Бела грозница, или алкохолни делиријум.

Делиријум тременс, или акутна психоза изазвана алкохолом, примећује се код пацијената са зависношћу од алкохола у II-III стадијуму болести и карактерише се комбинацијом делиријусног синдрома и изражених соматовегетативних и неуролошких поремећаја.

Шта узрокује делиријум тременс?

Главни узроци делиријум тременса:

• тешке и дуготрајне преједања;
• употреба замена за алкохол;
• изражена соматска патологија;
• органско оштећење мозга.

Патогенеза алкохолног делиријума није у потпуности позната; претпоставља се да главни утицај имају поремећај метаболизма неуротрансмитера у централном нервном систему и тешка, првенствено ендогена, интоксикација.

Симптоми делиријум тременса

Према епидемиолошким студијама, први делиријум тременс се најчешће развија најраније 7-10 година од узнапредовалог стадијума алкохолизма. Алкохолни делиријум се обично развија на врхунцу синдрома апстиненције од алкохола (најчешће 2-4. дана) и, по правилу, манифестује се увече или ноћу. Рани знаци почетка делиријум тременса су немир и врпољење пацијента, тешка анксиозност и упорна несаница. Повећавају се знаци ексцитације симпатоадреналног система - бледило коже, често са плавкастим нијансом, тахикардија и артеријска хипертензија, хиперхидроза, умерена хипертермија. Увек присутни вегетативни поремећаји (атаксија, мишићна хипотонија, хиперрефлексија, тремор) су изражени у једном или другом степену. Примећују се карактеристични поремећаји равнотеже воде и електролита (дехидратација, хиперазотемија, метаболичка ацидоза итд.), промене у крвној слици (леукоцитоза, померање леукоцитарне формуле улево, повећана брзина седиментације еритроцита, повећан ниво билирубина итд.), субфебрилна температура.

Вегетативни и неуролошки поремећаји се јављају пре појаве поремећаја свести и трају дуго након њиховог смањења. Затим се горе описаним поремећајима придружују пареидолске илузије (равне слике променљивог, често фантастичног садржаја, обично засноване на стварно постојећем цртежу, орнаменту итд.). Илузорна перцепција околне средине брзо уступа место појави визуелних халуцинација. Психотични поремећаји могу бити нестабилни: када се пацијент активира, халуцинаторни поремећаји могу се на неко време смањити, па чак и потпуно нестати.

Редуковани облици делиријум тременса

Хипнагогични делиријум карактеришу бројни живописни, сценски слични снови или визуелне халуцинације приликом заспања или затварања очију. Повећање психотичних симптома се примећује увече и ноћу, карактерише их благи страх, афект изненађења и соматовегетативни симптоми типични за делиријумски поремећај. Садржај халуцинација је разнолик: могу бити застрашујуће слике (на пример, опасна потера) и авантуристичке авантуре. У неким случајевима, пацијент се пребацује у халуцинаторно окружење, што указује на делимичну дезоријентацију. Приликом отварања очију или буђења, критички став према виђеном се не обнавља одмах и то може утицати на понашање и изјаве пацијента. Хипнагогични делиријум тременс обично траје 1-2 ноћи и може се заменити алкохолним психозама различите структуре и облика.

Хипнагогични делиријум тременс фантастичног садржаја (хипнагогични онеиризам) разликује се од горе описане варијанте по фантастичном садржају обилних, сензуално живописних визуелних халуцинација, сценских халуцинаторних поремећаја са секвенцијалном променом ситуација. Вреди напоменути: при отварању очију снови се прекидају, а при затварању се поново настављају, и стога се развој халуцинаторне епизоде не прекида. Код овог облика делиријума често доминира афект страха, а не интересовање и изненађење. Још једна карактеристична карактеристика је дезоријентација у околини (као стални симптом). Трајање и исходи су слични варијанти хипнагогичног делиријума.

Хипнагогични делиријум тременс и хипнагогични ониризам нису идентификовани у МКБ-10 као засебни нозолошки облици.

Делиријум без делиријума, делиријум тременс без делиријум тременса (делиријум луцидум, синдром тресења) - И. Салум. (1972) (Ф10.44*) - атипични облик који карактерише одсуство халуцинација и делиријума у клиничкој слици. Јавља се акутно. Главни поремећаји садрже неуролошке симптоме изражене у значајном степену: изразит, груб тремор, атаксија, знојење. Дезоријентација у времену и простору је пролазна. Афект анксиозности и страха је константан. У понашању преовлађују конфузија, нервоза, немир, агитација. Ток овог облика делиријума је краткотрајан - 1-3 дана, опоравак је често критичан. Могућ је прелазак на друге облике делиријума.

Код абортивног делиријум тременса (F0.46*), продромални феномени су обично одсутни. Клиничка слика укључује изоловане визуелне илузије и микроскопске халуцинације; од других халуцинаторних поремећаја најчешће се примећују акоазме и фонеме. Афект анксиозности и страха карактеристичан је слично другим облицима делиријумског замагљивања свести. Делузиони поремећаји су рудиментарни, поремећаји понашања су непостојани, пролазни. Неуролошки поремећаји нису јасно изражени.

У случају абортивног делиријума и релативно плитког замагљивања свести, пацијенти могу имати критичке сумње у стварност онога што се дешава, чак и током халуцинаторних искустава. Степен критичности пацијента према искуствима која је доживео повећава се како се опоравља и повезаним нестанком делиричних симптома. Трајање абортивног делиријума је до 1 дан. Излаз је критичан.

Типичан или класичан делиријум тременс

Код типичног делиријум тременса, симптоми трепере од неколико сати до једног дана, након чега халуцинације постају трајне. Алкохолни делиријум пролази кроз неколико узастопних фаза у свом развоју.

Продромални период

Током овог периода, који обично траје неколико дана, преовлађују поремећаји спавања (ноћне море, застрашујући снови, страхови), карактеристичан је променљив афект са преваленцијом, астеничне тегобе су сталне. У 20% случајева, развоју делиријум тременса претходе велики и, ређе, абортивни епилептични напади, који се често јављају првог или другог дана постојања синдрома апстиненције од алкохола. Трећег-четвртог дана од почетка синдрома апстиненције од алкохола, епилептични напади су ретки. У другим случајевима, делиријум се може развити након епизоде вербалних халуцинација или избијања акутног сензорног делиријума. Приликом дијагностиковања алкохолног делиријума не треба заборавити на могуће одсуство продромалног периода.

Прва фаза

Промене расположења присутне у продрому болести постају све приметније, примећује се брза смена супротних афекта: депресија, анксиозност или плашљивост се лако замењују еуфоријом, безразложном радошћу. Пацијенти су претерано причљиви, немирни, врпољни (акатазија). Говор је брз, недоследан, благо некохерентан, пажња се лако омета. Изрази лица и покрети су живи, брзи, оштро променљиви. Често се примећује дезоријентација или непотпуна оријентација у простору и времену. Оријентација у сопственој личности, по правилу, очувана је чак и у узнапредовалим фазама делиријум тременса. Пацијенте карактерише ментална хиперестезија - нагло повећање подложности утицају различитих стимулуса, понекад чак и индиферентних. Јављају се приливи живописних сећања, фигуративних представа, визуелних илузија; понекад се јављају епизоде слушних халуцинација у облику акоазми и фонема, примећују се различити елементи фигуративног делиријума, до вечери се сви симптоми нагло појачавају. Ноћни сан је поремећен, примећују се честа буђења у стању анксиозности.

Емоционална и психомоторна агитација, брза промена афекта су значајни дијагностички знаци за разликовање делиријум тременса од синдрома апстиненције од алкохола са превлашћу менталне компоненте. У диференцијалној дијагностици потребно је разликовати почетну фазу развоја делиријум тременса и стање мамурлука, које карактерише типичан монотони депресивно-анксиозни афект.

Друга фаза

Клиничкој слици 1. стадијума придружују се пареидолије - визуелне илузије фантастичног садржаја. Могу бити црно-беле или обојене, статичне или динамичне. Карактеристичне су хипнагогичке халуцинације различитог интензитета. Сан је и даље повремен, са застрашујућим сновима. Током буђења, пацијент не може одмах да разликује сан од стварности. Хиперестезија се повећава, фотофобија се повећава. Светлосни интервали су могући, али су краткотрајни. Искуства слична сновима смењују се са стањем релативне будности, са занемаривањем.

Трећа фаза

У III стадијуму се примећује потпуна несаница, а јављају се и праве визуелне халуцинације. Карактеристичне су визуелне зоолошке халуцинације (инсекти, мали глодари итд.), тактилне халуцинације (најчешће у облику веома реалистичног осећаја присуства страног предмета - конца или длаке у устима), могуће су вербалне халуцинације, углавном претеће природе. Оријентација у простору и времену је изгубљена, али особа задржава своју личност. Много ређе се халуцинације јављају у облику великих животиња или фантастичних чудовишта. Афективни поремећаји су лабилни, преовлађују страх, анксиозност, конфузија.

На врхунцу делиријумских поремећаја, пацијент је заинтересовани посматрач. Халуцинације су сценског карактера или одражавају одређене ситуације. Могу бити појединачне или вишеструке и често су безбојне. Како се делиријум тременс продубљује, додају се слушне, олфакторне, термалне, тактилне и опште чулне халуцинације. Према различитим литрима, халуцинаторне појаве нису једноставно разноврсне, већ сложено комбиноване. Често се срећу визуелне халуцинације у облику мреже, нити, жице итд. Поремећаји телесне шеме своде се на сензације промене положаја тела у простору: околни предмети почињу да се љуљају, падају и окрећу. Осећај времена се мења; код пацијента се може скратити или продужити. Понашање, афект и делиријске изјаве одговарају садржају халуцинација. Пацијенти су немирни и тешко им је да остану на месту. Због преовлађујућег афекта страха, пацијенти покушавају да побегну, отерају, сакрију се, отресу ствари, оборе или опљачкају, обраћају се замишљеним саговорницима. Говор је у овом случају нагли, састоји се од кратких фраза или појединачних речи. Пажња постаје изузетно расејана, расположење је изузетно променљиво, изрази лица су експресивни. У кратком временском периоду, збуњеност, самозадовољство, изненађење, очај смењују једно друго, али је страх најчешће и најсталније присутан. Код делиријума, делиријум је фрагментаран и одражава халуцинаторне поремећаје, по садржају овде преовлађује делиријум прогона, физичког уништења, ређе - љубомора, брачна неверност. Делузиони поремећаји у делиријуму нису генерализовани, афективно су засићени, специфични, нестабилни, потпуно зависни од халуцинаторних искустава.

Пацијенти су веома сугестибилни. На пример, ако се пацијенту да лист чистог белог папира и замоли га да прочита шта је написано, он види текст на листу и покушава да га репродукује (Рајхардтов симптом); пацијент започиње дуг разговор са саговорником ако му се да искључена телефонска слушалица или неки други предмет који се назива телефонска слушалица (Ашафенбургов симптом). Приликом притиска на затворене очи и постављања одређених специфичних питања, пацијент доживљава одговарајуће визуелне халуцинације (Лилманов симптом). Треба имати на уму да се знаци повећане сугестибилности јављају не само на врхунцу психозе, већ и на самом почетку њеног развоја, и на њеном крају, када се акутни симптоми смањују. На пример, перзистентне визуелне халуцинације могу се изазвати код пацијента након завршетка делиријума, ако је приморан да гледа у сјајне предмете (Бехтеревљев симптом).

Још једна занимљива тачка: симптоми психозе могу ослабити под утицајем спољашњих фактора - ометања (разговори са лекаром, медицинским особљем). Симптом буђења је типичан.

У трећој фази типичног делиријум тременса могу се приметити луцидни интервали, а пацијенти доживљавају значајне астеничне симптоме. Увече и ноћу, халуцинаторни и делузионалн поремећаји постају израженији, а психомоторна агитација се повећава. Анксиозност може достићи ниво раптуса. До јутра, описано стање прелази у сопорозни сан.

Овде се у већини случајева завршава развој делиријум тременса. Излазак из психозе је обично критичан - након дубоког, продуженог сна, али може бити литички - постепен; симптоми се могу смањивати у таласима, са наизменичним слабљењем и обнављањем психопатолошких симптома, али на мање интензивном нивоу.

Сећања пацијента на ментални поремећај који је доживео су фрагментарна. Он може да се сети (често веома детаљно) садржаја болних искустава, халуцинација, али се не сећа и не може да репродукује шта се дешавало око њега у стварности, своје понашање. Све је то подложно делимичној или потпуној амнезији.

Крај делиријум тременса прати интензивно изражена емоционално-хиперестетичка слабост. Расположење је променљиво: примећује се смењивање плачљивости, депресије, елемената слабости са безразложним сентименталним задовољством и усхићењем; астеничне реакције су обавезне. 

Након што је клиничка слика делиријума смањена, у неким случајевима се примећују прелазни синдроми. То укључује резидуални делиријум (некритички став према искуству или појединачним заблудама), благи хипоманични (чешћи код мушкараца), као и депресивна, субдепресивна или астенодепресивна стања (чешћа код жена).

Структурне и динамичке карактеристике процеса размишљања су делимично и имени, али се не примећује изражена некохерентност, распад мишљења. Након изласка из психотичног стања, примећује се успоравање, мали производ белешки. Мишљење је увек прилично конзистентно, кохерентно. Могуће су манифестације необичног алкохолног резоновања, алкохолног хумора.

Ток делиријум тременса је обично континуиран (у 90% случајева), али може бити повремен: примећују се 2-3 напада, раздвојена светлим интервалима који трају и до једног дана.

Трајање алкохолног делиријума је у просеку од 2 до 8 дана, у малом проценту случајева (до 5) делиријум може трајати и до дана.

Мешовити облици делиријум тременса

Алкохолни делиријум може постати структурно компликованији: могу се додати заблуде, могу се појавити идеје самооптуживања, оштећења, става, прогона. Халуцинације могу постати сложеније, сценске (свакодневне, професионалне, ређе религиозне, борбене или фантастичне). У таквим случајевима је дозвољено говорити о мешовитим облицима делиријум тременса, међу којима су систематизовани делиријум и делиријум са израженим вербалним халуцинацијама. Ови облици се не разликују у МКБ-10.

Систематизовани делиријум тременс

Развој I и II стадијума се не разликује од тока типичног делиријум тременса. У III стадијуму, у клиничкој слици почињу да преовлађују вишеструке сценоподобне визуелне халуцинације. Садржај доминирају сцене прогона, при чему је пацијент увек објекат покушаја и потере. Понашање пацијента диктирају искуства која доживљава: покушава да побегне, сакрије се, пронађе сигурно место за скривање од својих прогонитеља. Афект страха је изражен, константан и упоран. Ређе су визуелне халуцинације са превлашћу јавних спектакла или еротских сцена, којима је пацијент сведок. Неки аутори истичу константност сцена пијења. У таквим случајевима преовладава афект изненађења и радозналости. Визуелне халуцинације коегзистирају са разним илузијама, пареидолијама, лажним препознавањем, лажном, стално променљивом оријентацијом у околном окружењу. У овом случају говоримо о развоју визуелне халуцинозе у структури алкохолног делиријума.

Делузионалнe изјаве су међусобно повезане са садржајем халуцинација, констатационе су природе и мењају се у зависности од промене халуцинација. Харм, због доследности приче и „делузионалних детаља“, подсећа на систематизовану.

Замагљивање свести не достиже дубок ниво, јер је пацијент, када излази из болног стања, у стању да репродукује садржај болних искустава. Вегетативни и неуролошки поремећаји нису дубоки. Трајање психозе је од неколико дана до недеље или више. Ако је ток психозе добио принцезан карактер, онда је излаз увек логичан, са резидуалним делиријумом.

Делиријум тременс са израженим вербалним халуцинацијама

У овом случају, говоримо о развоју вербалне халуцинозе у структури делиријума. Уз карактеристичне интензивне визуелне, термалне, тактилне халуцинације, поремећаје телесних шема, визуелне илузије, постоје сталне вербалне халуцинације. Садржај халуцинација је сличан другим врстама делиријум тременса, обично застрашујуће природе. Зато је афект одређен углавном анксиозношћу, напетошћу, страхом. Делузионе изјаве подсећају на оне код систематизованог делиријума. Међутим, у овом случају треба напоменути: делузионе изјаве нису поткрепљене аргументима, тако да нема потребе говорити о систематизованом делиријуму. Поред тога, откривају се знаци фигуративног делиријума - конфузија, идеје о делузионалној стадијалности, симптом позитивног дубла, који се шири на многе људе. Оријентација у простору и времену је благо поремећена: дубина замагљивања свести, упркос обиљу продуктивних поремећаја, је незнатна. Неуролошки и вегетативни поремећаји такође нису изражени. Трајање психозе је од неколико дана до неколико недеља. У овом другом случају, болни поремећаји постепено нестају, са резидуалним делиријумом.

Тешки делиријум тременс

Издвајање групе тешких облика делиријум тременса повезано је са израженим соматовегетативним и неуролошким поремећајима, карактеристикама психопатолошких поремећаја, као и могућношћу смртног исхода. Тешки делиријум се обично јавља код алкохолизма II-III или III стадијума са очувањем високе толеранције и сталним обликом конзумирања алкохола. Развоју тешког делиријума често претходе конвулзије. Постоје два облика тешког делиријума - професионални и мрмљајући.

Професионални делиријум тременс (делиријум са професионалним заблудама) F10.43*

Психоза може почети типичним поремећајима, након чега се примећује трансформација клиничке слике, по правилу њено погоршање. У овом случају, интензитет халуцинаторних феномена се смањује, делузије прогона слабе или нестају. Афективни поремећаји постају монотони. Поремећаји покрета и понашање пацијента се такође мењају. Уместо радњи које су различите по садржају, добро координисане, које захтевају спретност, снагу, значајан простор, почињу да преовлађују монотони покрети ограниченог обима и стереотипне природе. Пацијенти изводе радње које су им познате, укључујући и професионалне: облачење и свлачење, бројање новца, потписивање папира, прање посуђа, пеглање итд. Ометање спољашњим стимулусима у овом стању постепено се смањује, а касније може потпуно нестати. У почетном периоду делиријума са професионалним делиријумом примећује се променљиво лажно препознавање околних људи и стално променљива лажна оријентација у окружењу. Свест о сопственој личности је увек очувана. Како се стање погоршава, лажна препознавања нестају, покрети постају све аутоматизованији. Симптоми ошамућења се јављају током дана, што такође указује на погоршање стања.

Професионални делиријум тременс обично је праћен потпуном амнезијом. Ређе се у сећању чувају појединачна сећања везана за појаву психозе. Када се стање погорша, професионални делиријум може прећи у мрмљање; могу се јавити и прелазна стања у облику пролазне дисмнестике, Корсаковљевог синдрома или псеудопаразиле.

Мумлајући делиријум тременс (делиријум са мрмљањем) F10.42*

Обично се јавља након професионалног делиријума, ређе - након других облика делиријум тременса са њиховим аутохтоним неповољним током или додатком интеркурентних болести. Мусифицирајући делиријум тременс може се развити веома брзо, у року од неколико сати или дана, практично без халуцинаторно-делузионих искустава. Ово стање карактерише комбинација дубоког замагљивања свести, специфичних поремећаја моторне сфере и изражених соматонеуролошких поремећаја. Моторна ексцитација се примећује код већине становника, ограничена је на рудиментарне покрете хватања, повлачења, глађења, брањања (карфологија). Често се примећују миоклонично трзање различитих мишићних група, хореиформна хиперкинеза. Говорна ексцитација - скуп једноставних, кратких речи, слогова, узвика; глас је тих, лишен модулација. Симптоми запањујућег стања се повећавају са тежином стања, јављају се ноћу и током дана. Опоравак је могућ, након чега је цео период психозе амнестичан.

Треба напоменути да код мрмљајућег делиријум тременса, неуролошки и аутономни поремећаји могу заузети водеће место у клиничкој слици. Прати га тахикардија, нагле промене крвног притиска, чешће његов пад до развоја колапсних стања, пригушени срчани тонови, хиперхидроза, развој олигурије до анурије (неповољан клинички симптом); често се јављају поткожни хематоми (фрагилност капилара, поремећај згрушавања крви); примећују се хипертермија (до 40-41 °C), тахипнеја, плитко, интермитентно дисање. Неуролошки симптоми су представљени атаксијом, тремором, хиперкинезом, симптомима оралног аутоматизма, поремећајима мишићног тонуса, ригидношћу потиљачних мишића; могућа је уринарна и фекална инконтиненција (неповољан клинички знак).

Како се клиничка слика погоршава, јављају се поремећаји слични аменцији, говорна и моторна инкохерентност.

Атипични делиријум тременс

Атипични облици делиријум тременса укључују психотична стања са присуством поремећаја у клиничкој слици карактеристичних за ендогени процес (шизофренија). У овим случајевима, симптоми карактеристични за делиријум тременс коегзистирају са симптомима менталног аутоматизма или су праћени онеироидним замагљењем свести. Атипични делиријум тременс се често јавља након поновљених психоза. Слични клинички облици нису идентификовани у МКБ-10 као оцртани синдроми; у овом случају је оправдано класификовати таква стања као синдром повлачења са другим делиријумом (F10.48*).

Делиријум тременс са фантастичним садржајем (фантастични делиријум, алкохолни онеироид, онеироидни делиријум)

Продромални период карактеришу вишеструке фотопсије, акоазме, елементарне визуелне халуцинације и епизоде фигуративног делиријума. Развој алкохолног онеироида настаје као компликација клиничке слике. Психоза може почети као фантастичан хипнагогични или класични делиријум. Визуелне и вербалне халуцинације, фигуративни делиријум и делузионална дезоријентација могу се јавити током дана. Карактеристични су луцидни интервали. Другог или трећег дана, обично ноћу, клиничка слика постаје компликованија: јављају се сценске визуелне и вербалне халуцинације, примећују се делузионални поремећаји фантастичног садржаја, јављају се вишеструка лажна препознавања, моторно побуђење из сложених координисаних радњи постаје неуређено и хаотично.

Садржај доживљених халуцинација је често фантастичне природе, са застрашујућим визијама рата, катастрофе, путовања у егзотичне земље. У главама пацијената, свакодневни и авантуристичко-фантастични догађаји су бизарно испреплетени, без икаквог одређеног редоследа. Халуцинаторне слике су обично фрагментарне, недовршене. Још једно занимљиво запажање: са отвореним очима, пацијент је посматрач, са затвореним очима - учесник у догађајима који се одвијају. Истовремено, пацијенти увек имају осећај брзог кретања у простору.

Са превлашћу визуелних халуцинација налик сцени у клиничкој слици, повећава се општа поспаност и непокретност; стање подсећа на субступор или ступор. Међутим, налазећи се у стању инхибиције, пацијент одговара на питања, али тек након вишеструких понављања, једнослоговно. Као и код других врста делиријума, аутопсијска оријентација је очувана, оријентација у простору и времену је лажна. Често се примећује двострука оријентација - коегзистенција тачних и лажних идеја. Изрази лица пацијента подсећају на онеироидне - замрзнути израз лица претвара се у уплашени, забринути, изненађени. У почетним фазама психозе преовладава афект страха. Са даљим погоршањем клиничке слике, страх нестаје, замењује га радозналост, изненађење, блиско самозадовољству. Периодично, пацијент покушава да негде оде, али се смирује уз убеђивање или мању присилу. Негативизам је одсутан.

Трајање психозе је од неколико дана до недеље, излазак је критичан, након дубоког, дугог сна. Болна сећања остају дуго, пацијент о њима детаљно говори чак и након дужег периода. Након психозе, у неким случајевима остаје резидуални делиријум.

[ 1 ], [ 2 ]

Делиријум тременс са онеиричним поремећајима (алкохолни онеиризам)

Делиријум тременс са онеиричним поремећајима карактерише се малом дубином замагљивања свести, знатно мањим изражавањем илузорно-делузионе компоненте у поређењу са онеироидним делиријумом. Од самог почетка, халуцинације су живописне. Према различитим ауторима, код ониризма нема псеудохалуцинација обичног садржаја, ментални аутоматизми нису изражени. Психоза се завршава критично, након дубоког сна, 6.-7. дана од свог почетка.

Делиријум тременс са менталним аутоматизмима

Ментални аутоматизми се јављају када се типични делиријум усложни или када је систематизовани делиријум на врхунцу, када се делиријум комбинује са израженим вербалним халуцинацијама или у онеироидним стањима. Ментални аутоматизми су пролазни, непотпуни, и примећују се готово све њихове варијанте - идеациони, сензорни и моторни. Аутоматизми се најчешће јављају изоловано, понекад у комбинацији (идеациони са сензорним или моторни са сензорним); међутим, према многим ауторима, три врсте аутоматизама се никада не срећу истовремено. Када се делиријум смањи, аутоматизми прво нестају. Трајање психозе варира до 1,5-2 недеље. Излаз је критичан, код литичке варијанте може се формирати резидуални делиријум.

Диференцијална дијагноза делиријума тременса

Потребно је спровести диференцијалну дијагностику алкохолног делиријума и делиричних поремећаја који настају као резултат акутне интоксикације лековима са антихолинергичким дејством (атропин, дифенхидрамин, итд.), стимулансима (кокаин, зефдрин, итд.), испарљивим органским супстанцама, код заразних болести, хируршке патологије (акутни панкреатитис, перитонитис) и грознице различитог порекла.

Диференцијална дијагноза делиријум тременса код алкохола и интоксикације

	Делириум тременс код зависности од алкохола	Делиријум тременс у случају интоксикације
Анамнеза	Дуготрајна систематска злоупотреба алкохола, знаци зависности од алкохола	Епидемиолошка анамнеза, подаци о продрому заразне болести, хируршка патологија, злоупотреба психоактивних супстанци (стимуланси, испарљива органска једињења, антихолинергици).
Клинички подаци	Одсуство знакова: акутна интоксикација психоактивним супстанцама; заразна болест; хируршка патологија; грознице	Знаци интоксикације психоактивним супстанцама Инфективна болест Акутна хируршка патологија Висока температура
Лабораторијски подаци	Знаци алкохолног оштећења јетре (повећани нивои ензима јетре), хронична интоксикација (повећана седиментација еритроцита, релативна леукоцитоза)	Одређивање психоактивних супстанци у биолошким срединама Идентификација инфективног агенса Знаци хируршке патологије (нпр. високи нивои амилазе код акутног панкреатитиса)

Ако се појаве проблеми са дијагнозом делиријума, може бити потребна помоћ специјалисте за заразне болести или хирурга.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Лечење делиријум тременса и алкохолне енцефалопатије (F10.40*)

Савремене тактике лечења делиријум тременса, без обзира на његову тежину, усмерене су на смањење интоксикације организма, одржавање виталних функција или спречавање њихових поремећаја. Већ са развојем раних знакова делиријума, прописује се плазмафереза са уклањањем 20-30% запремине циркулишуће плазме. Затим се спроводи инфузиона терапија. Таква тактика може значајно ублажити ток психозе, а у неким случајевима и спречити њен даљи развој. Метода избора за детоксикациону терапију код типичног делиријум тременса је форсирана диуреза: масивне инфузије раствора у запремини од 40-50 мг/кг под контролом централног венског притиска, електролитског баланса, кисело-базне равнотеже крви, глукозе у плазми и диурезе; ако је потребно, прописују се диуретици и инсулин. Ентеросорбенти се такође користе као део детоксикационе терапије.

Неопходно је надокнадити губитке електролита и кориговати ацидобазну равнотежу. Губитак калијума је посебно опасан, јер може изазвати тахиаритмију и срчани застој. У случају недостатка калијума и метаболичке алкалозе, 1% раствор калијум хлорида се примењује интравенозно полако, не више од 150 мл/дан. У случају бубрежне дисфункције, препарати калијума су контраиндиковани у свакој клиничкој ситуацији; дозе се одређују у зависности од индикација равнотеже воде и електролита и ацидобазне равнотеже. Да би се елиминисала метаболичка ацидоза, користе се пуферски раствори који садрже такозване метаболизабилне анјоне органских киселина (ацетат, цитрат, малат, глуконат), на пример, стерофундин, ацесол и други раствори интравенозно полако под контролом ацидобазне равнотеже.

Велике дозе витамина (тиамин - до 1 г/дан, пиридоксин, аскорбинска и никотинска киселина) додају се растворима за интравенозну инфузију.

Прописани лекови који побољшавају метаболизам (1,5% раствор меглумин натријум сукцината 400-800 мл интравенозно кап по кап 4-4,5 мл/мин током 2-3 дана или цитофлавин 20 40 мл у 200-400 мл 5% раствора глукозе интравенозно кап по кап 4-4,5 мл/мин током 2-3 дана).

Цитофлавин је први комплексни неурометаболички лек развијен на основу савремених знања и открића у области молекуларне биологије ћелијског дисања и клиничке медицине.

Цитофлавин је складан неуропротективни састав који подстиче безбедан и брз опоравак од апстиненцијалне кризе.

Након првог дана лечења, главобоље, знојење, слабост и раздражљивост нестају. Након курса терапије, сан се нормализује, афективни поремећаји се смањују. Цитофлавин се добро подноси и безбедан је.

• Састав: 1 мл препарата садржи: јантарну киселину - 100 мг, никотинамид - 10 мг, рибоксин - 20 мг, рибофлавин - 2 мг.
• Индикације: токсична (укључујући алкохолну) енцефалопатија, синдром повлачења алкохола.
• Контраиндикације: индивидуална нетолеранција на компоненте лека.
• Начин примене и дозирање: 10 мл раствора интравенозно кап по кап, разблажено у 200 мл глукозе, 2 пута дневно током 5 дана.
• Паковање: ампуле са раствором за ињекције бр. 10, бр. 5.

Такође су потребна средства која побољшавају реолошка својства крви (декстран (реополиглуцин) 200-400 мл/дан], церебралну циркулацију (раствор инстенона 2 мл 1-2 пута дневно или 2% раствор пентоксифилина 5 мл у 5% раствору глукозе 1-2 пута дневно). Користе се ноотропни лекови који не стимулишу централни нервни систем [семакс - 0,1% раствор 2-4 капи и нос 2 пута дневно или хопантенска киселина (пантогам) 0,5 г 3 пута дневно), и хепатопротектори |адеметионин (хептрал) 400 мг 1-2 пута дневно, тиоктичка киселина (еспа-липон) 600 мг 1 пут дневно|. Такође су назначени лекови и мере усмерене на спречавање хипоксије и церебралног едема: 10% раствор мелдонијума (милдроната), 10 мл једном дневно или 5% раствор мексидола, 2 мл 2-3 пута дневно. 25% раствор магнезијум сулфата, 10 мл 2 пута дневно, терапија кисеоником, хипербарична оксигенација, кранијална хипотермија итд. Неопходно је пажљиво праћење виталних функција пацијента (дисање, срчана активност, диуреза) и благовремена симптоматска терапија усмерена на њихово одржавање (на пример, прописивање срчаних гликозида за срчану инсуфицијенцију, аналептика за респираторну инсуфицијенцију итд.). Специфичан избор лекова и раствора за инфузију, терапије лековима и немедикаментозном терапијом треба да се заснива на поремећајима присутним у сваком конкретном случају.

Лечење делиријум тременса и акутне енцефалопатије

Државе	Препоручени третман
Пределиријум, продромални период акутне алкохолне енцефалопатије	Лечење усмерено на смањење интоксикације, корекцију електролитских поремећаја и побољшање реологије крви: плазмафереза (20-30% запремине циркулишуће плазме); повидон 5 г 3 пута дневно орално разблажен водом; изотонични стерофундин 500 мл или дисол 400 мл; 1% раствор калијум хлорида 100-150 мл, интравенозно кап по кап (са хипокалемијом, адекватном диурезом); декстран (реополиглуцин) 200-400 мл интравенозно кап по кап.
	Лечење усмерено на ублажавање психомоторне агитације и поремећаја спавања: 0,5% раствор диазепама, 2-4 мл интрамускуларно или интравенозно кап по кап до 0,08 г/дан; 0,1% раствор феназепама, 1-4 мл интрамускуларно и интравенозно кап по кап до 0,01 г/дан
	Витаминска терапија: 5% раствор тиамина (витамин Б1), 4 мл интрамускуларно; 5% раствор пиридоксина (витамин Б6), 4 мл интрамускуларно; 1% раствор никотинске киселине (витамин ПП), 2 мл интрамускуларно; 5% раствор аскорбинске киселине (витамин Ц), 5 мл интравенозно; 0,01% раствор цијанокобаламина (витамин Б12), 2 мл интрамускуларно.
	Неурометаболичка терапија: Семакс - 0,1% раствор 2-4 капи у нос 2 пута дневно или хопантенска киселина 0,5 г 3 пута дневно
	Хепатопротектори: адеметионин 400 мг Т-2 пута дневно; тиоктичка киселина (еспа-липон) 600 мг 1 пут дневно
Потпуно развијени делиријум тременс, акутна алкохолна енцефалопатија	Фиксација пацијента
	Инфузиона терапија у запремини од 40-50 мл/кг под контролом централног венског притиска, електролитског баланса, ацидобазне равнотеже крви, глукозе у крвној плазми и диурезе, по потреби прописати диуретике, инсулин. Користити 1,5% раствор меглумин-натријум-сукцината (реамберин) 400-500 мл интравенозно кап по кап брзином од 4-4,5 мл/мин током 2-3 дана или цитофлавин 20-40 мл у 200-400 мл 5% раствора глукозе интравенозно кап по кап брзином од 4-4,5 мл/мин током 2-3 дана, декстран (реополиглуцин) 200-400 мл/дан, стерофундин, ацесол дисол.
	Спречавање хипоксије и церебралног едема; 10% раствор медонијума, 10 мл једном дневно или 5% раствор мексидола, 2 мл 2-3 пута дневно, 25% раствор магнезијум сулфата, 10 мл 2 пута дневно
	У случају неконтролисаног узбуђења, конвулзивних стања - барбитурати кратког дејства (натријум тиопентал, тексобарбитал (хексенал) до 1 г/дан интравенозно кап по кап уз стално праћење дисања и циркулације крви)
	Терапија кисеоником или хипертензивна терапија кисеоником
	Симптоматско лечење соматских компликација
Тешки облици делиријум тременса, Верникеова енцефалопатија.	Праћење виталних функција (дисање, срчана фреквенција, диуреза), редовна контрола ацидобазне равнотеже, одређивање концентрација калијума, натријума, глукозе у крвној плазми
	Уравнотежена инфузиона терапија
	Кранијална хипотермија
	Ноотропни агенси: пирацетам 5-20 мл 20% раствора интравенозно, кортексин 10 мг интрамускуларно у 1 мл 0,9% раствора натријум хлорида
	Витаминска терапија
	Курс хипербаричне оксигенације
	Симптоматско лечење соматских компликација

Треба напоменути да антипсихотична активност постојећих психотропних лекова код делиријум тременса није доказана. Прописују се код психомоторне агитације, тешке анксиозности и несанице, као и у присуству и историји конвулзија. Лекови избора су бензодиазепински лекови: 0,5% раствор диазепама (Реланијум), 2-4 мл интрамускуларно или интравенозно кап по кап до 0,06 г/дан; 0,1% раствор феназепама, 1-4 мл интрамускуларно или интравенозно кап по кап до 0,01 г/дан и краткотрајно делујући барбитурати натријум тиопентал, хексобарбитал (хексенал) до 1 г/дан интравенозно кап по кап уз стално праћење дисања и циркулације. Код тешког делиријум тременса (професионалног, музифицирајућег) и акутне алкохолне енцефалопатије, примена психотропних лекова је контраиндикована.