• Специфични узроци нефропатије код туморских болести најчешће су повезани са опструкцијом уринарног тракта или великих бубрежних крвних судова тумором, нефротоксичним ефектима антитуморских лекова и лекова за потпорну терапију, поремећајима у метаболизму електролита и пурина током антитуморског лечења, заменом бубрежног паренхима туморским ткивом и оштећењем бубрега зрачењем.

Могући узроци бубрежне инсуфицијенције повезани са присуством туморске болести

	Узроци повезани са тумором	Узроци повезани са антитуморским третманом
Преренални	Хиповолемија и критична хипотензија (крварење, екстраренални губитак течности услед повраћања или дијареје, екстравазација течности услед полисерозитиса, итд.) Опструкција крвних судова бубрежне петељке туморским чвором или туморским тромбом бубрежних вена	Компликације постоперативног периода које доводе до развоја шока Тешка сепса, екстраренални губитак течности услед повраћања или дијареје Тромботичка микроангиопатија Хепаторенална тромбоза
Бубрежни	Тубулоинтерстицијски нефритис (са хиперкалцемијом и хиперурикемијом), инфилтрација бубрега тумором (рак бубрега, лимфом, леукемија), гломерулонефритис , амилоидоза.	Нефректомија или ресекција јединог функционалног бубрега Нефротоксични ефекат хемотерапијских лекова (цисплатин, метотрексат, итд.), адјувантних лекова (амфотерицин Б, аминогликозиди, бисфосфонати, хиперосмоларна радиоконтрастна средства) Нефропатија мокраћне киселине код синдрома брзе лизе тумора
Постренални	Опструкција уринарног тракта тумором (ретроперитонеални и карлични тумори, рак простате, рак бешике) Тампонада бешике услед крварења из тумора Висок интраабдоминални притисак (асцитес)	Нефролитијаза услед хиперкалцемије, хиперурикемије, тампонаде бешике

Узроци акутне бубрежне инсуфицијенције (АБИ) су обично исти као и узроци нефропатије, али делују у већој мери. Акутна тубуларна некроза је основа већине случајева АБИ, посебно у 80% случајева болести која се јавља на јединицама интензивне неге. Узрок акутне бубрежне инсуфицијенције у 50% случајева је исхемијско, а у 35% токсично оштећење бубрега. Главни узрок акутне тубулне некрозе код сепсе је тешка бубрежна хипоперфузија.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Како се развија отказивање бубрега код рака?

Патофизиолошка основа акутне бубрежне инсуфицијенције код рака су локални хемодинамски и исхемијски поремећаји, као и токсично оштећење тубуларних ћелија. У складу са овим поремећајима, брзина гломеруларне филтрације се смањује као резултат интрареналне вазоконстрикције са смањењем притиска гломеруларне филтрације, тубуларном опструкцијом, транстубуларним цурењем филтрата и интерстицијалном упалом.

Код тубуларне некрозе, по правилу, након 2-3 недеље, функција бубрега се обнавља, нивои урее и креатинина прогресивно се смањују, а клиничка слика се мења.

Клиничка слика акутне бубрежне инсуфицијенције манифестује се повећањем нивоа креатинина и урее (више од 2-3 пута), повећањем нивоа калијума у крви (више од 6 ммол/л), смањењем брзине диурезе (мање од 25 мл/х).

Класификација

Бубрежне дисфункције које се развијају у постоперативном периоду класификују се у две велике групе, које одређују даљу дијагностичку и лечењску тактику на одељењу интензивне неге - нефропатија и акутна бубрежна инсуфицијенција код рака.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Дијагноза бубрежне инсуфицијенције код рака

Дијагнозу олакшавају не само резултати клиничког и инструменталног прегледа, већ и подаци добијени као резултат прикупљања анамнезе и анализе претходног лечења.

Дијагностичке тактике за нефропатију укључују:

• спровођење биохемијског теста крви (ниво урее и креатинина),
• анализа кисело-базне равнотеже крви (pH и ниво електролита),
• општа анализа урина,
• одређивање клиренса креатинина (као динамички индикатор и за израчунавање доза лекова),
• Ултразвук бубрега (са проценом стања бубрежног крвотока, паренхима и система бубрежне карлице),
• бактериолошки преглед урина (да би се искључило погоршање хроничног пијелонефритиса).

[ 10 ], [ 11 ]

Индикације за консултације са другим специјалистима

Адекватна процена узрока акутне бубрежне инсуфицијенције, обим додатних испитивања и ефикасан третман захтевају координиран рад специјалиста интензивне неге, нефролога (одређивање обима нефролошке неге и пружање терапије замене бубрежне функције) и онколога. Међутим, мање од половине случајева тешке АРФ повезано је са специфичним (туморским) узроцима, у 60-70% случајева акутне бубрежне инсуфицијенције она се развија као последица шока и тешке сепсе.

Лечење отказивања бубрега код рака

Главни услов за успешно лечење нефропатије и АРФ код оперисаних пацијената је елиминисање или минимизирање максимално могућег броја узрока који доприносе њиховом развоју. Приликом разматрања тактике лечења акутне бубрежне инсуфицијенције, треба обратити пажњу на брзину повећања креатинина и калијума, укупну количину урина и присуство клиничких података о волуменском преоптерећењу пацијента, односно претњи ОЛ.

Лечење без лекова

Интензивна терапија акутне бубрежне инсуфицијенције, поред конзервативних метода које се користе код нефропатије, укључује и екстракорпоралну детоксикацију. Избор методе екстракорпоралне детоксикације, њено трајање и учесталост зависе од клиничке ситуације:

• изоловани ОПН - ГД,
• АРФ као део ПОН, на позадини сепсе, уз додатак АРДС-а - ХДФ-а,
• преваленција преоптерећења течношћу код пацијента (укључујући претњу од акутне плућне емболије) - изолована УФ.

Избор између продуженог или дискретног режима екстракорпоралне детоксикације одређен је првенствено тежином акутне бубрежне инсуфицијенције, као и стањем хемостазе (хипокоагулација, тромбоцитопенија) и хемодинамских система (потреба за катехоламинима, срчана аритмија).

Лечење лековима

Кључне тачке за корекцију нефропатије као део интензивне неге:

• Одржавање адекватног бубрежног протока крви, довољан волумен циркулишуће крви, епидурални блок.
• Побољшање реолошких својстава крви (дисагреганти, хепарини мале молекулске тежине).
• Прописивање специфичних раствора аминокиселина и ентералне исхране („-нефро“, „-ренал“).
• Узимање препарата лактулозе орално, ако је могуће.
• Стимулација диурезе по индикацији (фуросемид или осмотски диуретици).

Примена допамина у такозваној „реналној дози“ (1-3 мцг/кг x мин) не доводи до смањења нивоа креатинина, али код већине старијих пацијената са атеросклерозом бубрежних крвних судова изазива повећање брзине диурезе (повећава се функција излучивања воде), што је важно приликом спровођења инфузионе терапије.

Корекција ПОН, као што су хипотензија, респираторна и јетрена инсуфицијенција, панкреатитис, анемија (мање од 8-8,5 г/дл), јер дисфункција органа погоршава нефропатију и доводи до развоја АРФ.

Санација екстрареналних и бубрежних жаришта инфекције.

Прописивање нефротоксичних лекова само када је то апсолутно неопходно.

Прогноза бубрежне инсуфицијенције код рака

Трајање нефропатије обично не прелази 5-7 дана, даљи развој клиничке ситуације доводи или до њеног решавања или до развоја акутне бубрежне инсуфицијенције. Према француској мултицентричној студији, акутна бубрежна инсуфицијенција се дијагностикује код 48% септичких пацијената са стопом морталитета од 73% у овој групи. Сепса остаје један од главних узрока акутне бубрежне инсуфицијенције, упркос значајном напретку у интензивној нези, стопа морталитета пацијената са овом патологијом се није променила последњих деценија, остајући веома висока.