Атонија материце

Повећана слабост мишића материце, која је у већини случајева узрок продуженог крварења које прати жену након порођаја, има свој медицински термин - атонија материце.

Са нормалним мишићним тонусом, материца одмах након завршетка акушерске неге контрахује спиралне капиларе плацентарног лежишта, што помаже у спречавању обилног крварења из циркулаторног система, који прилично чврсто продире у ткива материце. Мишићна контракција материце је такође осмишљена да подржи ублажавање овог проблема. Управо овај процес углавном помаже у избегавању обилног крварења из спиралних артерија плацентарног лежишта. Згрушавање крви у овој ситуацији има индиректан ефекат. Ако је контрактилна сила мишића материце оштећена, дијагностикује се атонија материце.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Узроци атоније материце

У својој суштини, атонија материце је губитак способности контракције мишића материце, што доводи овај женски орган у стање парализе. Лекари разликују потпуно и делимично одсуство тонуса материце. Вреди напоменути да под одређеним условима, патологија о којој је реч може довести до смрти жене у порођају.

Медицински радници су идентификовали пацијенткиње које су у ризику од развоја атоније материце, иако су познати случајеви тешког крварења из материце код жена које нису биле у ризику.

Дакле, које категорије жена се сматрају проблематичним мајкама у смислу ризика од постпорођајног крварења и вероватних узрока атоније материце:

• Жене које су често рађале, као резултат повећаног истезања мишићног ткива.
• Полихидрамнион код труднице.
• Ако ултразвучни преглед покаже велики фетус.
• Вештачко покретање порођаја или предозирање окситоцином. Прекомерна примена утеротоника, лекова намењених за изазивање вештачког побачаја или интензивирање порођаја током природног порођаја.
• Хеморагични шок.
• Дуг процес порођаја или, обрнуто, брзо решавање порођаја.
• Узрок атоније материце може бити употреба опште анестезије током порођаја царским резом. Ово се посебно односи на лекове који имају опуштајући ефекат на мишиће материце.
• Конгенитална патологија хематопоезе, на пример, тромбоцитопенична пурпура (хеморагичне манифестације у облику хеморагија испод коже и крварења).
• Ако жена доживи слабу порођајну активност.
• Гестоза или касна токсикоза код жене током трудноће.
• Примена магнезијум сулфата значајно повећава ризик од појаве и појачања крварења.
• Индивидуална особина женског тела која се манифестује у склоности ка атонији.
• Акумулација значајне количине крвних угрушака у материчној шупљини након проласка плаценте.
• Плацента превија је патологија коју карактерише абнормално причвршћивање плаценте за зидове доњих делова материце.
• Компликован рад.
• Превремени излазак плаценте из материчне шупљине.
• Траума зидова материце током порођаја.
• Жена има постоперативне ожиљке.
• Генетски одређени дефект неуромускуларног система материце, који се манифестује незрелошћу у развоју, ниским нивоима хормона фетоплацентарног комплекса и смањеном функцијом јајника.
• Упални процес који доводи до патолошких промена у миометријуму.
• Бенигни или малигни тумор.
• Прерано одвајање нормално лоциране плаценте.
• Кршење равнотеже хомеостазе.
• Смањен васкуларни тонус.
• Кршење равнотеже ендокриног система.
• Емболија је зачепљење васкуларног лумена емболусом, односно честицом коју уноси проток крви, у овом случају то може бити амнионска течност.
• Болни шок.

[ 6 ], [ 7 ]

Симптоми атоније материце

Крварење из материце је саставни део процеса порођаја. Током наредна четири сата након порођаја, како су лекари утврдили, новопечена мајка у просеку губи до пола литра ове животворне течности (прилично јак губитак крви). И то је у границама норме! Одмах након рођења бебе, породиљи се ставља грејна подлога са ледом. Управо ова криокомпресија помаже здравој жени да брзо контрахује крвне судове, што зауставља даље крварење, а контракција материце се јавља у краћем временском периоду.

Током наредних неколико дана, материца наставља да се контрахује док орган не достигне величину која одговара његовим параметрима пре зачећа. Ако се то не примети, то су главни симптоми атоније материце. Тежак губитак крви, ако се не предузму хитне мере за заустављање ове патологије, може довести до тешке анемије или чак смрти.

Здрава жена физички осећа контракције материце. Посебно се јасно осећају у првих неколико дана након порођаја. Одмах током храњења, жена осећа благу тежину у доњем делу стомака, а сасвим је природно посматрати излазак крвних угрушака из материце.

Ситуација је компликованија када атонија материце доводи до скривеног унутрашњег крварења. Ово је посебно опасно ако овај процес остане непримећен дужи временски период. Таква клиничка слика је претеча накнадног тешког, већ спољашњег, крварења. Колико год апсурдно звучало, лекари наводе да се знатно већи проценат смртности јавља не у случајевима заустављања јаког крварења, већ неефикасних покушаја заустављања слабог крвавог испуштања.

Главни симптоми атоније материце који би требало да упозоре гинеколога који порађа бебу и води постпорођајни период жене су:

• Крварење из материце је неконзистентно и различитог интензитета.
• Течност се не ослобађа у хомогеном стању, већ са гушћим угрушцима.
• На палпацији, материца је мекана.
• Параметри величине материце се повећавају због чињенице да се крв акумулира у њој.
• Параметри материце су слабо смањени.
• Ниво спонтане ексцитабилности материце се смањује.
• Смањује се његова осетљивост на различите стимулусе (механичке, фармаколошке, термичке или хемијске).
• У нервном апарату материце примећује се стање које је гранично између живота и смрти ћелије (инхибиторна фаза парабиозе).
• Визуелно се може посматрати бледило пацијента.
• Појављује се повећање срчане фреквенције.

Физичко и психолошко стање жене у великој мери зависи од интензитета крварења, хемодинамске стабилности, квалификација и искуства лекара. И што је најважније, од благовремености пружене медицинске помоћи.

Дијагноза атоније материце

Главни симптом ове болести је крварење различитог интензитета, које почиње током или након порођаја. Међутим, не вреди заснивати дијагнозу искључиво на овом фактору, јер цурење крви из порођајног канала може указивати не само на крварење као симптом болести, већ и на природни процес укључен у акушерску норму. Једноставно речено, током порођаја крв се може накупљати у материчном простору (то је због индивидуалних структурних карактеристика овог женског органа или његове дистрофије услед других фактора). Запремине течности могу достићи и до једног литра.

Стога, да би се искључило такво крварење, гинеколог-акушер палпира абдомен како би утврдио праву величину материце, јер течност додатно истеже зидове.

Због чињенице да се запремина циркулишуће крви повећава током трудноће, веома често се дијагноза атоније материце поставља у постпорођајном периоду након озбиљног губитка крви. Да би потврдио своје претпоставке, акушер-гинеколог палпира стомак породиље; код атоније је он мекан. Лекар такође мора барем „на око“ проценити количину изгубљене крви. То се ради у периоду од најмање сат времена након акушерске помоћи. Ако здравствени радник посумња на атонију материце, период током којег лекар детаљније испитује постпорођајне симптоме породиље се продужава.

Приликом прегледа порођајног канала гинеколошким спекулумом, лекар може да посматра руптуре ткива које погађају вагину, грлић материце и перинеум. Проверава се реакција ткива материце на фармаколошку реактивност и спонтану ексцитабилност. У случају атоније материце, ове манифестације се ублажавају и постају мање приметне. Гинеколог такође проверава стање функције хемокоагулације - сложеног система интеракције крвних протеина, фибрина и тромбоцита, који пружа поуздану заштиту женског тела од тешког губитка велике количине крви са мањим повредама. Кршење ове крхке равнотеже може довести до смањења нивоа тромбоцита, протромбина и фибриногена у крви породиље. У овом случају, примећује се повећање фибринолитичке активности са смањењем протромбинског времена. Приликом прегледа крви жене са атонијом материце, акушер-гинеколог може да посматра диференцијацију фибриногена и продуката разградње фибрина. На позадини ових промена, примећује се брзи развој ДИЦ синдрома (дисеминиране интраваскуларне коагулације), који се карактерише кршењем индекса коагулације крви због масивног ослобађања тромбопластичних супстанци из ћелија ткива.

У случају неблаговремене дијагнозе атоније материце и недостатка благовременог адекватног лечења, волумен губитка крви се значајно повећава и може довести до неповратних промена у телу труднице. Са даљим напредовањем ове патологије, жена умире од хеморагичног шока или обилног губитка крви.

[ 8 ], [ 9 ]

Лечење атоније материце

Тактика и терапије и превенције атоније материце је прилично слична. Радикалне мере је тешко класификовати као превентивне методе током акушерства.

Главне мере које се предузимају за заустављање крварења могу се поделити у три врсте према њиховом функционалном фокусу:

• Да би се спречио развој или брзо зауставила већ развијена болест, превенција или лечење атоније материце почиње инвазијом окситоцина, чија довољна концентрација омогућава убрзање контрактилне активности материце, спречавајући развој атоније.

Окситоцин припада фармаколошкој групи лекова - хормонима задњег режња хипофизе. Овај лек се углавном прописује за интрамускуларну примену. Ако се након овог облика примене терапијски ефекат не јави или је слаб, лекар који лечи порођај у рецепту може променити облик примене на интравенозну примену окситоцина у тело породиље. У овом случају, лек треба примењивати веома споро, кап по кап (брзином од 125-165 мл/х). Доза раствора се прописује од 1 до 3 ИУ, приликом порођаја царским резом, окситоцин се првенствено убризгава директно у материцу у количини од пет ИУ. Ако је патологија прилично сложена, доза се може повећати на 5-10 ИУ. Овај лек се не користи у концентрованом облику, јер таква количина активне супстанце може довести до артеријске хипертензије, стога се у терапијској терапији користи само раствор.

Лек је строго контраиндикован за употребу у случају дијагнозе ултразвучним прегледом, који се обично спроводи непосредно пре очекиваног порођаја, неслагања између параметара величине мајчине карлице и величине бебе, као и „неправилног“ положаја фетуса (попречног или косо). Окситоцин се не сме користити ако постоји реална претња од руптуре материце.

Аналоги окситоцина су лекови као што су клостилбегит, тридерм, хидрокортизон, назонекс, утрогестан, норетин, метилергобревин, метилергометрин климодиен, гинепристон и други.

Утеротонички лек метергин убризгава медицинска сестра у мишић или вену, али веома споро, јер брза интравенска примена лека може изазвати развој артеријске хипертензије. Овај лек је веома снажан лек, чији се терапеутски ефекат може приметити након неколико минута. Дозирање лека зависи од многих фактора, укључујући и период акушерске неге.

Ако је у току друга фаза порођаја (када се раме новорођенчета појави у перинеуму мајке), метергин се примењује интравенозно у количини од 0,1 - 0,2 мг, али не касније од тренутка када је беба потпуно изашла. Приликом извођења царског реза под општом анестезијом, лек се користи у количини од 0,2 мг.

Ако постоји клиничка потреба за поновним лечењем, лек се може поново применити два сата након прве ињекције.

У случају царског реза, метергин се узима одмах након порођаја интравенозно у количини од 0,05–0,1 мг или интрамускуларно – 0,2 мг.

Овај лек се прописује и узима само ако је жена у болници под сталним надзором лекара који лечи.

Неприхватљиво је давати овај лек ако жена тек носи бебу, у првој фази порођаја (пре него што се појави глава бебе), као и у случају нефропатије, сепсе, артеријске хипертензије, болести повезане са патолошким сужавањем периферних крвних судова, непосредно пре почетка дојења новорођенчета. Са великим опрезом треба га прописивати код дисфункције бубрега и јетре и у случају стенозе митралног залистка.

• Манипулативне технике се такође користе за активирање контракција материце и смањење крварења. У светлу ових мера, врши се масажа материце, након чега се стомак жене чврсто превија завојем или лигатуром. Масажа се често користи као припремна фаза за друге терапијске мере. Чврсто превијање се ретко користи у савременој медицини.
• У случају сумње или дијагнозе атоније материце, лекар прибегава хируршким методама како би ублажио овај проблем.

Изводи се лапаротомија (laparotomia mediana) или лапаротомија. Овај поступак се прописује ако се крварење не може зауставити помоћу две претходне методе. Након отварања перитонеума, акушер-гинеколог лигира утерине артерије; у посебно тешким случајевима може настати ситуација када хирург одлучи да уклони материцу.

У случају јаког крварења, медицинско особље мора бити спремно да убаци катетер у велику вену и изврши волуметријску дифузију са претходно припремљеном донорском крвљу (чак и у фази праћења труднице у пренаталној клиници, крвна група жене се одређује без грешке, а тестови компатибилности се спроводе непосредно пре порођаја).

Избор тактике за лечење атоније материце је строго индивидуалан и зависи од многих различитих индикатора, након анализе којих само квалификовани специјалиста може донети праву одлуку, узимајући у обзир планове мајке за будуће рађање детета.

Превенција атоније материце

Превентивне мере за спречавање ове патологије сличне су терапијском лечењу ове болести, али и даље постоје разлике. Превенција атоније материце укључује неколико тачака:

• Квалификације гинеколога-акушера који врши порођај морају бити довољне да пруже акушерску негу на довољно високом нивоу: немојте притискати на стомак док палпирате материцу. Да не бисте изазвали атонију материце, немојте вући или вучати пупчану врпцу током акушерске неге.
• Ако здравствено стање жене сврстава је у ризичну групу за ову болест, у одређеној фази порођаја јој се даје окситоцин, који омогућава материци да се активније контрахује, заустављајући крварење крвних судова.
• Чак и пре порођаја, током периода ношења бебе, квалификовани хематолог развија листу секвенцијалних акција за увођење глукокортикоида (стероидних хормона које производи надбубрежна кора) и донорске плазме, која ступа на снагу ако жена у порођају почне јако да крвари.

Да би се избегла потреба за коришћењем терапије атоније материце, посебно радикалне терапије, боље је унапред припремити женско тело за порођај и спровести превентивне мере током процеса.

Прогноза атоније материце

Од када човечанство постоји, жене су морале да пролазе кроз порођај. Пре само сто година, стопа смртности међу породиљама била је прилично висока, и тек је савремена медицина научила да се носи са многим патологијама које се манифестују код труднице током периода рађања детета или директно током самог порођаја. Атонија материце је једна од болести од које ниједна жена није имуна. Стога, само висок професионализам медицинског тима који присуствује порођају и став саме породиље према рођењу детета могу учинити прогнозу атоније материце повољном.

У супротном, ако се жена није регистровала у пренаталној клиници и није прошла неопходне прегледе (утврђивање њене медицинске историје, крвне групе и компатибилности тестова) или акушер-гинеколог који је родио бебу није имао довољно искуства, ситуација би могла бити тешка, чак и фатална за жену.

Жена - мајка, дајући живот новој особи у овом узбудљивом тренутку за њу, може изгубити живот. А разлог за такав исход може бити атонија материце, која се манифестује услед комбинације одређених фактора у постпорођајном периоду. Шта се може саветовати будућим мајкама у светлу овог чланка? Пре свега, исход рођења бебе зависи од здравља, начина живота и става према трудноћи саме будуће младе мајке. Ако је она у почетку здрава и током целе трудноће се придржавала свих препорука лекара, онда јој треба само саветовати да унапред одлучи о клиници у којој би желела да јој се беба роди. Приликом избора ове специјализоване медицинске установе, вреди се распитати о нивоу квалификације њеног медицинског особља код оних породиља које су већ прошле овај пут у овом породилишту. Ако жена има здравствених проблема, још је вредније побринути се за добру клинику и лекара који ће помоћи вашој беби да се роди. Тако ће се значајно смањити ризик од дијагнозе атоније материце. Чак и ако дође до крварења, искусан тим лекара ће учинити све да што брже реши овај проблем, уз очување здравља бебе и његове мајке!